transplante cardc3adaco 180x180 - Angina Instável e Enfarte do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST

Angina Instável e Enfarte do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST

A AI e o EMSSST (enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST) constituem formas de SCA (síndrome coronária aguda) que se diferenciam entre si conforme se detetem ou não sinais analíticos de necrose miocárdica, através do doseamento de troponina e/ou CPK-MB plasmáticos (efetuar duas ou mais colheitas com 6 horas de diferença). Situam-se no espectro clínico da doença coronária entre a AE e o EAM com supradesnivelamento do segmento ST.
Classicamente a AI envolve cinco formas de apresentação possíveis:
Angina em repouso (geralmente com uma duração >20 minutos).
Angina de novo nos últimos 2 meses com uma intensidade no mínimo da classe III da CCS (Canadian Cardiovascular Society).
Agravamento da angina já estabelecida, no mínimo para a classe III CCS.
Angina de prinzmetal.
Angina subsequente às primeiras 24 horas do EAM.
A sua prevalência continua a aumentar, provavelmente pelo acréscimo de pacientes com
doença coronária diagnosticada que, mercê dos avanços terapêuticos, vêem a sua
sobrevida aumentada.
Esta SCA engloba, contudo, uma população muito heterogénea no seu risco de vir a desenvolver um evento cardiovascular grave nos primeiros dias de admissão. Torna-se assim obrigatório definir o subgrupo de alto risco baseado nos dados disponíveis nas primeiras horas de admissão. A forma mais consensual de o fazer é através do cálculo de scores de risco, dos quais o mais utilizado é o score de Risco TIMI. As medidas terapêuticas a utilizar dependerão assim duma apreciação inicial do risco.
A perceção do risco pode ser feita duma forma menos formal e sistemática pela apreciação das características presentes na admissão, ainda sem qualquer elemento laboratorial.
O mecanismo fisiopatológico mais comum da AI/EMSSST é a fissura duma placa aterosclerótica levando à formação de um trombo intraluminal. A estabilização da placa aterosclerótica constitui assim o objetivo terapêutico primário.

disseccao arteria epigastrica inferior 180x180 - Revascularização Miocárdica

Revascularização Miocárdica

Vários fatores influenciam a indicação para revascularização miocárdica na AE. A resposta ao tratamento médico, a morfologia coronária, a função ventricular esquerda, a evidência de isquemia do miocárdio, bem como a sua gravidade, são determinantes na decisão. Outros fatores, como a idade, a existência de patologias associadas, a atividade que o paciente pretende ter ou a limitação que aceita, também podem influenciar. A ICP tem expandido as suas indicações, particularmente nos últimos anos em que surgiram os stents com fármaco, reduzindo a taxa de reestenose. Inicialmente limitada à doença de um vaso, depois de dois e três vasos, é agora também utilizada para tratamento de estenoses complexas e para alguns casos de estenose do tronco comum. Quando indicada a revascularização, a opção entre a ICP e a cirurgia é determinada pela localização e morfologia das lesões, pela qualidade dos vasos distais, pela função ventricular esquerda, pelo risco/benefício relativo de cada uma das intervenções, e até mesmo pela experiência das equipas.
Recomendações para revascularização para melhorar o prognóstico em doentes com AE:

Classe I (há evidência e/ou acordo geral que um dado procedimento ou tratamento é benéfico, útil e eficaz):
• Cirurgia coronária para a doença significativa do tronco comum ou equivalente
(estenose grave ostial ou do segmento proximal das artérias descendente anterior e circunflexa) (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária para estenoses proximais significativas dos três vasos, particularmente quando a função sistólica do ventrículo esquerdo é anormal, ou com isquemia reversível precoce ou extensa nos testes funcionais (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária para doença de um ou dois vasos com grau de estenose elevado da artéria descendente anterior proximal com isquemia reversível nos testes não invasivos (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária para doença significativa com disfunção ventricular esquerda e viabilidade demonstrada por testes não invasivos (nível de evidência C).
Classe lia (evidência conflituosa e/ou divergência sobre a utilidade/eficácia de um dado procedimento ou tratamento, mas em que o peso da evidência/opinião é a favor de ser útil e eficaz):
• Cirurgia coronária para doença de um ou dois vasos, sem doença significativa da artéria descendente anterior proximal, em doentes que sobreviveram a morte súbita ou a taquicardia ventricular sustida (nível de evidência B).
• Cirurgia coronária para doença significativa de três vasos em diabéticos com isquemia reversível nos testes funcionais (nível de evidência C).
• ICP ou cirurgia coronária para doentes com isquemia reversível nos testes funcionais e evidência de episódios frequentes de isquemia durante as atividades diárias.
Recomendações para revascularização para melhorar sintomas em doentes com AE:
Classe I (há evidência e/ou acordo geral que um dado procedimento ou tratamento é benéfico, útil e eficaz):
• Cirurgia coronária para doença multivaso tecnicamente adequada para cirurgia em doentes com sintomas moderados ou graves não controlados com a terapêutica médica, quando o risco da cirurgia não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
• ICP para doença de um vaso tecnicamente exequível em doentes com sintomas moderados a graves não controlados com terapêutica médica, quando o risco do procedimento não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
ICP para doença multivaso sem anatomia de elevado risco, em doentes com sintomas moderados a graves não controlados com a terapêutica médica, e quando o risco do procedimento não é maior que o potencial benefício (nível de evidência A).
Classe IIa:
• ICP para doença de um vaso tecnicamente exequível em doentes com sintomas ligeiros a moderados, não aceitáveis para o doente, quando o risco do procedimento não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária para doença de um vaso tecnicamente exequível, em doentes com sintomas moderados a graves não controlados com a terapêutica médica, e quando o risco da cirurgia não é superior ao potencial benefício (nível de evidência A).
• Cirurgia coronária em doença multivaso tecnicamente exequível em sintomas ligeiros a moderados, não aceitáveis para o doente, e quando o risco da cirurgia não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
• ICP para doença multivaso tecnicamente exequível em doentes com sintomas ligeiros a moderados, não aceitáveis para o doente, e quando o risco do procedimento não supera o potencial benefício (nível de evidência A).
Classe IIb (há divergência e a utilidade/eficácia é menos bem estabelecida pela evidência/opinião):
• Cirurgia coronária em doença de um vaso tecnicamente exequível em doentes com sintomas ligeiros a moderados, não aceitáveis para o doente, quando o risco da cirurgia não é maior que a mortalidade anual estimada (nível de evidência B).

