20090523203205 180x180 - Diagnóstico Diferencial - Doença de Graves

Diagnóstico Diferencial – Doença de Graves

Se a doença de Graves não estiver numa fase tirotóxica e não houver exoftalmia, o bócio difuso da doença de Graves só pode ser diferenciado do bócio difuso simples pela presença de TRAb.

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TC Simulador

A simulação com TC utiliza um aparelho de TC com software de localização e simulação virtual e sistema de lasers para posicionamento do doente. O sistema permite obter informação tridimensional relativa à anatomia do doente, delinear o tumor e outras estruturas, determinar um volume alvo para o tratamento, efectuar marcações de referência na pele do doente, simular e modificar os campos de irradiação, produzir e imprimir radiografias reconstruídas digitalmente. Usando software de reconstrução 3D, os campos podem ser visualizados na superfície cutânea através de sistemas de lasers móveis. Este método é superior à simulação convencional, tirando partido de um sistema de simulação geométrica.
A simulação virtual é inteiramente baseada na anatomia individual. E uma simulação volumétrica, que tem em conta cada curva e cada ângulo do indivíduo. A informação é completa e precisa relativamente ao tamanho, localização e posição de qualquer estrutura anatómica. O tumor pode ser delimitado com exactidão e o feixe de tratamento orientado para o seu centro. A dependência nas características individuais de cada doente estabelece este método como uma ferramenta essencial para a RT conformacional, permitindo minimizar o volume de tecido normal tratado.
A simulação com TC permite uma avaliação detalhada da anatomia interna, com a vantagem acrescida de possibilitar uma visualização mais avançada da extensão tumoral.
Através de ferramentas específicas, os dados obtidos com TC podem ser associados aos obtidos com RM, PET ou SPECT, para visualização morfológica e funcional.

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Clínica (Sarcoidose)

É frequente ser assintomática. Pode ter uma apresentação aguda ou uma instalação mais insidiosa e gradual. O pulmão é o órgão geralmente sempre afetado e a sua demonstração radiológica acontece em 90-95%.
A uveíte aguda pode ser a primeira manifestação da doença. A manifestação cutânea mais habitual é o eritema nodoso. A síndrome de Lõfgren que se apresenta com linfadenopatia hilar bilateral, eritema nodoso, febre baixa e artrite, constitui uma apresentação clínica aguda e geralmente de bom prognóstico. Outras manifestações cutâneas: o lúpus pernio, os nódulos subcutâneos, lesões maculopapulares, etc. Pode haver envolvimento hepático, esplénico, linfadenopatias abdominais e/ou periféricas, renal, cardíaco e neurológico.
A síndrome de Heerfordt geralmente apresenta-se com febre, uveíte, parotidite, xerostomia e paralisia facial. O envolvimento músculo-esquelético, como a miosite e as manifestações osteoarticulares, também são comuns.

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Diarreia (Cuidados Paliativos)

Embora não seja um sintoma de grande prevalência nos doentes em CP (7-10%), associa-se a efeito indesejável da quimioterapia (5-FU, irinotenano, docetaxel) e da RT pélvica que requer muitas vezes redução de intensidade de dose no tratamento. O tratamento sintomático passa por garantir a hidratação. A loperamida ou outros opióides como a morfina ou codeína podem ser usados para reduzir o número de dejecções. O octreótido, análogo da somatostatina, está indicado para a diarreia secretória intratável ou diarreia causada por tumor neuroendócrino.

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Diminuição da ingestão proteica

