Equipe-Cirurgia-Geral

Cirurgia na Insuficiência Renal

A doença renal crónica é um factor de risco importante no peri-operatório para complicações cardiovasculares e para lesão renal aguda.
No doente com doença renal crónica que não faz diálise, é particularmente importante a manutenção da volemia e da pressão arterial, prevenindo a redução da perfusão renal, evitando os nefrotóxicos, principalmente, neste contexto, os anti-inflamatórios e os aminoglicósidos. A prevenção de acidose e hipercaliemia não é em geral problemática.
No doente em terapêutica dialítica, deve ser feita uma gestão muito cerimoniosa do volume a administrar, que deverá ser apenas o indispensável para assegurar a estabilidade hemodinâmica, deve ser poupado o membro do acesso vascular, impedindo punções, garrotagem e posicionamento incorrecto, deve ser planeado em conjunto com o nefrologista a data da primeira diálise pós-operatória, a anticoagulação nesse tratamento e a gestão de volume infundido.
Em todos os doentes insuficientes renais, prestar particular atenção ao controlo da coagulação, usando se necessário 10U de crioprecipitado e.v. em 30 minutos, e/ou desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/kg e.v. ou sublingual nos casos de maior risco hemorrágico.

Hepatite atinge 6 em cada 10 pacientes com problemas no fígado 180x180 - Cirurgia na Doença Hepática

Cirurgia na Doença Hepática

A presença de doença hepática prévia é um factor de risco peri-operatório, a redução da perfusão hepática durante a anestesia pode provocar descompensação aguda, sendo o risco composto pela utilização de fármacos potencialmente hepatotóxicos. O risco deve ser estratificado apenas em doentes que sabemos terem doença hepática, o risco acompanha a classe do score Child-Pugh.
Obter no pré-operatório destes doentes as proteínas totais, tempo de protrombina e plaquetas, bilirrubina, ALT/AST, ionograma e função renal.
Se possível adiar, a cirurgia na insuficiência hepática aguda e hepatite tóxica ou infecciosa aguda.
Se houver tempo, corrigir:
– Coagulação, nomeadamente um tempo de protrombina alterado com vitamina K, plasma fresco, ou em situações excepcionais com factor Vila.
– Alterações grosseiras da volemia, optimizando assim a função renal.
– Na e K e alcalose mista, frequentemente presentes.
– Ascite sob tensão.
– Encefalopatia hepática, exercendo algum controlo sobre fármacos sedativos e narcóticos.

2013 08 05 3700 copia 180x180 - Exames Pré-Operatórios

Exames Pré-Operatórios

—> ECG – deve ser efectuado em doentes com queixas do foro cardiológico ou com cardiopatia conhecida, ou por rotina acima dos 40 anos no homem e 50 anos na mulher.
—> Ecocardiograma – deve ser efectuado em doentes em quem a auscultação cardíaca detectou sopros orgânicos ou para avaliar a função ventricular esquerda.
—> Testes de esforço – podemos usar, conforme a experiência e a disponibilidade local, o ecocardiograma de sobrecarga ou um teste de perfusão com tálio e prova de esforço farmacológica.
—> Cateterismo cardíaco ou angio-TC coronária – devem ser efectuados nas suas indicações específicas, que são muito pouco frequentes neste contexto, já que as indicações para revascularização pré-operatória são muito escassas.

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Norma de Actuação (Avaliação Pré-Operatória)

— Uma cirurgia emergente é para ser efectuada no imediato, os factores de risco enunciados devem ser manejados durante o acto e no pós-operatório.
— A presença de qualquer um dos factores de risco major pré-cirurgia electiva deve motivar o adiamento indispensável ao controlo dessa situação.
— Em presença de dois dos factores de risco intermédios, para uma cirurgia electiva considerada de risco elevado, deve, se possível, executar-se um “teste de esforço”.

medicina 2013 08 06 155546 180x180 - Risco Cirúrgico (Avaliação Pré-Operatória)

Risco Cirúrgico (Avaliação Pré-Operatória)

Definimos como cirurgia de risco elevado:
—> Cirurgia arterial major.
—> Cirurgia prolongada.
—> Cirurgia de emergência.
Cirurgia de risco intermédio:
—> Cirurgia torácica ou abdominal.
—> Endarterectomia da carótida.
—> Cirurgia ortopédica.
—> Cirurgia de cabeça e pescoço.

diabetes hipertensao 180x180 - Hipertensão (Avaliação Pré-Operatória)

Hipertensão (Avaliação Pré-Operatória)

—> Nunca interromper bloqueantes ou clonidina;
—> A suspensão de IECA ou antagonistas do receptor da angiotensina no dia da cirurgia pode reduzir as flutuações de pressão arterial no peri-operatório.
—> Hipertensão no pós-operatório pode dever-se a dor, hipoxia, agitação/delírio, bexiga não drenada.
—> O tratamento de hipertensão, enquanto não existe via digestiva, pode ser feito provocando balanço hídrico negativo, com terapêutica sublingual, captopril 6/6 horas de preferência, em alternativa nifedipina, ou com o labetalol e.v., 12,5 a 25 mg de 6/6 horas, monitorizando a tensão arterial e a frequência de pulso.