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Medidas Gerais (Angina Estável)

É importante informar com objetividade, dar os esclarecimentos que permitam conhecer a natureza da doença. O conhecimento e a compreensão da patologia em causa podem ajudar os pacientes a motivarem-se e a aderirem ao cumprimento das medidas que lhes propomos, e que muitas vezes lhes modificam os hábitos instalados e até mesmo o estilo de vida.
Os fatores de risco têm de ser corrigidos. Impõe-se a suspensão dos hábitos tabágicos, a correção dos níveis dos lípidos, o tratamento da hipertensão arterial, da diabetes mellitus e da obesidade, se existentes. Têm de ser tratadas e corrigidas alterações que surjam associadas, como a anemia e o hipertiroidismo. A atividade física deve ser encorajada, embora adequada à situação clínica e tendo em conta as limitações individuais. Os aspetos psicológicos são relevantes. Muitos destes doentes vivem diariamente com um elevado nível de stress pelo excesso de trabalho e responsabilidade, com níveis de competitividade muito elevados e falta de momentos de lazer relaxantes. Numa atitude preventiva, o aconselhamento deve considerar estes aspetos, procurar alterá-los, para que a qualidade de vida possa melhorar. Por outro lado, o próprio diagnóstico da doença pode provocar insegurança, perplexidade em relação ao futuro, ansiedade e mesmo depressão. Estas perturbações psicológicas, associadas a alguma limitação física que a situação clínica eventualmente provoque, podem refletir-se na atividade profissional, na esfera sexual e nas relações familiares, com as consequências negativas que daí advêm, agravando o estado de fragilidade emocional. Apoio específico tem de ser dado nesta área.
A atividade profissional, caso não seja inadequada à situação clínica, deve ser encorajada, ainda que por vezes se justifiquem alterações apropriadas.

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Angina Estável

A angina de peito é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto no peito, maxilar, ombro, dorso ou braço, tipicamente agravada pelo exercício ou emoções e que alivia com nitroglicerina.
É definida como AE, quando ocorre há mais de 2 meses, sem deterioração. Manifesta-se tipicamente em condições associadas ao aumento do consumo de oxigénio. Pode haver alguma variabilidade de sintomas, resultante de fatores como a temperatura ambiente e a tensão emocional.
Define-se isquemia do miocárdio silenciosa como isquemia do miocárdio transitória que ocorre na ausência de angina ou de equivalentes de angina.
Objetivos da terapêutica:
-> Melhorar o prognóstico evitando o EAM e a morte.
-> Melhorar a qualidade de vida, abolir ou minimizar os sintomas.

