Prolactinoma 180x180 - Tratamento dos Adenomas da Hipófise

Tratamento dos Adenomas da Hipófise

— Médico:
• Bromocriptina (agonista dopaminérgico) – eficaz nos prolactinomas e em alguns casos de adenomas produtores de GH e ACTH.
• Acetato de octeotrídeo (análogo da somatostatina) – eficaz no tratamento da acromegalia e de alguns tumores produtores de TSH.
— Cirúrgico:
A cirurgia tem como abjectivo:
• Aliviar o efeito de massa: cefaleias, distúrbios visuais, hiperprolactinemia 2.ª ou hipopituitarismo.
• Corrigir hiperfunção com restauração do eixo hipotálamo/hipófise completamente ao normal.
• Diagnóstico histológico, imunocitoquímico e de microscopia electrónica.
• Evitar recidiva.
• Evitar hipopituitarismo ou diabetes insípida.
De forma geral, utilizam-se dois métodos:
• Microcirurgia transesfenoidal.
• Craniotomia transfrontal normalmente utilizada em doentes com invasão supra-selar.
As principais indicações cirúrgicas são:
• Hemorragia aguda com défice oftalmológico.
• Efeito de massa ou hipersecreção de hormona (excepto prolactinomas).
• Falha do tratamento médico ou radioterapia.
A cirurgia apresenta taxas de sucesso de 90% nos microadenomas com melhoria da acuidade visual em 80% dos doentes com extensão supra-selar.
A taxa de complicações é menor que 5%, sendo mais frequente em doentes com macroadenomas. Algumas das complicações são:
• Hemorragias.
• Fístulas com saída de LCR.
• Meningite.
• Alterações visuais.
• Diabetes insípida em 15% dos casos, normalmente transitória.
• SIADH em 10% dos casos, igualmente transitória.
• Hipopituitarismo em 5-10% dos casos.
– Radioterapia (RT).
Indicada para os doentes que não podem ser operados ou nos casos de doença residual após a cirurgia.
Pode-se utilizar a RT convencional (40-50 Gy), que apresenta um efeito a longo prazo (cerca de 5 a 10 anos) e uma taxa de sucesso considerável nos prolactinomas (normalmente eficaz no controlo do crescimento do tumor) de cerca de 80% na acromegalia e de 50-65% na doença de Cushing.
Os efeitos secundários também são comuns com hipopituitarismo em 50-60% dos casos em 5 a 10 anos, lesão do SNC, quiasma e nervo óptico.
– Irradiação com partículas pesadas.
As partículas são menores, o que permite a utilização de doses maiores, 80-120 Gy, numa área mais restrita.
Possui um efeito mais rápido (2 anos), sendo eficaz na maioria dos doentes com doença de Cushing e acromegalia, mas com a desvantagem de ter pouco sucesso em tumores maiores que 1,5 cm e com extensão extra-selar.
— Prolactinomas.
Patologia endócrina mais frequente do hipotálamo/hipófise, sendo que os prolactinomas podem variar desde microadenomas a grandes macroadenomas com invasão extra-selar. Tipicamente o crescimento dos prolactinomas é lento, pode haver necrose parcial espontânea, e consequentemente o adenoma aparece nas imagens como uma sela parcialmente vazia.


Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 14 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
isquemia1 1 180x180 - Doente com Desconforto Torácico Recorrente

Doente com Desconforto Torácico Recorrente

Causas mais comuns: pericardite e isquemia.
Nas primeiras 24 horas a pericardite, regra geral, não justifica desconforto torácico significativo.
Causas menos comuns: rutura cardíaca em parede livre e pseudoaneurisma (neste a correção cirúrgica está sempre indicada).
Pericardite:
—> AAS:
• 160-325 mg/dia até 650 mg cada 4 horas, dependendo da dor.
-> Se a pericardite for refratária ao AAS, introduzir colchicina 0,6 mg 12/12 horas.
-» Suspender terapêutica anticoagulante (por exemplo, HNF) em curso, excetuando em casos de absoluta necessidade, o que requererá uma vigilância adicional para deteção de um derrame pericárdico crescente ou sinais de instabilidade hemodinâmica.
Desconforto torácico de tipo isquémico, isquemia recorrente/enfarte:
—>Bloqueantes.
— Nitroglicerina e.v. durante 24 horas e depois por via oral ou transdérmica.
—> Anticoagulação e.v. se ainda não iniciada.
—> Ponderar a implantação de balão intra-aórtico.
(Re)administração de terapêutica trombolítica (com exceção da estreptoquinase) em doentes com ÍST recorrente que não são candidatos a revascularização ou na impossibilidade de acederem a angiografia coronária e ICP num lapso de tempo razoável (<90 minutos do reinício dos sintomas). - Arteriografia coronária em pacientes com desconforto torácico do tipo isquémico que recorre horas ou dias depois da terapêutica inicial e associada a evidência objetiva de isquemia em doentes que são candidatos a revascularização. • ICP se indicada. • Retrombólise (sobretudo se associada a trombo). • Cirurgia de revascularização.