Medicina paga 1362384770 82 180x180 - Factores e Agentes de Decisão

Factores e Agentes de Decisão

No nosso entender, quando estão em causa decisões tão delicadas como o não iniciar ou suspender terapêuticas de suporte de vida, o princípio da autonomia deve ser respeitado. Este permite ao doente, adequadamente informado, escolher ou recusar as opções terapêuticas que lhe são propostas, sem poder, no entanto, exigir tratamentos julgados inapropriados pelo seu médico. O princípio da autonomia é em geral aceite por todas as tendências modernas de bioética, bem como pelas diversas profissões religiosas, pelo que, no doente consciente, a decisão de suspensão da terapêutica não é, em geral, controversa e depende essencialmente da sua vontade depois de bem informado.
Infelizmente, quando sentimos necessidade de envolver o doente no processo decisório, só muito raramente ele conserva capacidade para exercer o seu direito de autonomia, ou porque o seu estado neuropsiquiátrico não lhe permite, ou porque existem outras barreiras como a sedação, ou a ventilação mecânica, que o impossibilitam de ter uma percepção correcta da realidade, avaliá-la, ou comunicar a sua opinião.
Nestas circunstâncias, recorremos habitualmente aos seus familiares mais chegados, ainda que esteja sobejamente demonstrado que a família e o médico assistente são em geral maus representantes da vontade do doente. O recurso aos tribunais, em representação dos interesses e do sentir da sociedade, para arbitrar disputas de opinião, salda-se sempre por um fracasso e um mau serviço prestado ao doente.
Continua por demonstrar que a implementação do chamado testamento vital, em que o doente é incentivado, enquanto capaz de expressar a sua vontade, a fazer um documento em que detalha circunstâncias concretas, tipo de cuidados a que deseja ser submetido e nomeia um familiar ou amigo como interprete da sua vontade quando incapacitado, tenha contribuído para estender o exercício do direito de autonomia aos doentes quando incapazes de participar no processo decisório.

reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Corticóides no Pós-Operatório

Corticóides no Pós-Operatório

Os doentes a fazerem corticoterapia por mais de 3 semanas em doses superiores a 5 mg/dia, ou com hábito cushingóide, devem receber 100 mg de hidrocortisona e.v. (ou 20 mg de metilprednisolona) na indução anestésica, que pode ser repetida 6 a 8 horas depois, com desmame rápido para a dose diária basal do doente em 1 a 2 dias. No doente crítico, no caso de cirurgia emergente, manter a hidrocortisona 100 mg 8/8 horas até haver estabilização hemodinâmica.


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Cirurgia no Doente Diabético

Internar e acamar um diabético, só por si, piora o controlo das glicemias. A hiperglicemia não controlada agrava o risco de infecção no pós-operatório e a mortalidade do doente crítico.
Na diabetes tipo 1 – manter a dose basal de insulina no pré-operatório; quando o doente inicia o jejum, controlar glicemias capilares nunca menos de que 4 em 4 horas; iniciar perfusão de dextrose em água a 5% a 20cc/hora quando a glicemia for inferior a 150 mg/dl e mantê-las entte 110 e 180 mg/dl com administração de insulina de acção rápida conforme as glicemias.
Como protocolo, se a glicemia for inferior a 110 mg/dl deve aumentar-se a infusão de dextrose para 50cc/hora e repetir passado uma hora; se a glicemia for de 110 a 160 mg/dl, não alterar a terapêutica; se a glicemia for entre 160 e 220 mg/dl, administrar 6U de insulina s.c; se for de 220 a 280 mg/dl, 10U, se >280 mg/dl, 14U e repitir a glicemia uma hora depois.
Em doentes mais lábeis, ou nos que ficarão mais de 24 horas na UCI, devemos utilizar perfusão contínua de insulina, colocando 50U numa seringa infusora de 50cc, iniciando a infusão a 0,2U/kg/hora e ajustando o ritmo de infusão para cc/hora=glicemia mg/dl/100, passando os controlos de glicemia capilar para 2/2 horas.
Na diabetes tipo 2 – o doente não deverá fazer os seus antidiabéticos orais no dia da cirurgia (no caso da metformina, se possível 48 horas antes); a partir do momento em que inicia o jejum, faz controlos de glicemia capilar 4 em 4 horas e repete o protocolo de insulina intermitente já descrito na diabetes tipo 1. Em doentes mais lábeis, ou nos que ficarão mais de 24 horas na UCI, devemos utilizar perfusão contínua de insulina, no mesmo protocolo já descrito.
Assim o valor alvo no pós-operatório para o doente na UCI será uma glicemia <110 mg/dl, para os outros menor que 180 mg/dl.


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doe sangue jundiai 02 180x180 - Gestão das Transfusões

Gestão das Transfusões

Uma hemoglobina <7 g/dl requer transfusão de sangue e optimização da volemia, se >10 g/dl, nunca requer transfusões. Devemos esperar a subida de 1 g/dl por cada unidade de concentrado eritrocitário. Valores de hemoglobina entre os 7 e 10 g/dl são controversos, em doentes idosos, com clínica de insuficiência coronária, insuficiência vascular cerebral, ou hipóxicos, devemos corrigir a hemoglobina para valores de 9 g/dl, mantendo sempre o que julgamos ser um volume intravascular óptimo.