Quais os indícios de que é necessário utilizar um antibiótico?

Sendo claro que a presença de febre não é uma condição suficiente para estabelecer a necessidade de utilização de um antibiótico, não é tão clara a definição do limite a partir do qual, perante uma suspeita de doença infecciosa, se aceita o benefício da antibioterapia.
A prescrição “preventiva” pelo facto de o doente estar hospitalizado, apenas porque tem febre, ou o prolongamento da antibioterapia no doente cirúrgico para além do prazo recomendado para a profilaxia da infecção na ferida operatória, são práticas que devem ser activamente combatidas.
É evidente que a necessidade de estabelecer um diagnóstico, com base em elementos clínicos e laboratoriais consistentes, é uma condição prévia essencial para a decisão. Nestas condições, note-se, não é estritamente necessário o isolamento de um agente para indicar a necessidade de antibiótico. De facto, o início, tão precoce quanto possível, de antibioterapia empírica é incontestável em situações de sépsis, de meningite aguda bacteriana (MAB), de pneumonia (quando fortemente suspeita através da clínica e da existência de um quadro de resposta inflamatória sistémica e/ou devidamente comprovado através de radiografia) ou de infecção urinária complicada (pielonefrite). A antibioterapia deve ser, também, iniciada quando os elementos clínicos laboratoriais e epidemiológicos tornem provável o diagnóstico de infecção sistémica para as quais o benefício da antibioterapia está claramente estabelecido (brucelose, leptospirose, tuberculose (TB), febre entérica, febre Q, febre escaro-nodular, sífilis, por exemplo) e em infecções localizadas nas quais a presença de inflamação significativa e/ou pus favoreçam a existência de um foco infeccioso que não pode ser totalmente debelado por cirurgia. A antibioterapia empírica pode estar, também, indicada no doente internado, mesmo que por um motivo não associado a infecção, que tenha sido submetido a colocação de cateteres ou a manobras cirúrgicas e que, mesmo sem sintomatologia orientadora de órgão, desenvolva febre associada a um quadro de resposta inflamatória sistémica, indiciando infecção nosocomial.
De lembrar que, em qualquer destas situações, o início da antibioterapia deve ser invariavelmente precedido da colheita de produtos biológicos que permitam a identificação do agente infeccioso e a avaliação da sua susceptibilidade aos antibióticos, a fim de que o tratamento inicial possa ser optimizado de acordo com estas informações. As infecções sem agente isolado são, muitas vezes, motivadas pelo início precipitado da antibioterapia, não permitindo a sua posterior modificação com base em elementos laboratoriais, desejável para assegurar o sucesso do tratamento.
Por outro lado, o resultado de um exame cultural positivo não tem de conduzir forçosamente ao início de antibioterapia. São exemplo as úlceras do pé diabético, necessariamente contaminadas, quando não haja sinais de infecção local ou sistémica e sem risco de compromisso funcional a curto prazo; os resultados incongruentes de três hemoculturas seriadas, quando apenas uma é positiva para uma bactéria potencialmente contaminante como os estafilococos coagulase-negativos; os isolamentos de Acinetobacter na urina, nas secreções respiratórias ou em feridas de doentes que não evidenciem sinais de resposta sistémica, e a candidúria assintomática sem evidência de candidemia.
O problema pode ser mais difícil de resolver em medicina ambulatória, perante a maior dificuldade em obter um diagnóstico microbiológico e em reavaliar clinicamente o doente em tempo útil. Nas infecções respiratórias agudas do tracto respiratório superior, a presença de febre ou de secreções esverdeadas não é um indicativo seguro de infecção bacteriana.
A bronquite aguda é uma patologia quase invariavelmente de etiologia virai e a sinusite aguda não complicada pode não beneficiar de terapêutica antibiótica imediata, sendo prudente iniciar uma terapêutica sintomática e dirigida à redução da inflamação, mantendo o doente sob vigilância, mesmo que por telefone, durante os primeiros 5-7 dias.

