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SÍNDROME DO OMBRO DE MILWAUKEE (OMBRO SENIL HEMORRÁGICO)

Atinge sobretudo mulheres com idades acima dos 70 anos. Caracteriza-se pela existência de uma artropatia muito destrutiva da articulação glenumeral, com perda da coifa dos rotadores e acompanhada frequentemente de derrame hemático. O atingimento tende a ser bilateral, com maior gravidade do lado dominante. Os sintomas variam desde formas pouco sintomáticas, com ligeira dor à mobilização, até formas francamente dolorosas em repouso. O exame objetivo revela limitação dos movimentos ativos e passivos com crepitação. A radiografia do ombro mostra osteoartrose grave da articulação glenumeral associada à elevação da cabeça do úmero, indicando uma rutura na coifa dos rotadores. Podem também observar-se calcificações periarticulares.

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Clínica (Osteoporose)

A OP cursa durante muito tempo de forma assintomática. O quadro clínico da OP estabelecida é dominado pelas fraturas ósseas, que surgem com traumatismos mínimos ou de forma espontânea. As localizações mais frequentes são a extremidade distal do rádio (fratura de Colles), as vértebras (dorsais e lombares), o fémur proximal (colo do fémur e intertrocantérico) e a extremidade proximal do úmero. As duas primeiras localizações são típicas da OP pós-menopáusica, enquanto as segundas são habituais nos idosos.
Quando já existem múltiplas fraturas vertebrais, as alterações posturais podem condicionar o aparecimento de dor axial crónica, com ritmo mecânico. A progressiva diminuição de altura leva a uma procidência do abdómen e muitas vezes a caixa torácica chega a tocar a crista ilíaca. Estas deformações são responsáveis pelas manifestações clínicas da OP vertebral grave: enfartamento pós-prandial, infeções e insuficiência respiratória.

78653462 180x180 - Terapêutica (Parassónias)

Terapêutica (Parassónias)

Devem ser evitados os fatores precipitantes e de agravamento e tratadas as doenças do sono concomitantes. A terapêutica farmacológica nem sempre está indicada.

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Clínica (Hipotiroidismo)

— Pele:
• Edema (mixedema) nos olhos, dorso das mãos, dorso dos pés e fossa supraclavicular.
• Pele pálida, fina, fria (vasoconstrição) e seca (diminuição da sudorese).
• Equimoses fáceis (fragilidade vascular).
• Cabelos frágeis e secos e unhas quebradiças.
— Metabolismo:
• Diminuição do metabolismo e da produção de calor com diminuição do apetite e sensação de frio.
• Diminuição da síntese e degradação de proteínas.
• A síntese e a degradação de lípidos é mais lenta com o aumento de LDL e triglicéridos.
– Aparelho cardiovascular:
• Diminuição da frequência cardíaca e do débito cardíaco, eventualmente com bradicardia sinusal e intervalo pressão de pulso prolongado.
• Diminuição da amplitude da pressão de pulso.
• HTA (10-20% dos doentes).
— Aparelho respiratório:
• Diminuição da força dos músculos respiratórios com diminuição de ventilação alveolar.
• Hipercapnia em casos graves que pode contribuir para o coma nos casos de mixedema.
• Diminuição da capacidade de difusão de O2.
• Derrame pleural.
— Aparelho gastrintestinal:
•Anorexia.
• Diminuição do trânsito intestinal com obstipação, megacólon ou raramente íleus paralítico.
– Rim:
• Retenção hídrica que se deve a redução da taxa de filtração glomerular e a secreção inapropriada de hormona antidiurética (HAD).
— Sangue:
• Anemia normocítica/normocrómica devido à diminuição das necessidades de O2 e consequente redução da eritropoietina.
– Sistema reprodutor:
• Nos adultos pode ocorrer diminuição da libido, impotência e oligospermia.
• Em mulheres em idade fértil, oligomenorreia, infertilidade e aborto espontâneo.
– SNC:
• Défice do processo cognitivo e dificuldade de articulação das palavras.
• Prostração, letargia e sonolência.
• Depressão, psicose.
• Atraso dos reflexos tendinosos.
Raramente ocorre coma.

