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Mecanismos das arritmias

De uma forma geral, os mecanismos responsáveis pelas arritmias são divididos em alterações da formação do impulso, da condução do impulso ou em que coexistem ambos os mecanismos.
As alterações da formação do impulso podem ser devidas a alteração do automatismo ou por atividade desencadeada (triggered) pela presença de pós-potenciais. Exemplos de alteração do automatismo incluem a taquicardia sinusal e os ritmos idioventriculares acelarados. Exemplos de atividade triggered constituem os pós-potenciais precoces da síndrome do QT longo e os pós-potenciais tardios provocados pelos digitálicos.
As alterações da condução do impulso implicam a existência de um bloqueio na condução do estímulo elétrico, anatómico ou funcional, uni ou bidireccional, podendo dar origem a fenómenos de reentrada. Exemplo de perturbações da condução do impulso são o bloqueio sino-auricular, o BAV ou de ramo e com fenómenos de reentrada, a taquicardia ventricular no pós-enfarte do miocárdio e o flutter auricular.


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Fisiopatologia e Clínica (Estenose Valvular Mitral)

A clínica e fisiopatologia da EM resultam do gradiente de pressão entre a aurícula esquerda e o VE, secundária à redução da área valvular. Este gradiente está dependente do volume de ejeção, da duração da diástole e da pressão telediastólica do VE. As queixas dominantes relacionam-se com a congestão pulmonar e são a dispneia de esforço, a ortopneia e por vezes o edema pulmonar agudo. Sintomas de cansaço fácil e de falência cardíaca direita sugerem gravidade na EM e/ou HTP (hipertensão pulmonar) severa. A FA ocorre com frequência nos casos com maior duração e em relação com as dimensões da aurícula, determinando não só agravamento da classe funcional, por perda da contração auricular, irregularidade do ritmo e da frequência, como agrava em muito o risco tromboembólico.
O diagnóstico de EM deve ser efectuado com base na avaliação clínica, ECG e raio X do tórax, mas o ecocardiograma 2D-Doppler (incluindo transesofágico) e eventualmente a PE são os exames de escolha pela informação morfológica e hemodinâmica que nos facultam. Classifica-se a EM em:
—> Ligeira – área >1,5 cm2, gradiente médio <5 mmHg. —> Moderada – área entre 1 e 1,5 cm2, gradiente médio >5 mmHg.
—» Grave – área <1 cm2. Os doentes assintomáticos com EM ligeira, moderada ou grave devem ser avaliados respetivamente todos os 2 anos, 1 ano e semestralmente, e serem alertados para o eventual aparecimento de sintomas. Muitos pacientes com EM em classe I ou II da NYHA (New York Heart Association) podem ser seguidos medicamente, aconselhados a evitar esforços físicos e a reduzir a ingestão de sódio. Uma vez que surjam sintomas moderados/graves (classe II ou III e IV NYHA), os doentes devem ser observados com ECG, raio X do tórax, eco-Doppler e eventual cateterismo cardíaco (caso de discrepância ou necessidade de avaliação das coronárias) e a decisão deve ser individualizada tendo em atenção os seguintes fatores: —> Área valvular mitral, o gradiente médio transvalvular e a existência ou não de hipertensão pulmonar em repouso ou durante o esforço.
Relação existente entre o grau de incapacidade e a obstrução valvular.
Existência de complicações, nomeadamente embólicas.
Risco da terapêutica (cirurgia/valvuloplastia mitral percutânea).
Assim, se nos doentes com EM moderada a grave (área=l,5 cm2 ou <1 cm2/m2, respetivamente) apesar da terapêutica médica otimizada, os sintomas forem incapacitantes, deve-se ponderar a VMP (valvuloplastia mitral percutânea com balão) e a terapêutica cirúrgica.

idoso1 180x180 - Reabilitação cardíaca (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Reabilitação cardíaca (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

A reabilitação cardíaca definida pela OMS como o “conjunto de medidas necessárias para assegurar, aos doentes cardíacos, condições física, mental e social que lhes permitam ocupar um lugar tanto quanto possível normal na sociedade a que pertencem” é parte integrante da prevenção secundária, obrigatória na abordagem terapêutica do doente coronário. O entendimento atual de um programa de reabilitação cardíaca engloba não só o exercício físico, tradicionalmente considerado como o seu elemento principal, como também a identificação e controlo dos fatores de risco presentes e o apoio psicológico, sempre que necessário. A correta aplicação deste processo multidisciplinar permite, com riscos reduzidos, aumentar a tolerância ao esforço, diminuir os sintomas isquémicos com consequente melhoria da qualidade de vida, reduzir a recorrência de eventos cardíacos e aumentar a sobrevida. Poderão ser incluídos doentes com antecedentes de EAM, doentes que foram submetidos a qualquer tipo de revascularização miocárdica, doentes com angina crónica estável ou com insuficiência cardíaca crónica não descompensada, salvaguardadas as contraindicações para a prática do exercício. A redução de medicamentos e a diminuição do número de reenfartes ou de reinternamentos, conjuntamente com uma melhor e mais rápida reinserção socioprofissional favorecem a relação custo-benefício, tornando a reabilitação cardíaca economicamente justificável.


