medicamentos 1024 180x180 - Indicações e Dosagens (Heparinas de Baixo Peso Molecular)

Indicações e Dosagens (Heparinas de Baixo Peso Molecular)

As indicações atuais das HBPM são:
– Síndromes coronárias agudas. Existem resultados de vários estudos, que demonstram que a enoxaparina é pelo menos tão eficaz como a heparina não fracionada na terapêutica das síndromes coronárias agudas, sendo neste momento preferida sobre a heparina não fracionada (exceto se existir insuficiência renal). A enoxaparina está também aprovada no enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST como coadjuvante da trombólise e pós-trombólise.
A dose é um bolus e.v. de 30 mg, seguido de 1 mg/kg de 12/12 horas por via s.c.
– Tromboembolismo pulmonar – 1 mg/kg de 12/12 horas por via s.c.
– A enoxaparina recebeu a aprovação da FDA como substituto da hipocoagulação oral em doentes que necessitam de suspender esta terapêutica.
– Prevenção da trombose venosa profunda.
Nadroparina:
Profilaxia – 7500 U (0,3 ml)/dia s.c.
Terapêutica – dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias.
Enoxaparina:
Profilaxia: 20-40 mg/dia s.c.
Tratamento: dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias (1,0-1,25 mg/kg/dia).
Dalteparina:
Profilaxia: 2500-5000 Ul/dia s.c.
Tratamento: dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias.

cirurgia ross 03 passagem pontos autoenxerto 180x180 - Cirurgia de Revascularização Miocárdica

Cirurgia de Revascularização Miocárdica

A cirurgia coronária foi introduzida no final dos anos 60 por René Favaloro com a realização de pontes de veia entre a aorta e as artérias coronárias. Tal só foi possível após a introdução da coronariografia, por injeção e visualização direta das artérias coronárias. A elevada taxa de oclusão dos enxertos venosos conduziria, no início dos anos 80, à utilização da artéria mamária interna que, pela sua maior taxa de permeabilidade à distância, demonstrou ter um efeito benéfico inequívoco na taxa de reoperações e na sobrevida à distância. Durante os anos 80 e 90, as indicações e os resultados tornaram-se conhecidos e previsíveis e com taxas globais de mortalidade operatória muito baixas (2-3%). Durante os anos 90 prevaleceu o conceito da revascularização completa, sempre que possível utilizando só condutos arteriais.
A introdução do cateterismo de intervenção coronária, no final dos anos 70, e a sua crescente generalização nos anos 80 e 90 viriam a alterar substancialmente a revascularização miocárdica, criando um método verdadeiramente pouco invasivo, não cirúrgico, de tratar as estenoses coronárias. A reestenose frequente seria em parte resolvida pela introdução de stents, tornando o cateterismo de intervenção coronária numa técnica previsível e eficaz para revascularização miocárdica. Se é certo que a dilatação coronária retirou doentes à cirurgia, também é verdade que deve ser vista como uma técnica alternativa, com indicações próprias, e que o doente coronário pode, ao longo da doença e da sua vida, ter indicação para cateterismo de intervenção, depois para cirurgia e, após esta, e em caso de estenose ou oclusão de enxertos, para intervenção coronária de novo. A pouca invasibilidade e a crescente qualidade dos resultados da dilatação percutânea levariam a cirurgia, no final da década de 90, a introduzir técnicas mini-invasivas, por incisões pequenas, sob CEC (circulação extracorporal) e canulação periférica ou, mais modernamente, por incisões standard mas sem circulação extracorporal, com o fim de obter os tradicionalmente bons resultados à distância da cirurgia, com a menor invisibilidad possível. Serão necessários alguns anos e o estudo de muitas séries de doentes para avaliar correctamente o impacto destas novas tecnologias no tratamento e nos resultados da revascularização cirúrgica. No entanto, resultados recentes, nomeadamente emanados do estudo SINTAX. parecem apontar a superioridade da cirurgia na doença de tronco comum e de três vasos, contrariando as elevadas expectativas em torno dos stents revestidos com fármacos neste grupo de doentes. Noutro pólo, tem havido decréscimo no uso de cirurgia sem CEC, cujos benefícios nunca chegaram a ser demonstrados de forma clara. A tendência é hoje mais para limitar o uso de cirurgia sem CEC (dita Off Pump) para os doentes com maior taxa de co-morbilidades, nomeadamente maior propensão para acidentes cerebrovasculares peri-operatórios.

