Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 2 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30

Derrame/Tamponamento Pericárdico

O tamponamento pericárdico é mais frequente nas pericardites neoplásicas, tuberculosas e purulentas. Por outro lado, muitos pacientes com pericardite aguda idiopática e com tamponamento pouco severo respondem bem ao repouso e aos AINEs, obviando na maio- ria dos casos o recurso à pericardiocentese. A ausência de sinais ecocardiográficos tem um elevado valor preditivo negativo para tamponamento. A sua presença (sobretudo o colapso isolado da aurícula direita) tem, contudo, um valor preditivo positivo para o diagnóstico de tamponamento clínico muito baixo (cerca de 30%); ainda que possam traduzir a presença de um grau ligeiro de compromisso hemodinâmico, não constitui per se indicação para pericardiocentese.
—> O achado de um derrame pericárdico ligeiro <10 mm na soma ecocardiográfica telediastólica dos espaços anterior e posterior) não implica qualquer necessidade de estudo adicional. —> O achado de um derrame pericárdico moderado (10-20 mm) na ausência de sinais clínicos justifica uma investigação etiológica sem recurso a pericardiocentese. Caso não se identifique uma etiologia específica, far-se-ão apenas controlos clínicos periódicos, não se administrando qualquer terapêutica, conquanto a situação permaneça estabilizada.
-> Se o derrame pericárdico é importante (>20 mm) e crónico (>3 meses), efetua-se a investigação etiológica apropriada sem recurso à pericardiocentese. Esta estará indicada se:
A investigação for inconclusiva e houver sinais clínicos de tamponamento.
A investigação for inconclusiva e o derrame permanecer inalterado por um período superior a 6 meses, estando o doente virtualmente assintomático.
No paciente com etiologia conhecida, na ausência de tamponamento, a pericardiocentese não está indicada.
Pacientes que se apresentam de forma aguda com uma aparente pericardite idiopática associada a um derrame pericárdico importante, mas sem tamponamento clínico, podem ser tratados com AINEs e/ou colchicina e monitorizados para deteção de uma eventual diminuição rápida do derrame. Pacientes com doenças auto-imunes podem ser tratados desta forma e/ou com corticoteraoia associada.
No tamponamento pericárdico, a pericardiocentese deve ser rapidamente instituída. Contudo, enquanto se prepara este procedimento, dever-se-á expandir o volume intravascular- com sangue, plasma, dextrano ou soro simples – tão generosamente quanto possível de forma a aumentar as pressões de enchimento intracardíacas e, consequentemente, o débito cardíaco.

Pericardite Recidivante

Cerca de 24% os pacientes com pericardite aguda apresentam recorrências; a maioria apresenta uma única recidiva, geralmente nas primeiras semanas após o episódio inicial. Este é, aliás, regra geral, o mais severo, isto é, as recorrências costumam ser mais ligeiras. O tamponamento é muito pouco frequente e a evolução para uma pericardite constritiva é verdadeiramente excecional.
Basicamente, o tratamento e as recomendações são as mesmas que para o episodio inaugural. A ênfase em evitar a utilização de corticóides mantém-se. Recomenda-se limitar a atividade física para um nível que permita realizar atividades domésticas e trabalhos sedentários.
Colchicina – nos pacientes com >2 recidivas deve-se iniciar colchicina associada aos AINEs- 2-3 mg de dose de carga seguido por 1 mg/dia durante durante 1 ano.
-> Azatioprina – nos pacientes refratários ao tratamento médico, com pericardite recorrente com mais de um ano, com múltiplas crises (>6) que limitem seriamente a sua qualidade de vida; dose 75-100 mg/dia. Uma outra alternativa para estes casos é a pericardiectomia.