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pills hands 180x180 - Carcioglicósidos (Digitálicos)- Digoxina

Carcioglicósidos (Digitálicos)- Digoxina

Estão indicados em doentes com IC sintomática (por disfunção sistólica ou com função sistólica preservada) e fibrilhação auricular para controlar a frequência ventricular. A digoxina isoladamente pode não controlar eficazmente a frequência cardíaca durante o exercício. A longo prazo, a terapêutica com p-bloqueante, isoladamente ou em associação à digoxina, é preferível para controlo da frequência cardíaca em doentes com compromisso da função ventricular esquerda.
Classe I, nível de evidência tipo C.
Em doentes com IC sintomática e FEVE <40%, em ritmo sinusal, o tratamento com a digoxina (em adição aos IECA) melhora a função ventricular, reduz as hospitalizações por IC mas não tem impacto sobre a mortalidade. Classe IIa, nível de evidência tipo B. A digoxina aumenta o inotropismo por inibição da Na-K-ATPase ("bomba de sódio"). Ao nível do sistema nervoso vegetativo, aumenta o tónus parassimpático e reduz a atividade simpática. Vários estudos têm demonstrado um aumento da fração de ejeção e da tolerância ao exercício com a digoxina, em doentes com IC crónica. Também a interrupção deste fármaco, em doentes estabilizados sob terapêutica com diuréticos e IECA, relacionou-se com deterioração clínica. No estudo DIG, em 6800 doentes com cardiomiopatia isquémica e não isquémica e IC ligeira a moderada, comparativamente ao placebo, a digoxina diminuiu o número de internamentos, quer totais, quer por agudização de IC crónica, sem melhorar, no entanto, a sobrevida. Outro achado derivado do DIG sugeriu que o benefício seria maior nos doentes com níveis séricos de digoxina <0,5 ng/ml. Contraindicações ao uso de digitálicos incluem: • BAV do 2º ou 3º grau, cuidado se existir doença do nódulo sinusal. • Síndrome de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White). • Evidência prévia de intolerância à digoxina. • Hipocaliemia ou hipercalcemia graves. As doses habituais de digoxina aconselhadas oscilam entre 0,125-0,25 mg se a função renal for normal, devendo-se reduzir para metade a 1/4 se houver insuficiência renal ou em idosos. E necessário fazer um controlo regular da digoxinemia em idosos, na insuficiência renal, quando existe co-medicação com fármacos que afetam a concentração plasmática de digoxina (amiodarona, verapamil, tetraciclinas e eritromicina) ou suspeita de sobredosagem. Uma vez que a clearance da digoxina é similar à clearance da creatinina, esta deve ser calculada antes de iniciar o tratamento de modo a ajustar as doses. —> Efeitos adversos.
• Bloqueio sino-auricular e BAV.
• Arritmias auriculares e ventriculares, sobretudo na presença de hipocaliemia.
A intoxicação digitálica depende dos níveis séricos. As manifestações mais importantes são arritmias e BAV, náuseas, vómitos, confusão mental e distúrbios visuais (alterações da cor). Os anticorpos específicos para a digoxina (Fab) devem ser considerados quando há toxicidade com arritmias ventriculares.
O “efeito digitálico” no ECG não é sinal de intoxicação.

DrSchauerRm58 10 04 05 33 3 e1327572762745 180x180 - Terapêutica Cirúrgica (Insuficiência Mitral)

Terapêutica Cirúrgica (Insuficiência Mitral)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é mais comummente abordada por esternotomia mediana e a utilização da ecocardiografia transesofágica durante o ato operatório tem permitido avaliar as lesões e testar a reparação com o coração fechado e em carga.
Na grande maioria dos casos de IM, as válvulas podem ser reparadas e conservadas utilizando as técnicas que Alain Carpentier, de Paris, introduziu nos anos 80. Estas técnicas assentam numa correta avaliação anatómica e funcional da válvula, no assegurar de um folheto anterior suportado e competente e na remodelação da forma e dimensões do anel mitral, utilizando um anel protésico (que pode ser rígido ou flexível), o qual, plicando o segmento posterior do anel valvular, permite converter a forma circular que este assume quando dilatado, na sua forma reniforme normal, de modo a permitir a boa coaptação dos folhetos.
Nos casos de alongamento/rutura de cordas e prolapso do folheto posterior, é feita uma ressecção quadrangular de parte desse folheto e reconstrução do folheto, diretamente ou por plastia de deslizamento e aplicado um anel protésico. Se é o folheto anterior que se acha prolapsante por elongação/rutura de cordas, estas podem ser plicadas por invaginação no músculo papilar, sofrer transposição a partir do folheto posterior, ou mais comummente, ser substituídas por sutura de PTFE (polytetrafluoroethylene), de forma a assegurar um folheto anterior plenamente suportado e sem prolapso – pressuposta base destas técnicas.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve então optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas, devendo contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular para uma melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular. Este objetivo é conseguido deixando as cordas principais em continuidade com os músculos papilares, ou aplicando suturas de PTFE que do apex dos músculos papilares suspendem o ventrículo até ao anel mitral.