pills hands 180x180 - SOBREDOSAGEM (Terapêutica Hipocoagulante)

SOBREDOSAGEM (Terapêutica Hipocoagulante)

A atitude perante valores de INR elevados e/ou manifestações hemorrágicas varia consoante a gravidade do quadro. É sempre essencial procurar a causa do desequilíbrio (nomeadamente interações medicamentosas) e, em caso de manifestação hemorrágica, ponderar investigar a patologia subjacente.
Assim:
– Valores elevados de INR, sem manifestação hemorrágica – suspensão transitória e adaptação da dose.
– Hemorragias minor – suspensão e adaptação da dose.
– Hemorragias graves – internar; vitamina K e.v. 1-10 mg e eventualmente plasma. A vitamina K reverte parcialmente o efeito hipocoagulante às 6 horas.
É importante recordar que doses de vitamina K superiores a 5 mg podem tornar o doente refratário ao efeito de hipocoagulantes orais até 1 semana, pelo que a sua reintrodução deverá ser feita em sobreposição com heparina, com rigoroso controlo do INR.

ted engenheiro cardiaco large 180x180 - Bradidisritmias

Bradidisritmias

As bradidisritmias devidas a disfunção do nódulo sinusal já foram discutidas anteriormente estando indicada a colocação de pacemaker permanente quando se correlacionarem com sintomas ou houver necessidade clínica de terapêutica com fármacos depressores do ritmo cardíaco.
Os BAV do 1.° grau e do 2.° grau tipo Mobitz I podem surgir em indivíduos normais, jovens ou atletas, e não justificam terapêutica específica. Em doentes idosos os bloqueios do 2.° grau, se condicionarem bradicardia significativa e forem sintomáticos, justificam a colocação de pacemaker. Os bloqueios do 2.° grau tipo Mobitz II, de grau avançado e o BAV completo obrigam na maior parte dos casos à implantação de um pacemaker.
Temporário, se houver causas precipitantes (como um enfarte do miocárdio) ou reversíveis, definitivo, se a situação for persistente.
Casos selecionados de BAV congénitos, sem repercussão hemodinâmica e com respostas ventriculares adequadas podem não necessitar de pacemaker.
A escolha do pacemaker apropriado depende do tipo de indicação e da situação clínica de cada paciente, sendo mais “fisiológicos” os modelos de dupla câmara (DDD), que permitem a manutenção da função contráctil auricular e, com isso, melhoram o débito cardíaco. No entanto, se não houver alteração na condução AV, nem disritmia auricular, os pacemakers de estimulação auricular (AAI) podem ser a melhor opção e, se houver fibrilação auricular persistente, a escolha de um modo de estimulação ventricular única (VVI) é a mais correta.

iStock 000003834834Large cmyk 180x180 - Fisiopatologia e Clínica (Insuficiência Valvular Aórtica)

Fisiopatologia e Clínica (Insuficiência Valvular Aórtica)

A IA provoca no coração uma condição mista de sobrecarga de volume e de pressão, que conduz lentamente a um remodeling ventricular com dilatação e hipertrofia excêntrica numa fase inicial dita “compensada” (fração de ejeção normal) e posteriormente “Patológica” (disfunção ventricular).
Pacientes com IA significativa podem permanecer “assintomáticos” ou com sintomas inespecíficos durante longos períodos, tolerando exercícios moderados sem dificuldade (mas não esforços mais intensos), sendo necessário por vezes efetuar, para além da avaliação clínica e dos exames de rotina (ECG, raio X do tórax, eco-Doppler), também prova de esforço ou mesmo ARN (angiografia de radionuclídeos) e RM, a fim de se classificar o seu “estádio”.
Uma vez estabelecida a cronicidade e a estabilidade do processo, a frequência da avaliação clínica e da repetição dos exames não invasivos depende da gravidade da regurgitacão, do grau de dilatação, da FVE (função do ventrículo esquerdo) e das alterações progressivas nas suas dimensões e na função.
Assim, doentes assintomáticos com IA ligeira ou moderada, com VE não ou pouco dilatado e normal FVE, devem ter exame clínico anual e ecocardiográfico de 1 ou 2/2 anos. Os pacientes assintomáticos com IA grave, normal FVE e dilatação significativa do VE (dimensão telediastólica >60 mm) requerem uma avaliação clínica trimestral ou semestral e ecocardiográfica semestral ou anual, dependendo da estabilidade dos sintomas e das avaliações não invasivas.