Hoje não há dúvidas que o aumento do consumo proteico verificado nos países industrializados ocorreu em paralelo com o aumento da incidência de litíase nestes mesmos países. Todos os estudos epidemiológicos feitos à escala mundial são concordantes em realçar a importância dos fatores nutricionais, nomeadamente a ingestão de proteínas animais e de sódio, e o excesso calórico no aumento da prevalência das doenças ditas da civilização, tais como a hipertensão, o ateroma vascular, a litíase, a obesidade, etc. Dado que nem todos os indivíduos submetidos às mesmas condições apresentam a doença, temos que admitir que fatores genéticos, ou outros, existam de base e que, quando submetidos a estas sobrecargas, se manifestam.
A ingestão excessiva de proteínas provenientes de carne de animais como a vaca, o porco e o carneiro, carne de aves ou proteínas provenientes do peixe, aumenta a excreção do ácido úrico (degradação das purinas), faz descer o pH e o citrato urinário (devido à carga ácida excessiva) e aumenta a excreção do cálcio na urina por mecanismos ainda hoje não esclarecidos completamente. Dá-se no entanto muito valor à acidose, pois o cálcio existente no osso é rapidamente mobilizado para o sangue para tamponar o pH, corrigindo assim a acidose. Esta perda de cálcio pelo osso acaba por ser prejudicial em dois sentidos, um no que respeita à osteoporose e o outro é a hipercalciúria resultante. Estes fatores litógénicos tanto podem aumentar o risco da litíase úrica, como o da oxalo-fosfocálcica. A descida do pH e o aumento do ácido úrico facilitarão primeiro o excesso de cálcio, oxalato e ácido úrico e, por último, a diminuição do citrato na urina. A restrição proteica é, portanto, fundamental se quisermos diminuir os fatores litogénicos em excesso na urina. Aconselhamos os doentes a fazer uma redução importante na ingestão diária de proteínas animais, diminuindo as quantidades de forma a não ultrapassar os 70 g/dia, o ideal, até um máximo de 120 g/dia. O doente tem a hipótese de diminuir as doses e dividi-las pelas duas refeições ou fazer uma refeição diária sem carne nem peixe. Quando se limita a ingestão proteica aos 70 g/dia de proteínas ou, tendo em conta o peso corporal, limitar as proteínas a um máximo de 1,7 g/kg peso/dia, não se deve esquecer que, quando se fala de proteínas animais, igualmente se devem limitar as proteínas vegetais e, de uma forma geral, moderar o consumo de todos os alimentos. O consumo elevado de proteínas é, muito provavelmente, o maior responsável pela hiperuricosúria encontrada nos países industrializados e pela descida do pH urinário. As dietas ricas em purinas não se devem obrigatoriamente correlacionar com elevados consumos alimentares. Cereais completos como o milho e o trigo, que fazem parte predominante das dietas de certos povos (índia, por exemplo), têm um conteúdo elevado de purinas. A hiperuricosúria por elas desencadeada tem sido apontada como a principal causa da alta prevalência de cálculos vesicais de urato e ácido de amónio em doentes vivendo nestes países. A restrição proteica será, portanto, recomendável em todos os formadores de cálculos de oxalato de cálcio e de ácido úrico. Nos formadores de cálculos de cistina, sempre se recomendou uma dieta pobre em metionina por se saber que este aminoácido é fundamental para a produção de cistina. Contudo, torna-se impossível conseguir uma dieta rígida sem metionina, porque ela arrastaria a suspensão de toda a carne de vaca, borrego, porco e aves, assim como peixe, ovos, caseína, trigo, amendoins, soja, etc. Isto é impraticável e outras medidas são necessárias como a grande ingestão de líquidos e alcalinização da urina nos casos de cistinúria.


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Pediculose Capitis

É a infestação do couro cabeludo pelo piolho da cabeça. O parasita é hematófago e alimenta-se no couro cabeludo e região cervical, depositando os ovos nos cabelos.
Pode ocorrer em qualquer grupo etário, mas é mais frequente nas crianças e no sexo feminino, pois o cabelo comprido das raparigas não só dificulta o tratamento como facilita a transmissão. Existem ainda factores individuais (atópicos?) que facilitam a infestação, uma vez que é comum a observação, no mesmo agregado familiar, de crianças que estão frequentemente infestadas a par de outras que raramente o estão. A transmissão faz-se através de chapéus, bonés, pentes e escovas, ou pelo contacto cabeça com cabeça.
Pode ser assintomática, mas na maioria dos casos provoca prurido acentuado nas regiões occipital e temporais. Podem observar-se escoriações e infecção secundária, associada com linfadenopatias occipitais e/ou cervicais.
No exame objectivo podem observar-se piolhos, geralmente em pequeno número (<10) e, sobretudo, lêndeas; estas são ovos do piolho fêmea, ovais, de cor branca acinzentada e estão fixas às hastes do cabelo. Como complicações, em regra em situações arrastadas, pode existir eczema das regiões occipital e nuca (secundárias ao prurido e à coceira), escoriações, crostas e impétigo do couro cabeludo, que podem ocultar os piolhos e lêndeas, dificultando o diagnóstico, e pápulas urticariformes, nas faces laterais da região cervical e nuca, resultantes das picadas do parasita.