Utilização Criteriosa dos Antibióticos

A primeira questão a colocar ao abordar um doente com sinais de infecção deve ser invariavelmente, a da necessidade de utilização de antibiótico para o seu tratamento.
Há dados que indicam que a maioria dos antibióticos utilizados no ambulatório são prescritos para patologias que não necessitariam, na quase totalidade dos doentes, de antibioterapia. São exemplos a bronquite aguda, muitas vezes mal diagnosticada como “pneumonia adquirida na comunidade” (PAC) por insuficiência ou má utilização dos meios de diagnóstico, a sinusite e a rinosinusite agudas, a otite média, a amigdalite aguda (viral em 85% dos casos), a agudização da bronquite crónica e a síndrome uretral, entre outras.
As elevadas e crescentes taxas de resistência de S. pyogenes (25%) e Streptococcus pneumoniae (20%) aos macrólidos parecem correlacionar-se com a crescente utilização deste fármacos, particularmente da azitromicina , para o que poderá contribuir a selecção de microrganismos resistentes ao nível do lume intestinal dos doentes expostos, facilitada pela longa semivida terminal de eliminação deste fármaco. Os elevados níveis de resistência de E. coli a quinolonas em Portugal (30%) e Itália (33%) ocorrem nos dois países da UE com maior exposição comunitária a estes antibióticos. A pressão selectiva induzida por esta elevada exposição da comunidade aos antibióticos reflecte-se na perda de eficácia destes fármacos quando necessários ao tratamento de situações graves e com risco de vida para as quais estão, realmente, indicados. O facto de, em Portugal, o volume de prescrição de antibióticos no ambulatório ser cerca de três vezes superior ao da Holanda, sem que se esperem diferenças significativas na incidência das patologias que mais frequentemente motivam esta prescrição, não pode deixar de ser um indicador de utilização abusiva destes fármacos. Para além disso, as marcadas variações sazonais no volume de prescrição de antibióticos registadas em Portugal são um forte indício de que estes fármacos se destinam ao tratamento de patologia aguda do tracto respiratório superior, havendo dados que confirmam uma elevada prescrição para situações de bronquite aguda e uma prescrição predominante na população pediátrica. Neste contexto, a questão da necessidade da utilização do antibiótico parece particularmente actual, devendo ser colocada antes de qualquer decisão terapêutica.