IMG 4235 180x180 - Resultados (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

Resultados (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

-> Existem presentemente muitas estratégias terapêuticas para a cardiopatia isquémica: tratamento médico, dilatação/stenting e “cirurgias” (clássica e “menos invasivas”).
—> Os resultados da revascularização na doença isquémica são avaliados com base na mortalidade relacionada com o procedimento, na morte de causa cardíaca, em qualquer fase, na ocorrência de eventos – como o EAM – na recorrência de angor, na taxa de reintervenção, seja por dilatação percutânea ou por cirurgia – reoperação e na qualidade de vida após procedimento.
—> O controlo dos fatores de risco, nomeadamente o tabagismo e a dislipidemia, sobretudo após a cirurgia, parecem estabilizar a doença contribuindo talvez para retardar a reestenose nos condutos e a progressão da doença nativa. Pensa-se que o controlo apertado dos fatores de risco – profilaxia secundária – terá impacto favorável nos resultados a distância. Está hoje estabelecido o efeito benéfico da antiagregação plaquetária e do uso de estatinas na prevenção da reestenose dos enxertos cirúrgicos. A utilização de IECA parece ser igualmente benéfica. Estas medidas farmacológicas, pós-cirurgia, fazem hoje parte das recomendações terapêuticas tidas como boa prática. Será curioso especular sobre o impacto dos aperfeiçoados regimes combinados de antiagregação usados para prever a reestenose associada ao uso de stents, sobre a prevenção da reestenose nos enxertos cirúrgicos.
-> A dilatação coronária percutânea, sobretudo a utilização de stents, tornou-se segura e eficaz na doença de um e de dois vasos e em casos simples, selecionados, da doença de três vasos. A reestenose continua a limitar, contudo, o seu sucesso à distância, ainda que a nova geração de stents utilizando fármacos pareça apresentar uma taxa significativamente menor de reestenose.
A mortalidade operatória na cirurgia de revascularização em casos eletivos, com boa função ventricular e sem co-morbilidades associadas, não deverá ultrapassar 1%, sendo mais elevada na mulher, nos idosos (mais de 75 anos), na cirurgia de urgência e em casos com função ventricular deteriorada e/ou co-morbilidades associadas.
Os resultados da cirurgia coronária foram limitados pela falência tardia dos enxertos venosos. Ao fim de 10 anos cerca de 50% dos enxertos de veia acham-se ocluídos e a generalidade dos restantes apresenta lesões ateromatosas graves, sendo a recorrência de angor frequente. A necessidade de reintervenção após cirurgia é de cerca de 12% aos 10 anos, sobretudo devida à utilização de enxertos venosos, parecendo recentemente que pelo menos a utilização de duas mamárias tornou a necessidade de reoperação verdadeiramente excecional.
A utilização de enxertos arteriais, com taxas de permeabilidade que, no caso da mamária interna esquerda ligada à artéria descendente anterior, atingem mais de 90% aos 15 anos, deixa antever que a utilização generalizada de condutos arteriais possa combater eficazmente a reestenose após cirurgia. A realização da revascularização completa, utilizando condutos arteriais (por exemplo, duas artérias mamárias e uma radial), associadas a uma competente prevenção secundária – obtida pelo controlo dos fatores de risco após a operação, e pela utilização de antiagregantes, Estatinas e IECA – deverão manter os efeitos benéficos da revascularização cirúrgica por muitos anos, reduzindo a recorrência de angor e necessidade de reintervenção, seja por dilatação percutânea, seja por cirurgia.

colesterol da mulher 180x180 - Fibrilhação auricular

Fibrilhação auricular

A FA paroxística deve ser tratada com conversão elétrica caso se verifique compromisso hemodinâmico. Na sua forma crónica, a frequência cardíaca deve ser controlada com digitálicos, antagonistas do cálcio (verapamil. diltiazem) ou amiodarona.
Os anticoagulantes orais estão indicados na IM crónica com FA (INR entre 2,0 e 3,0), ficando os antiagregantes para quando existir contra-indicação para anticoagulação oral ou cardiopatia isquémica subjacente.

inibidores de agregacao plaquetaria oral 1024x1024 180x180 - Inibidores plaquetários

Inibidores plaquetários

O objetivo da terapêutica cardiovascular com inibidores plaquetários é impedir a ativação e agregação plaquetárias que levam à sua aderência a áreas de endotélio lesado ou de material endovascular (como os stents coronários). Os mecanismos descritos são um passo fundamental no processo de formação de trombos no sistema arterial.
Descrevem-se de seguida as indicações mais importantes para terapêutica com inibidores plaquetários em cardiologia, bem como os fármacos e doses utilizados com maior frequência.