transplante cardc3adaco 180x180 - Doença Coronária Aterosclerótica

Doença Coronária Aterosclerótica

A doença aterosclerótica das artérias coronárias (DC) resulta da formação de ateroma na sua parede com diminuição progressiva do lúmen. Este obstáculo fixo impede a adaptação do débito coronário ao aumento das necessidades metabólicas, provocando isquemia do miocárdio. A este mecanismo associa-se, na fisiopatologia da insuficiência coronária, a variação de tónus da parede das artérias com vasoconstrição local (espasmo). Episódios crónicos ou recorrentes de isquemia podem conduzir a um processo de adaptarão do metabolismo do miocárdio, que resulta no chamado miocárdio hibernante, definido como disfunção ventricular esquerda crónica mas reversível. Os pacientes com DC estão em risco de desenvolverem fissuras ou ruturas das placas de ateroma. Quando estas ocorrem, desencadeia-se uma série de processos que vão da agregação plaquetária à libertação de várias substâncias vasoactivas. Estes fenómenos traduzem agudização da doença e podem levar à formação de trombo que provoca grave alteração do fluxo coronário ou mesmo oclusão trombótica da artéria em causa, originando as síndromes coronárias agudas: AI (angina instável) e EAM (enfarte agudo do miocárdio).
Consoante os mecanismos em causa, a DC pode manifestar-se ou evoluir ao longo da sua história natural com diversas formas de apresentação clínica: AE (angina estável), AI. EAM. insuficiência cardíaca, arritmias. Sendo a DC a primeira causa de morte na Europa e a terceira em Portugal, não é de mais acentuar a importância do seu diagnóstico. É primordial que o médico tenha uma atitude de elevado grau de suspeição e que valorize os fatores de risco e a semiologia. Não deve considerar perda de tempo fazer uma anamnese cuidadosa. Tem de ter em atenção que nem sempre as características da dor anginosa e sua localização são típicas. Também por vezes a sintomatologia não é de dor, mas manifesta-se com os chamados equivalentes de angina (cansaço ou dispneia de esforço). É óbvio, mas é importante ter presente, que o ECG (eletrocardiograma) e o ecocardiograma em repouso normais não excluem a doença.
Justifica-se uma referência particular à assistência prestada nos serviços de urgência. O EAM deve ser rapidamente diagnosticado; o tempo urge, porque para se obter o maior benefício das atuais terapêuticas, que visam a recanalização da artéria responsável, estas devem efetuar-se precocemente. Quadros clínicos de AI, que se manifestem como angina de novo ou angina em crescendo, podem ter um exame objetivo negativo, um ECG normal e enzimas (mesmo troponinas) negativas. Nestes casos, uma valorização adequada dos sintomas pode evitar um erro de diagnóstico grave, que conduz, muitas vezes, a que o paciente volte horas ou dias depois com enfarte do miocárdio estabelecido. Consoante as diferentes formas clínicas de apresentação e dependendo da situação clínica no momento, recorremos a exames complementares que nos elucidem sobre aspetos morfológicos, funcionais e do perfil rítmico, necessários para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão e a gravidade da doença, definir o prognóstico e decidir da terapêutica mais adequada.
ECG, prova de esforço, registo de Holter, ecocardiograma, ecocardiograma de sobrecarga ou de esforço, cintigrafia de perfusão do miocárdio, cateterismo cardíaco são exames complementares que, utilizados de forma criteriosa e bem selecionados, nos permitem obter a informação indispensável para decidirmos e atuarmos corretamente. Mais recentemente verificaram-se progressos na ressonância magnética cardíaca e surgiu a angio-TC de 64 cortes, que permite visualizar de forma não invasiva as artérias coronárias e os bypass coronários. Estas técnicas estão em plena expansão, tendo já um papel relevante no diagnóstico e follow-up da doença coronária. É com base na avaliação clínica e na informação obtida dos exames complementares que se estabelecem as indicações terapêuticas: terapêutica médica, ICP (intervenção coronária percutânea) ou terapêutica cirúrgica. Apesar de frequentemente serem opções alternativas, devemos cada vez mais encará-las como complementares. Um mesmo paciente, ao longo da evolução da doença, pode necessitar das diferentes opções terapêuticas. Recentemente, têm mesmo sido utilizadas estratégias de atuação combinada (cirurgia e ICP). Um outro exemplo de complementaridade das terapêuticas em crescente utilização é a ICP no tratamento das síndromes coronárias agudas, cujos bons resultados são, em parte, devidos aos avanços na terapêutica médica adjuvante.
O objetivo da terapêutica é aumentar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida. Têm-se verificado muitos progressos na última década, em qualquer uma das áreas terapêuticas referidas. A opção é baseada na evidência dos resultados dos grandes estudos de valor científico reconhecido, mas também personalizada e adequada à situação específica de cada paciente e à experiência e resultados de cada centro. Não podemos perder a perspetiva de que estamos a lidar com uma patologia que é crónica, progressiva e incurável. As terapêuticas de revascularização, quer a ICP, quer a cirurgia, apesar de terem progredido muito e desempenharem papel de relevo, são terapêuticas paliativas e têm limitações que não são desprezíveis, como sejam, respetivamente, a reestenose e a oclusão das pontagens, bem como a progressão da doença aterosclerótica. Temos de valorizar os progressos na terapêutica médica e o papel atualmente dado à estabilização da placa com as estatinas, os antiagregantes plaquetários e, eventualmente, os IECA.
Pelas características da patologia em causa, devemos dar a devida ênfase à importância de se atuar decididamente na prevenção, primária e secundária.