Bypass 31 180x180 - Tratamento (Síndrome da Veia Cava Superior)

Tratamento (Síndrome da Veia Cava Superior)

– Medidas gerais – o tratamento sintomático consiste em repouso, elevação da cabeceira, oxigenoterapia e furosemido (para reduzir o edema, em doses moderadas de forma a não provocar desidratação e hemoconcentração); pode-se também iniciar corticóide (dexametasona 10 a 15 mg/dia, fraccionado), ainda que seja discutível a sua eficácia – benefício mais notório em linfoma; uma vez iniciado o corticóide, este deve ser mantido enquanto estiver a fazer RT.
– RT – se a obstrução é significativa e de instalação rápida, a terapêutica a instituir é a RT (dose, campo e fraccionamento a depender da neoplasia e extensão).
– Quimioterapia – em alguns tumores, especialmente quimiossensíveis, como são os linfomas, tumores de células germinais ou pequenas células do pulmão, pode ser mais adequado iniciar terapêutica com quimioterapia ajustada ao tipo de neoplasia (seguido ou não de RT).
– A colocação de prótese endovascular é ainda uma possibilidade, especialmente nas situações em que o doente já fez outras terapêuticas para esta complicação.
– Anticoagulação/trombólise – nos casos em que a obstrução resulta de trombo na cava em relação com a presença de cateter, pode-se tentar manter este colocado e tentar terapêutica com trombolítico; posteriormente manter anticoagulação (como para flebotrombose).

acido urico 02 180x180 - Profilaxia das Crises Agudas de Gota - II

Profilaxia das Crises Agudas de Gota – II

O doente deve ser informado que durante os primeiros meses de tratamento pode haver maior frequência das crises. Pensa-se que isto resulte do aumento da mobilização dos cristais de MUS a partir dos tofos e deposição dos mesmos no espaço articular. A colchicina e/ou os AINEs, em doses baixas, devem, pois, ser utilizados, por reduzirem a frequência e a gravidade dessas crises. Um bom controlo da hiperuricemia deve conduzir à dissolução dos tofos, ao controlo da artrite e à preservação das funções articular e renal.
Em geral, a incidência dos efeitos secundários com alopurinol é baixa. São conhecidas as reações de hipersensibilidade cutânea obrigando, por vezes, a programas de dessensibilização, tendo os doentes com insuficiência renal um risco acrescido. Estão descritas, no entanto, algumas reações fatais, como hepatite fulminante, nefrite intersticial e epidermólise tóxica.
Interações medicamentosas importantes que todos devem conhecer:
-Rash cutâneo, associado à ampicilina.
-Supressão medular, associado a ciclofosfamida.
-Em doentes medicados com azatioprina ou mercaptopurina, deve reduzir-se a dose a 1/3 da habitual, uma vez que são fármacos inativados pela xantina
– O alopurinol prolonga a semivida da varfanna e teofilina.