HiRes 180x180 - Mecanismos das arritmias

Mecanismos das arritmias

De uma forma geral, os mecanismos responsáveis pelas arritmias são divididos em alterações da formação do impulso, da condução do impulso ou em que coexistem ambos os mecanismos.
As alterações da formação do impulso podem ser devidas a alteração do automatismo ou por atividade desencadeada (triggered) pela presença de pós-potenciais. Exemplos de alteração do automatismo incluem a taquicardia sinusal e os ritmos idioventriculares acelarados. Exemplos de atividade triggered constituem os pós-potenciais precoces da síndrome do QT longo e os pós-potenciais tardios provocados pelos digitálicos.
As alterações da condução do impulso implicam a existência de um bloqueio na condução do estímulo elétrico, anatómico ou funcional, uni ou bidireccional, podendo dar origem a fenómenos de reentrada. Exemplo de perturbações da condução do impulso são o bloqueio sino-auricular, o BAV ou de ramo e com fenómenos de reentrada, a taquicardia ventricular no pós-enfarte do miocárdio e o flutter auricular.


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ted engenheiro cardiaco large 180x180 - Fisiopatologia e Clínica (Estenose Valvular Mitral)

Fisiopatologia e Clínica (Estenose Valvular Mitral)

A clínica e fisiopatologia da EM resultam do gradiente de pressão entre a aurícula esquerda e o VE, secundária à redução da área valvular. Este gradiente está dependente do volume de ejeção, da duração da diástole e da pressão telediastólica do VE. As queixas dominantes relacionam-se com a congestão pulmonar e são a dispneia de esforço, a ortopneia e por vezes o edema pulmonar agudo. Sintomas de cansaço fácil e de falência cardíaca direita sugerem gravidade na EM e/ou HTP (hipertensão pulmonar) severa. A FA ocorre com frequência nos casos com maior duração e em relação com as dimensões da aurícula, determinando não só agravamento da classe funcional, por perda da contração auricular, irregularidade do ritmo e da frequência, como agrava em muito o risco tromboembólico.
O diagnóstico de EM deve ser efectuado com base na avaliação clínica, ECG e raio X do tórax, mas o ecocardiograma 2D-Doppler (incluindo transesofágico) e eventualmente a PE são os exames de escolha pela informação morfológica e hemodinâmica que nos facultam. Classifica-se a EM em:
—> Ligeira – área >1,5 cm2, gradiente médio <5 mmHg. —> Moderada – área entre 1 e 1,5 cm2, gradiente médio >5 mmHg.
—» Grave – área <1 cm2. Os doentes assintomáticos com EM ligeira, moderada ou grave devem ser avaliados respetivamente todos os 2 anos, 1 ano e semestralmente, e serem alertados para o eventual aparecimento de sintomas. Muitos pacientes com EM em classe I ou II da NYHA (New York Heart Association) podem ser seguidos medicamente, aconselhados a evitar esforços físicos e a reduzir a ingestão de sódio. Uma vez que surjam sintomas moderados/graves (classe II ou III e IV NYHA), os doentes devem ser observados com ECG, raio X do tórax, eco-Doppler e eventual cateterismo cardíaco (caso de discrepância ou necessidade de avaliação das coronárias) e a decisão deve ser individualizada tendo em atenção os seguintes fatores: —> Área valvular mitral, o gradiente médio transvalvular e a existência ou não de hipertensão pulmonar em repouso ou durante o esforço.
Relação existente entre o grau de incapacidade e a obstrução valvular.
Existência de complicações, nomeadamente embólicas.
Risco da terapêutica (cirurgia/valvuloplastia mitral percutânea).
Assim, se nos doentes com EM moderada a grave (área=l,5 cm2 ou <1 cm2/m2, respetivamente) apesar da terapêutica médica otimizada, os sintomas forem incapacitantes, deve-se ponderar a VMP (valvuloplastia mitral percutânea com balão) e a terapêutica cirúrgica.