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Restrição de Fosfatos

Geralmente não se faz restrição de fosfatos em doentes com hipercalciúria idiopática. Esta restrição pode ter algum interesse apenas em doentes com infecção urinária a microrganismos desdobradores da ureia, como o Proteus ou a Klebsiella. Uma dieta baixa em fosfatos conduzirá à diminuição de fosfatos na urina, diminuindo, portanto, a saturação da mesma em fosfato de amónio e magnésio. Esta diminuição teoricamente constituirá um impedimento ao crescimento do cálculo. Nos doentes com litíase cálcica idiopática, não se deve limitar os fosfatos para não agravar a formação de cálculos. A diminuição dos fosfatos na urina aumentará o cálcio livre por não haver formação de complexos de fosfato de cálcio. O cálcio livre aumentará a atividade iónica na urina e, naturalmente, o risco litogénico nos casos raros em que esta redução é levada demasiado longe, podendo aparecer as complicações habituais das síndromes de depleção de fósforo – miopatia e osteomalacia.

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Fatores de risco – Dislipidemia

Os valores do colesterol total devem ser reduzidos abaixo de 200 mg/dl e os do LDL colesterol abaixo de 130 mg/dl, usando inibidores da HMGCoA (estatinas).

Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

De uma forma geral, a evidência científica actualmente disponível parece indicar um baixo risco de EB após procedimentos que envolvam manipulação do aparelho dentário ou das gengivas, mesmo em indivíduos portadores de patologia valvular prévia.
Neste contexto, o custo/benefício da profilaxia antibiótica antes de procedimentos de medicina dentária parece não ser favorável à sua utilização sistemática, não sendo universalmente recomendada (mesmo em doentes com prolapso mitral com tradução auscultatória e com doença valvular reumática).
No entanto, identificam-se grupos de indivíduos nos quais a profilaxia antibiótica ainda está recomendada, embora com base na gravidade da patologia cardíaca preexistente e nas consequências particularmente deletérias da ocorrência de endocardite nestes doentes, já que os estudos longitudinais controlados nesta área são insuficientes. São estes grupos:
– Os portadores de próteses cardíacas.
– Os indivíduos com antecedentes de endocardite.
– Os recipientes de transplante cardíaco que desenvolvam patologia valvular.
– Os portadores de cardiopatias congénitas sem reparação cirúrgica, com reparação cirúrgica apenas parcialmente sucedida ou com reparação com recurso a remendos protéticos nos 6 meses após a cirurgia (uma vez que se espera que a endotelização total ocorra ao longo deste período).
Nestes grupos, a profilaxia deve ser administrada, idealmente, 2 horas antes do procedimento. Nos casos em que esta norma não tenha sido respeitada, justifica-se a administração da profilaxia até 2 horas após o procedimento.
O antibiótico recomendado é a amoxicilina, por via oral (2 g em adultos e 50 mg/kg em crianças, em toma única). Nos indivíduos intolerantes à amoxicilina, a clindamicina (600 mg em adultos, 20 mg/kg em crianças) parece ser o antibiótico mais adequado, tendo em conta o espectro de actividade e as características farmacocinéticas deste fármaco. Nos indivíduos que não possam fazer a profilaxia por via oral, recomenda-se a mesma dose de clindamicina, i.m. ou e.v.

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Herpes Disseminado ou Associado a Imunossupressão

Nestas situações a terapêutica deve recorrer a doses superiores dos antivirais e ser prolongada por períodos maiores. Se necessário deve recorrer-se mesmo à terapêutica e.v., em doses de 5 mg/kg de 8/8 horas, durante 7-10 dias ou até ao desaparecimento total das lesões.
Em caso de resistência a estes antivirais, poderá ter de se usar outros, em geral apenas em ambiente hospitalar, como sejam o foscarnet, vidarabina ou cidofovir.