—> Colchicina e AINEs – em doses baixas, são também utilizados profilacticamente, pois podem reduzir a frequência e a gravidade das crises. Recomenda-se a colchicina 0,5 -1 mg/dia durante 1-2 meses após a crise aguda ou durante vários meses em doentes com crises recorrentes ou que iniciam agentes hipouricemiantes. Deve ser utilizada de forma limitada ou em doses baixas nos doentes com alterações da função renal.
As recomendações para a abordagem terapêutica da gota, de acordo com o EULAR, definidas em 2006, são as seguintes:
• O tratamento optimizado da gota engloba as modalidades não farmacológicas e farmacológicas e deverão ser ajustadas de acordo com:
– Fatores de risco específicos (níveis de ácido úrico, crises prévias, sinais radiológicos).
– Estádio clínico (gota aguda/recidivante, gota intercrítica e gota tofácea crónica).
– Fatores de risco gerais (idade, sexo, obesidade, consumo etanólico, medicamentos que aumentam níveis de ácido úrico sérico, interações medicamentosas e co-morbilidades).
A educação do doente e a modificação de estilos de vida apropriada, tal como a perda de peso se obeso, dieta e redução de consumo de etanol (sobretudo cerveja) são aspetos fundamentais da terapêutica.

sonda nasogastrica1 180x180 - Indicações para alimentação entérica por sonda

Indicações para alimentação entérica por sonda

– Anorexia.
– Doenças neurológicas que não permitem alimentação oral.
– Doentes sob ventilação mecânica.
– Doentes médicos ou cirúrgicos graves com necessidades metabólicas elevadas
– Má-nutrição proteica ou calórico-proteica.
– Certas situações:
• Fístulas enterocutâneas – há relatos do maior benefício através de sonda colocada distalmente à fístula.
• Resseção intestinal extensa – o fornecimento de nutrientes por via intestinal favorece a adaptação intestinal.
• Doença de Crohn do intestino delgado.
Pancreatite aguda grave – considerada durante muito tempo indicação para NP, foi demonstrado que a dieta entérica, sobretudo por sonda jejunal, é bem tolerada, embora não esteja demonstrado o seu benefício relativamente à tradicional alimentação nasogástrica.

maxresdefault 13 180x180 - Entubação Orotraqueal

Entubação Orotraqueal

É a via de entubação traqueal preferencial em qualquer doente. É tecnicamente mais fácil permitindo a colocação de um tubo de maior calibre do que na entubação nasotraqueal. Deve haver algum cuidado na entubação de casos de epiglotite, instabilidade atlantoaxial, traumatismo maxilofacial severo e lesão da coluna cervical.

AVC E RELÓGIO 180x180 - Identificação e prevenção de complicações

Identificação e prevenção de complicações

– Identificação e prevenção de complicações – avaliação na urgência deve detetar as complicações existentes e devem ser tomadas medidas para prevenir as mais frequentes: 1) proteger as vias aéreas superiores (se necessário com entubação endotraqueal) nos doentes inconscientes ou com secreções abundantes e hipoxemia), e fornecer oxigénio por máscara nos doentes com hipoxemia; 2) prevenir a aspiração com entubação nasogástrica nos doentes inconscientes, com disfagia ou com vómitos; 3) testar sistematicamente a deglutição antes de iniciar a alimentação p.o.; 4) tratar agressivamente com antipiréticos e arrefecimento qualquer hipertermia; 5) tratar a hipo e a hiperglicemia; 6) monitorizar e tratar arritmias cardíacas; 7) o manejo da pressão arterial na fase aguda é controverso. A hipotensão é um sinal de mau prognóstico e deve-se a hipovolemia por desidratação ou falência cardíaca. Quanto à hipertensão, só se devem tratar valores superiores a 220-120 mmHg, no caso de AVC isquémico ou a 180-110 mHg nos AVC hemorrágicos, de preferência com inibidores do enzima de conversão da angiotensina ou labetalol; 8) Evitar a algaliação vesical, para prevenir infecções urinárias; 9) nos doentes com plegia de um membro inferior ou outros fatores de risco para flebotrombose, deve usar-se heparina de baixo peso molecular em dose profiláctica; 10) as convulsões repetidas devem ser paradas rapidamente com midazolam ou diazepam e as subsequentes prevenidas com fenitoína (evitar nos doentes com patologia cardíaca ou que vão ser anticoagulados) ou valproato de sódio; 11) posicionamento correto e com mudanças frequentes para evitar escaras, contracturas e subluxação do ombro; 12) não colocar soros ou linhas e.v. nos membros paréticos (a dor e inflamação desencadeiam espasticidade); 13) fisioterapia precoce.