Resistência Bacteriana

O reconhecimento da utilidade dos mecanismos adaptativos de sobrevivência dos microrganismos como arma no combate às infecções, que está na base do desenvolvimento dos antibióticos, implica a aceitação de que estes mecanismos são um fenómeno dinâmico, cuja evolução permanente é motivada pela estratégia de sobrevivência inerente a todos os seres vivos, a qual é capaz de comprometer, em última análise, a eficácia dos próprios antibióticos. Ao combater os microrganismos com armas que lhes são familiares, a luta contra a infecção acaba por se situar em terreno que lhes é propício, estimulando ou condicionando a evolução natural e criando uma pressão que selecciona as bactérias mais bem equipadas para a sobrevivência. Assim, não é de estranhar que a emergência de estirpes microbianas resistentes, associadas à falência da medicação, se tenha sucedido, a breve trecho, ao advento dos primeiros antibióticos (penicilina, sulfonamidas, etambutol), e estabelecido, desde então, um limite cada vez mais claro para utilidade deste grupo de fármacos. De facto, aceita-se hoje que a resistência é uma consequência inevitável da exposição dos microrganismos do meio ambiente aos antibióticos, indissociável da sua estratégia evolutiva. A utilização de antibióticos induz assim, naturalmente, a resistência, e numerosos estudos confirmam que a intensidade dessa exposição se correlaciona com o grau de resistência resultante.
Não obstante, o balanço dos benefícios e riscos da introdução dos antibióticos em terapêutica médica parece ter sido favorável para a saúde humana, atendendo à redução significativa da mortalidade e morbilidade associadas às doenças infecciosas observadas antes e após a era da antibioterapia farmacológica, iniciada na década de 40 do século passado. No entanto, a tentativa de preservação destes benefícios tem passado, sobretudo, pelo desenvolvimento e introdução no mercado de novos antibióticos, informada pelo progresso no conhecimento dos mecanismos de doença e de acção dos fármacos e alimentada pelo lucro associado à perspectiva destes fármacos como produtos de consumo bem sucedidos. Esta proliferação tem conduzido à emergência de novos mecanismos adaptativos por parte das bactérias e resultado, naturalmente, num aumento das resistências.
As “superbactérias” que surgiram no final do século (enterobacteriáceas produtoras de lactamases de espectro alargado, enterococos resistentes à vancomicina, Acinetobacter multirresistentes) são um reflexo do uso e abuso de antibióticos cada vez mais sofisticados e contribuíram para que o combate à resistência microbiana seja, actualmente, uma prioridade em saúde pública.
Neste panorama, fica claro que, na impossibilidade de vencer esta “guerra às bactérias” por meio da “corrida ao armamento”, se deve procurar estabelecer um entendimento que permita preservar e, eventualmente, ampliar os benefícios obtidos, e que passa pelo que tem vindo a ser designado por utilização “racional”, “criteriosa” ou “judiciosa” dos antibióticos. É neste contexto que devemos situar os princípios de utilização dos antimicrobianos. Trata-se, enfim, de conseguir utilizar o antibiótico adequado, apenas nas situações em que esteja justificado e com o esquema posológico correcto.

Tratamento (Linfogranuloma Venéreo)

– Doxiciclina – 100 mg, oral, 2xdia, durante 21 dias.
– Ou eritromicina – 500 mg, oral, 4xdia, durante 21 dias.
Caso seja necessária drenagem da adenopatia, esta deverá ser feita através de pele sã, para evitar o aparecimento de ulceração subsequente no local da drenagem.

Linfogranuloma Venéreo

É a infecção provocada pelos serotipos L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis. Tem um Período de incubação mais prolongado que a afecção anterior e caracteriza-se, fundamentalmente, por adenopatia inguinal dolorosa (bubão), estando a pele que a cobre eritemato-violácea e com sulcos característicos, paralelos à prega inguinal (sinal da roldana).
Pode surgir flutuação e supuração. A lesão inicial (pápula ou ulceração), no local da inoculação (sulco balano-prepucial), é geralmente fugaz e assintomática.

Tratamento (Úlcera Mole Venérea)

– Azitromicina – 1 g, oral, numa única toma.
– Ou ceftriaxona – 250 mg, i.m., numa única injecção.

Úlcera Mole Venérea

A úlcera mole (ou cancro mole) é provocada por bacilo Gram-negativo – Haemophilus ducreyi. É uma doença localizada, de exclusiva transmissão sexual. Em face das dificuldades laboratoriais existentes, o diagnóstico é essencialmente clínico. A ulceração, única ou múltipla, surge após período curto (2-3 dias) de incubação, é dolorosa e acompanha-se de adenopatia inguinal dolorosa. Por vezes, a infecção é mista (associa-se à sífilis), pelo que é necessário o despiste desta, bem como de infecção VIH.

Sífilis Congénita

Todos os filhos de mãe com sífilis (tratada ou não) deverão ser avaliados clínica e serologicamente (com frequência mensal) nos primeiros 3 a 4 meses de vida.

Sífilis e VIH

Todos os doentes com sífilis diagnosticada deverão ser encorajados para fazer o despiste de infecção VIH, uma vez que o acidente primário é uma excelente porta de entrada.

Sífilis Durante a Gravidez

Estes esquemas são aplicáveis do mesmo modo às grávidas, à excepção dos esquemas alternativos, pelo que nas doentes alérgicas à penicilina dever-se-á tentar fazer a dessensibilização.