04 180x180 - ANTIBIOTERAPIA (Endocardite Infeciosa)

ANTIBIOTERAPIA (Endocardite Infeciosa)

O tratamento antibiótico deve ser preferencialmente iniciado após identificação do agente e orientado por antibiograma.
No entanto, nos casos de endocardite aguda, com um quadro clínico rapidamente evolutivo, pode se iniciar a antibioterapia logo após a colheita de sangue para as hemoculturas, mesmo antes de se conhecer o seu resultado. Nesse caso deverá ser escolhido o esquema orientado para o microrganismo mais provável na situação clínica em causa.

ted engenheiro cardiaco large 180x180 - Estenose Valvular Mitral

Estenose Valvular Mitral

Embora a EM (estenose mitral) possa ser congénita ou por acentuada calcificação do anel, a etiologia mais frequente continua a ser a cardite reumática.
Nos países desenvolvidos e em climas quentes, o período de latência entre a febre reumática e o aparecimento de sintomas varia entre 20 e 40 anos.
A área mitral normal varia entre 4 e 6 cm2, não produzindo sintomas, habitualmente até valores inferiores a 2,5 cm2.


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maxresdefault 5 180x180 - Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

A morfologia da válvula mitral é o fator mais importante na determinação do sucesso da VMP (valvuloplastia mitral percutânea). O ecocardiograma, incluindo o transesofágico, fornece informações decisivas na avaliação anatómica e funcional, estando definidos critérios anatómicos favoráveis (score) ecocardiográficos que ajudam na seleção dos doentes. Calcificação (nomeadamente nas comissuras), espessamento e mobilidade dos folhetos e do aparelho subvalvular são os determinantes das complicações agudas e da recorrência de reestenose no follow-up (scores baixos, = 8, têm normalmente válvulas suscetíveis de serem submetidas a VMP ou a reparação cirúrgica). Também foram definidas características clínicas como a idade avançada, história de comissurotomia prévia, FA, HTP, regurgitação tricúspide grave, que influenciam o resultado da VMP.
A existência de trombos na aurícula esquerda e de regurgitação mitral moderada a grave, bem como a calcificação nas comissuras, são contraindicações para a VMP.
Está indicada em pacientes:
Sintomáticos – com EM com área <1,5 cm2) e com anatomia favorável, sem contraindicação para VMP, incluindo doentes considerados de alto risco para cirurgia (deve ser individualizado). Assintomáticos - com EM com área <1,5 cm2 e anatomia favorável, hipertensão pulmonar (pressão sistólica >50 mmHg em repouso ou 60 mmHg em esforço), na ausência de contrindicação para VMP (deve ser individualizado).


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DrSchauerRm58 10 04 05 33 3 e1327572762745 180x180 - Indicações para cirurgia (Fibrilhação Auricular)

Indicações para cirurgia (Fibrilhação Auricular)

A indicação é ditada pela classe funcional (NYHA) e área valvular (área = 1,5 cm2 ou = 1 cm2/m2 superfície corporal). A probabilidade de reparação da válvula em oposição à sua substituição pode também influenciar a precocidade da intervenção. Não existem contraindicações para a cirurgia na EM. A HTP, a insuficiência tricúspide ou mesmo a caquexia, sendo fatores de risco, não contraindicam a cirurgia. A terapêutica cirúrgica da EM passa pela reparação cirúrgica da válvula (valvuloplastia cirúrgica) ou pela substituição valvular mitral por prótese. Está indicada em pacientes:
Sintomáticos:
• Classe III-IV NYHA com EM com área <1,5 cm2), não considerados candidatos para VMP. • Classe II NYHA com EM moderada a grave, não considerados candidatos para VMP. Assintomáticos ou pouco sintomáticos (classe I-II da NYHA): • Com EM grave e hipertensão pulmonar >60 mmHg, não considerados candidatos para VMP.
É discutível a indicação para reparação cirúrgica nos doentes assintomáticos com EM moderada ou grave e tromboembolismo sistémico apesar de uma hipocoagulação correta.

Quit Smoking Cigarettes 180x180 - Tabaco (Insuficiência Cardíaca)

Tabaco (Insuficiência Cardíaca)

Deve ser fortemente desencorajado em todos os doentes, que deverão receber suporte para deixar de fumar.