dsc02619 1 180x180 - Abcesso Pulmonar/Pneumonia Necrotizante - II

Abcesso Pulmonar/Pneumonia Necrotizante – II

O diagnóstico diferencial é realizado com situações passíveis de cavitação como neoplasia primária ou secundária do pulmão, vasculites pulmonares (por exemplo, granulomatose de Wegener), sequestração pulmonar, enfarte pulmonar, quisto hidático, sarcoidose, bolha ou quisto pulmonar infetado, bronquiectasias infetadas, piopneumotórax e tuberculose.
Os exames complementares compreendem:
— Avaliação analítica geral englobando hemograma, PCR, função renal e hepática.
— Radiografia de tórax documenta habitualmente imagem hipotransparente de limites mal definidos com hipertransparência central e nível hidroaéreo abrangendo segmentos pulmonares preferenciais (ver “Pneumonia de Aspiração”).
— TC de tórax permite quantificar e caracterizar melhor as lesões, excluir patologia pulmonar associada e distinguir lesão pulmonar de pleural.
— A broncofibroscopia desempenha um papel primordial no despiste de patologia endobrônquica, estando particularmente indicada quando os abcessos não se localizam nos segmentos dependentes do pulmão e na ausência de fatores predisponentes.
— Colheita de expetoração (coloração Gram, pesquisa de BAAR, cultura e teste de sensibilidade antibiótica) e hemoculturas. Se houver derrame pleural, efetuar toracentese diagnostica.
O tratamento engloba uma abordagem em várias vertentes:
— Antibioterapia empírica com especial vantagem para fármacos com espectro de ação alargado que combinam um P-lactâmico com inibidor das P-lactamases (por exemplo, piperacilina + tazobactam 4,5 g e.v. 8/8 horas, amoxicilina + ácido clavulânico 2,2 g e.v. 8/8 horas) [4J. No tratamento da infecção pulmonar anaeróbia, a clindamicina 600 mg e.v. 8/8 horas pode ser a opção embora não seja consensual a sua utilização como 1ª linha na terapêutica empírica do abcesso pulmonar (normalmente polimicrobiano) dada a ausência de atividade contra os bacilos Gram-negativo e aparecimento de elevado número de resistências. Apesar do metronidazol ser um dos fármacos mais ativos contra as bactérias anaeróbias, não cobre os Streptococcus microaerofílicos e a experiência clínica não lhe é favorável com 50% de taxa de insucesso no tratamento do abcesso pulmonar. Face ao risco elevado de recorrência, o regime antibiótico deve ser administrado por via oral logo que possível com uma duração média total de 3-6 semanas, mantendo-se até resolução da imagem radiológica ou redução para lesão residual estável.
— Cinesiterapia respiratória promovendo a drenagem e prevenindo sequelas.
– A intervenção cirúrgica é raramente necessária, limitando-se aos casos de má resposta à terapêutica médica, hemorragia grave ou suspeita de patologia neoplásica.
– Dreno torácico no caso de empiema ou piopneumotórax. Não existe indicação formal para drenagem broncoscópica. Em doentes selecionados pode ser necessário efetuar a drenagem percutânea dos abcessos pulmonares.
Em geral o prognóstico é favorável, podendo persistir sequelas pulmonares com cavidade residual, bronquiectasias ou fibrose pulmonar localizada.