Pericardite Aguda

Geralmente é autolimitada, com exceção daquelas que têm como etiologia uma neoplasia ou uma doença sistémica.
Repouso no leito, se houver dor severa ou febre.
Na pericardite bacteriana purulenta, além da terapêutica antibiótica dirigida, a drenagem cirúrgica é mandatória.
—> Pericardite idiopática e/ou virai – a maioria dos pacientes pode ser tratada em regime de ambulatório. A admissão hospitalar deve ser reservada para os pacientes com febre alta, evolução clínica subaguda, tamponamento cardíaco, derrame importante (>20 mm no ecocardiograma), miopericardite (pericardite com clínica ou análises – troponinas, CPK-MB – sugestivas de envolvimento miocárdico), imunodeprimidos ou pacientes a fazer anticoagulantes. Os anticoagulantes constituem, aliás, uma contraindicação relativa nos pacientes com pericardite aguda.
• AINEs.
– A AS 500-1000 mg/4xdia enquanto persistir a dor e a febre; logo que estes desapareçam, pode ser retirado progressivamente (por exemplo, 500 mg/3xdia durante 1 semana e 250 mg/2-3xdia durante 2 semanas).
No caso de ausência de resposta ao AAS ou nos pacientes com contraindicações para este fármaco sugerem-se – isoladamente ou em combinação com o AAS – os seguintes fármacos:
– Indometacina 75-225 mg/dia durante 7-10 dias, seguido de “desmame”; não deve ser utilizada em pacientes com doença coronária.
– Ibuprofen 600-800 mg 3xdia; suspender ao fim de 2 semanas na ausência de dor; pode ser utilizado logo ab initio, como terapêutica de 1ª escolha, mesmo em pacientes sem contraindicações/intolerância ao AAS.
• Se houver dor torácica recorrente ou em exacerbações, pode-se utilizar doses pontuais de diclofenac; a aplicação de saco de gelo sobre o tórax também pode ser útil.
• Se houver persistência da dor após 2 semanas de tratamento com AINEs, deve ser tentado um novo AINE ou adicionada colchicina (2-3 mg de dose de carga seguido por 1 mg/dia durante 10-14 dias).
• Corticóides – na maioria dos casos proporcionam um rápido controlo dos sintomas, mas suspeita-se que favoreçam o aparecimento de recidivas. Assim, a sua administração deve estar reservada para os casos de persistência de dor intensa ou febre alta, refratária aos fármacos supracitados, após 2-3 semanas de evolução e se Já estiver excluída a hipótese de tuberculose. A sua administração deve manter-se por um mínimo de 2 a 4 semanas.
Prednisona 40-80 mg/dia, dose que se mantém enquanto persistir a dor, febre ou derrame importante; reduzir a dose (“desmamar”) progressivamente até à suspensão total (no prazo de 4-6 semanas) do fármaco logo que haja evidência de resolução clínica (risco de dependência). O “desmame” de corticóides é por vezes facilitado com a associação de um AINE.

Doenças do Pericárdio

As duas patologias aqui consideradas – pericardite aguda e derrame pericárdico – além de frequentemente associadas, partilham duma característica comum: o seu prognóstico depende primariamente da sua etiologia. Por outro lado, também o seu tratamento depende primordialmente da causa que produz a inflamação do pericárdio e/ou acumulação de líquido no espaço pericárdico. A causa de 9 em cada 10 pericardites agudas é idiopática ou viral (frequentemente estes dois termos são utilizados como sinónimos).
Exclui-se aqui a pericardite no contexto de EAM.
A pericardite aguda é, por vezes, acompanhada por algum grau de miocardite, traduzida por uma elevação do CPK-MB e/ou da troponina. Nestes casos utiliza-se frequentemente a designação de miopericardite.
Etiologias mais comuns:
-> Idiopática (a mais comum).
-> Infeções (virais, bacterianas, fúngicas ou tuberculosas).
—> Dissecção aórtica.
—> Traumatismo torácico.
-> Invasão direta por tumor adjacente (mama, pulmão, linfoma)
—> Pós-irradiação.
—> Uremia.
—> Pós-cirurgia cardíaca.
-> Farmacológica (hidralazina, procainamida).
—> Conectivites.
—> Síndrome de Dressler.
A maioria dos serviços de cardiologia não procede a estudos virológicos, dada a sua limitada relevância prática. Quanto a outros agentes infeciosos (mononucleose, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, etc), a sua investigação apenas se justifica em contextos epidemiológicos específicos ou na presença de outros achados sugestivos (adenopatias, infiltrados pulmonares, etc).
Assim, além duma anamnese detalhada, devem se pedidos os seguintes exames:
Raio X do tórax.
Análises, incluindo hemograma, troponina e CPK-MB; ANA, se mulher jovem.
ECG.
Ecocardiograma.
Investigações adicionais apenas se justificam na presença de um grau de suspeita razoável para uma etiologia menos comum; neste contexto poderá ter que se proceder a colheita de sangue para hemoculturas, determinação de anticorpos antinucleares, pesquisa do bacilo de Koch em três amostras de expetoração ou no aspirado gástrico, análises de função tiroideia, etc. No caso de haver derrame pleural concomitante, é muito importante a determinação do ADA (um valor >45 U é muito sugestivo de tuberculose). A pericardiocentese deverá limitar-se ao tamponamento cardíaco (com finalidade terapêutica) ou quando se suspeita de pericardite purulenta. As investigações a efetuar no líquido pericárdio são as seguintes: hematócrito (no caso de derrames hemorrágicos),proteínas totais, ADA, antigénio carcino-embrionário (CEA) (quando se suspeita de pericardite neoplástica), estudo citológico, exame bacteriológico para aeróbios e anaeróbios e pesquisa do bacilo de Koch. Na nossa opinião, a pericardiocentese não está indicada num derrame pericárdico sem sinais de tamponamento.
A biopsia pericárdica deve estar restringida a:
—> Pacientes com tamponamento recidivante após a pericardiocentese.
—> Casos com derrame pericárdico associado a clínica persistente decorridas 3 semanas após a admissão hospitalar, na ausência ainda de diagnóstico etiológico.