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Dor

— Dor – a dor central pós-AVC pode surgir em lesões talâmicas. Vários fármacos (amitriptilina (25-75 mg/dia), anticonvulsivantes (carbamazepina, 300-600 mg/dia, difenilhiidantoína, 200-300 mg/dia, gabapentina, 800-1600 mg/dia, pregabalina, 75 a 300 mg/dia), podem ser utilizados no tratamento deste sintoma, mas os resultados nem sempre são muito animadores. A colocação de estimuladores talâmicos ou corticais e a talamotomia são alternativas cirúrgicas nos casos de difícil controlo.
Os doentes com hemiparesia podem ter dor intensa localizada ao ombro, devida tendinite, rutura da coifa dos rotadores, subluxação ou periartrite. O tratamento é em geral conservador, e inclui fisioterapia, analgésicos ou anti-inflamatórios, terapêuticas tópicas ou infiltrações locais de corticóides.

metrogel metronidazole  194 big 180x180 - Prevenção das recidivas

Prevenção das recidivas

Os fármacos utilizados no tratamento da toxoplasmose não eliminam as formas enquistadas do parasita (bradizoítos). Após 6 semanas de tratamento inicial, se a evolução clínica e imagiológica o permitirem, deve ser feito um tratamento de manutenção com dose reduzida dos fármacos utilizados inicialmente (pirimetamina 25 mg/dia, p.o.; sulfadiazina 500 mg 6/6 horas p.o.; clindamicina 450 mg 8/8 horas p.o. “»>, atovaquona 750 mg 12/12 horas p.o.). Este tratamento poderá ser suspenso em doentes sob TARV bem tolerada em que se obtenham valores de CD4 >200 células/mm3 de forma sustentada (>6 meses, com carga virai indetectável). Nos doentes que fazem tratamento de manutenção com pirimetamina e sulfadiazina, não é necessário adicionar mais fármacos para a profilaxia da pneumocistose.

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Terapêutica Biológica (Doença Inflamatória Intestinal)

Os fármacos biológicos, anticorpos com acção neutralizante do factor de necrose tumoral, aprovados no tratamento da DII, são o infliximab (IFX) e o adalimumab (ADA). São ambos eficazes no tratamento de doentes com DC, do tipo inflamatório ou fistulizante, que não tenham obtido resposta com outras terapias convencionais. Permitem induzir a remissão clínica na DC, devendo todos os doentes que tenham obtido resposta manter a terapêutica biológica como tratamento de manutenção.
Do mesmo modo, doentes com CU, refractários à terapêutica convencional, têm indicação para terapêutica de indução com IFX, que deverá ser mantida se houver resposta.
A dose inicial de IFX recomendada para qualquer das indicações é de 5 mg/kg, administrada por via e.v., num regime de indução de 3 doses às 0, 2 e 6 semanas, devendo a terapêutica de manutenção ser administrada posteriormente de 8 em 8 semanas, nos doentes que tenham obtido resposta.
As indicações para a utilização do IFX incluem:
—» Tratamento da DC ou CU com actividade moderada a grave, em doentes que não tenham obtido resposta terapêutica, apesar de adequada e completa com corticosteróides ou imunomoduladores (tiopurinas, metotrexato). Incluem-se, portanto, doentes resistentes à terapêutica médica (corticosteróides e/ou imunomoduladores) ou que não possam ser submetidos a este tipo de terapêutica por intolerância ou por dependência de corticosteróides.
—> Tratamento da DC fistulizante em doentes que não tenham obtido resposta, apesar de administração adequada e completa com outros tratamentos convencionais (incluindo antibióticos, terapêutica cirúrgica e/ou imunomoduladores).
A utilização da terapêutica biológica deve ser evitada em doentes com hipersensibilidade a estes agentes, infecção activa, doença desmielinizante, insuficiência cardíaca congestiva grave e doença maligna recente ou activa. O rastreio apropriado da tuberculose latente ou activa deve ser efectuado em todos os doentes, candidatos à administração de tratamento biológico.
O adalimumab é um fármaco biológico que difere do IFX, por ser de origem 100% humana. E administrado por via subcutânea numa dose de indução de 160 mg, seguido de 80 mg, e posteriormente de 40 mg, em regime de manutenção, com periodicidade quinzenal. Na actualidade está aprovado nas mesmas indicações da DC que o IFX; a sua utilização na CU não está ainda aprovada, existindo estudos em curso. Uma indicação adicional do ADA inclui doentes com DC, que tenham perdido resposta ou se tornaram intolerantes ao IFX.