Medico1 180x180 - Recomendações Práticas II

Recomendações Práticas II

Dar tempo para a família amadurecer as suas decisões. Se necessário, utilizar facilitadores como assistentes sociais, psicólogos, ou capelões.
— Evitar falta de elasticidade e atitudes de confronto em relação às hesitações ou decisões da família e colegas, o consenso é indispensável e a nossa opinião não é necessariamente mais equilibrada do que a dos outros intervenientes. Raramente esta é baseada apenas em factos científicos ou em experiência clínica, envolve todo o nosso sistema de valores e como tal é só mais uma opinião.
— Responder com empatia aos sentimentos de desgosto, hostilidade e culpa da família.
— Nunca utilizar informação incorrecta ou tendenciosa para obter um consenso, nem ser cínico ou desonesto na acção terapêutica, como em reanimações de fachada em doentes que deveriam ter prescrições explícitas de não ressuscitação.
— O interesse do doente deve sobrepor-se sempre a qualquer juízo de custo/utilidade e deve ser defendido na base da igualdade de acesso a recursos que forem julgados úteis para a sua situação clínica, sem segregação baseada na idade, estilo de vida prévio ou capacidade intelectual.
— Não iniciar um tratamento tem o mesmo significado ético e moral do que iniciá-lo e depois interrompê-lo se não tiver sucesso. Acatar este princípio constitui uma solução de compromisso a favor da vida e pró-tratamento, que assim será testado em vez de a priori recusado. Devemos, pois, utilizar “provas terapêuticas”, mas ser bem explícitos com colegas e família por quanto tempo e que objectivos pretendemos atingir.
— Após decidir pela suspensão terapêutica, ser particularmente rigoroso na qualidade da terapêutica paliativa e de conforto, disponibilizando sempre internamento se o doente ou família assim o desejarem.
— A prescrição de não ressuscitação cardiorrespiratória, vulgo DNR, tipifica um caso particular de não início de uma terapêutica considerada fútil para um determinado doente.
— Documentar cuidadosamente no processo todos os passos e razões do processo decisório.
— Procurar na comissão de ética da instituição não as soluções para o caso concreto, mas a existência de doutrina e registos de precedentes que nos orientem nesse caso, que é, como todo o acto médico, da nossa exclusiva responsabilidade.
— Quer a doutrina da igreja católica, quer o código deontológico da Ordem dos Médicos sancionam os fundamentos e os procedimentos descritos, já a lei portuguesa autoriza o não início de terapêutica considerada inútil, mas não reconhece legitimidade à suspensão de terapêutica de suporte de vida, que possa acelerar o óbito do doente. Não existe, no entanto, um único caso de litígio judicial contra um médico que tenha prescrito a suspensão de terapêutica de suporte, actuando de boa fé, em defesa do interesse e conforto do seu doente, obtendo os consensos recomendados e documentando com rigor todo o processo decisório.

Últimos Avances em Medicina

Recomendações Práticas

Não dispondo de normas ou recomendações práticas nacionais que nos orientem na decisão de suspender ou não iniciar a terapêutica de suporte de vida, deixamos algumas reflexões e sugestões de actuação que reflectem a experiência pessoal:
— Em todos os casos complexos de decisão bioética, ter a noção de que não se pretende um debate filosófico exaustivo de todas as vertentes do problema e suas implicações, mas sim a sua resolução prática e atempada. E recomendável utilizar uma mesma matriz de análise a percorrer em todos os casos, que inclui: caracterização clínica do caso, prognóstico provável; preferências do doente, se conhecidas de forma escrita ou verbal; qualidade de vida previsível; aspectos conjunturais como económicos, religiosos, ou familiares.
— Um tratamento é considerado fútil quando não irá contribuir para atingir os nossos objectivos fisiológicos, clínicos ou paliativos e, como tal, em nada beneficiará o doente.
Todo e qualquer tipo de tratamento deve ser avaliado em função da sua utilidade ou futilidade, isto é, a suspensão de ventilação mecânica ou de diálise têm a mesma importância e impacto do que um soro e.v. ou alimentação por sonda nasogástrica: se são úteis para tratar ou aliviar o sofrimento, devem ser continuados; quando não é previsível que cumpram qualquer destes objectivos, devem ser interrompidos.
— Tentar formular o prognóstico provável do doente e a influência dessa terapêutica neste prognóstico. A decisão nunca deve ser baseada exclusivamente na nossa previsão prognóstica, mesmo quando quantificada em scores de gravidade tão usados nas UCI, pois são perigosamente falíveis em decisões prospectivas sobre doentes individuais.
— Qualificar a qualidade de vida previsível do doente após uma alta eventual e o que esse doente pensaria desse tipo de existência. Não esquecer que a valoração da qualidade de vida é extremamente variável entre indivíduos e no mesmo indivíduo em diferentes contextos e idades. Presumir tão pouco quanto possível.
— Discutir amplamente a decisão da suspensão terapêutica e nunca avançar sem consenso entre todos os membros da equipa que trata o doente e a família ou outros representantes deste. Facilita este processo que toda a informação seja fornecida sempre por um mesmo médico, bom comunicador, consistente nas suas opiniões e com boa relação com a família. Nos impasses desta “negociação”, resolver sempre a favor da vida, isto é, pela continuação do tratamento.
– Nas conversas com a família, não enfatizar a probabilidade exacta de sobrevivência, que prevemos com dificuldade, mas sim a probabilidade de recuperação para uma existência consciente, integrada e com um mínimo de significado social e familiar.