5008 300 180x180 - Dose de diálise e diálise adequada

Dose de diálise e diálise adequada

Como qualquer terapêutica, a hemodiálise tem que ser administrada na dose apropriada o que é um dos fatores determinantes do sucesso da terapêutica e da sobrevivência destes doentes. Usamos como medida indireta dessa dose a depuração de uma pequena molécula, a ureia, e exigimos um mínimo de 12 horas semanais de diálise para assegurar que as moléculas tóxicas maiores são igualmente removidas.
Os métodos mais utilizados para avaliação da eficácia da diálise são a taxa de redução de ureia durante a hemodiálise (URR) e o Kt/V. Este é um índice em que K é a soma das clearances do dialisador ou do peritoneu e da clearance renal residual, t o tempo de tratamento e V o volume de distribuição corporal da ureia, considerado grosseiramente como a água total do organismo, isto é, 60% do peso do corpo. Atualmente é recomendada uma taxa de redução de ureia (ureia pré-diálise – ureia pós-diálise/ureia pré-diálise) de pelo menos 65% e um Kt/V alvo de 1,4/sessão (hemodiálise) ou 2xsemana (diálise peritoneal).
Quando pretendemos aumentar esta dose, devemos confirmar a boa qualidade do acesso vascular e colocação das agulhas, maximizar o débito de sangue efetivo no circuito extracorporal acima de 350 ml/min, e secundariamente aumentar a área do dialisador e o débito da solução dialisante até 800 ml/min. Aumentar o tempo de diálise ou o número de diálises por semana são provavelmente as medidas mais eficazes para aumentar a dose de diálise.

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Hiperuricemia Assintomática

A hiperuricemia é definida por valores séricos de ácido úrico acima de 7,0 mg/dl no sexo masculino e de 6,0 mg/dl no sexo feminino. A hiperuricemia assintomática consiste em valores elevados de ácido úrico sem episódios de artrite, tofos ou litíase renal.

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Que antibiótico escolher – Factores Associados ao Fármaco II

Neste particular, os antibióticos têm sido classificados, essencialmente, naqueles em que:
• A optimização do efeito antibacteriano depende, principalmente, do tempo em que as suas concentrações plasmáticas permanecem acima da CIM (concentração inibitória mínima) para os agentes microbianos mais provavelmente implicados, medida em percentagem do tempo que medeia entre as tomas (antibióticos dependentes do tempo), sendo exemplos clássicos os antibióticos que actuam por inibição do crescimento da parede celular (P-lactâmicos e glicopéptidos, por exemplo), relativamente aos quais poderá ser útil, do ponto de vista teórico, reduzir o tempo entre as administrações (penicilinas) ou prolongar o tempo de administração, utilizando perfusão ou contínua, para a vancomicina, ou infusões de 3-4 horas, para o meropeneme e doripeneme). No entanto não há, até à data, estudos que demonstrem, de forma definitiva, o benefício destas intervenções relativamente às principais consequências das infecções, designadamente à mortalidade.
• A optimização depende, principalmente, da magnitude do rácio de concentração máxima (Cmax)/CIM (antibióticos dependentes da concentração). Pertencem a este grupo os aminoglicósidos, relativamente aos quais existe já suficiente evidência de que a administração numa única toma diária permite obter um máximo de eficácia com redução da toxicidade, designadamente renal, e as quinolonas, embora, para estas se tenha descrito o interesse adicional da optimização do rácio ASC/CIM (ASC – área sob a curva) 1141 como principal factor determinate da eficácia.
Embora estas considerações sejam do maior interesse teórico e contribuam, decerto, para a formulação de uma decisão devidamente ponderada quanto à escolha do antibiótico para cada situação, a sua aplicabilidade para casos individuais tem sido escassa, desde logo porque raramente dispomos, à cabeceira do doente, de informação farmacocinética suficiente para permitir trazer para a prática estes conhecimentos.
A aplicação destes princípios, em detrimento dos regimes posológicos avaliados por intermédio de estudos controlados com dimensão adequada, deve ser, sempre que possível, integrada num contexto de investigação clínica estruturada.
– A comodidade posológica e a facilidade de administração devem ser consideradas, no sentido de minimizar os riscos de administração inadequada, muitas vezes não detectada e que pode determinar a falência da terapêutica. Neste sentido, a utilização de perfusão contínua, quando possível e fundamentada em dados suficientes de eficácia e segurança, pode ser uma opção interessante, ao facilitar a administração da terapêutica e reduzir, em princípio, os custos indirectos que se lhe associam.
—> Finalmente, o custo directo comparativo dos fármacos deve ser tido em consideração não numa perspectiva simplificadora, como a do custo por unidade dispensada ou, mesmo, por dia de tratamento, mas sim na perspectiva mais abrangente do custo por tratamento completo e bem sucedido, que deve incluir a ponderação das taxas de sucesso e de toxicidade associadas a cada antibiótico. Embora esta regra não seja universal, os fármacos mais recentemente introduzidos tendem a ser substancialmente mais caros do que os mais antigos.