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Terapêutica Cirúrgica (Insuficiência Mitral)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é mais comummente abordada por esternotomia mediana e a utilização da ecocardiografia transesofágica durante o ato operatório tem permitido avaliar as lesões e testar a reparação com o coração fechado e em carga.
Na grande maioria dos casos de IM, as válvulas podem ser reparadas e conservadas utilizando as técnicas que Alain Carpentier, de Paris, introduziu nos anos 80. Estas técnicas assentam numa correta avaliação anatómica e funcional da válvula, no assegurar de um folheto anterior suportado e competente e na remodelação da forma e dimensões do anel mitral, utilizando um anel protésico (que pode ser rígido ou flexível), o qual, plicando o segmento posterior do anel valvular, permite converter a forma circular que este assume quando dilatado, na sua forma reniforme normal, de modo a permitir a boa coaptação dos folhetos.
Nos casos de alongamento/rutura de cordas e prolapso do folheto posterior, é feita uma ressecção quadrangular de parte desse folheto e reconstrução do folheto, diretamente ou por plastia de deslizamento e aplicado um anel protésico. Se é o folheto anterior que se acha prolapsante por elongação/rutura de cordas, estas podem ser plicadas por invaginação no músculo papilar, sofrer transposição a partir do folheto posterior, ou mais comummente, ser substituídas por sutura de PTFE (polytetrafluoroethylene), de forma a assegurar um folheto anterior plenamente suportado e sem prolapso – pressuposta base destas técnicas.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve então optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas, devendo contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular para uma melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular. Este objetivo é conseguido deixando as cordas principais em continuidade com os músculos papilares, ou aplicando suturas de PTFE que do apex dos músculos papilares suspendem o ventrículo até ao anel mitral.

04 180x180 - ANTIBIOTERAPIA (Endocardite Infeciosa)

ANTIBIOTERAPIA (Endocardite Infeciosa)

O tratamento antibiótico deve ser preferencialmente iniciado após identificação do agente e orientado por antibiograma.
No entanto, nos casos de endocardite aguda, com um quadro clínico rapidamente evolutivo, pode se iniciar a antibioterapia logo após a colheita de sangue para as hemoculturas, mesmo antes de se conhecer o seu resultado. Nesse caso deverá ser escolhido o esquema orientado para o microrganismo mais provável na situação clínica em causa.

ted engenheiro cardiaco large 180x180 - Estenose Valvular Mitral

Estenose Valvular Mitral

Embora a EM (estenose mitral) possa ser congénita ou por acentuada calcificação do anel, a etiologia mais frequente continua a ser a cardite reumática.
Nos países desenvolvidos e em climas quentes, o período de latência entre a febre reumática e o aparecimento de sintomas varia entre 20 e 40 anos.
A área mitral normal varia entre 4 e 6 cm2, não produzindo sintomas, habitualmente até valores inferiores a 2,5 cm2.


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maxresdefault 5 180x180 - Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

A morfologia da válvula mitral é o fator mais importante na determinação do sucesso da VMP (valvuloplastia mitral percutânea). O ecocardiograma, incluindo o transesofágico, fornece informações decisivas na avaliação anatómica e funcional, estando definidos critérios anatómicos favoráveis (score) ecocardiográficos que ajudam na seleção dos doentes. Calcificação (nomeadamente nas comissuras), espessamento e mobilidade dos folhetos e do aparelho subvalvular são os determinantes das complicações agudas e da recorrência de reestenose no follow-up (scores baixos, = 8, têm normalmente válvulas suscetíveis de serem submetidas a VMP ou a reparação cirúrgica). Também foram definidas características clínicas como a idade avançada, história de comissurotomia prévia, FA, HTP, regurgitação tricúspide grave, que influenciam o resultado da VMP.
A existência de trombos na aurícula esquerda e de regurgitação mitral moderada a grave, bem como a calcificação nas comissuras, são contraindicações para a VMP.
Está indicada em pacientes:
Sintomáticos – com EM com área <1,5 cm2) e com anatomia favorável, sem contraindicação para VMP, incluindo doentes considerados de alto risco para cirurgia (deve ser individualizado). Assintomáticos - com EM com área <1,5 cm2 e anatomia favorável, hipertensão pulmonar (pressão sistólica >50 mmHg em repouso ou 60 mmHg em esforço), na ausência de contrindicação para VMP (deve ser individualizado).


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DrSchauerRm58 10 04 05 33 3 e1327572762745 180x180 - Indicações para cirurgia (Fibrilhação Auricular)

Indicações para cirurgia (Fibrilhação Auricular)

A indicação é ditada pela classe funcional (NYHA) e área valvular (área = 1,5 cm2 ou = 1 cm2/m2 superfície corporal). A probabilidade de reparação da válvula em oposição à sua substituição pode também influenciar a precocidade da intervenção. Não existem contraindicações para a cirurgia na EM. A HTP, a insuficiência tricúspide ou mesmo a caquexia, sendo fatores de risco, não contraindicam a cirurgia. A terapêutica cirúrgica da EM passa pela reparação cirúrgica da válvula (valvuloplastia cirúrgica) ou pela substituição valvular mitral por prótese. Está indicada em pacientes:
Sintomáticos:
• Classe III-IV NYHA com EM com área <1,5 cm2), não considerados candidatos para VMP. • Classe II NYHA com EM moderada a grave, não considerados candidatos para VMP. Assintomáticos ou pouco sintomáticos (classe I-II da NYHA): • Com EM grave e hipertensão pulmonar >60 mmHg, não considerados candidatos para VMP.
É discutível a indicação para reparação cirúrgica nos doentes assintomáticos com EM moderada ou grave e tromboembolismo sistémico apesar de uma hipocoagulação correta.

comprimidos 180x180 - Prevenção dos fenómenos embólicos (Fibrilhação Auricular)

Prevenção dos fenómenos embólicos (Fibrilhação Auricular)

Têm indicação para anticoagulação oral todos os doentes com EM:
– e FA recorrente ou permanente.
– e episódios embólicos prévios.
– grave e com dimensão da aurícula esquerda superior a 50-55 mm no ecocardiograma.

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Terapêutica Médica (Prolapso da Válvula Mitral)

Medidas gerais – evitar o café, chá, tabaco e anovulatórios, e encorajar o exercício regular.
Profilaxia da endocardite bacteriana.
Bloqueante – indicado no controlo das precordialgias, ansiedade e palpitações.
Aspirina (75-325 mg) recomendada em pacientes com PVM :
AIT em ritmo sinusal e sem bombos auriculares.
65 anos, FA mas sem história de IM, HTA ou falência cardíaca.
Pós-AVC com contraindicação para anticoagulantes.
Em ritmo sinusal com critérios ecocardiográficos de PVM de alto risco (indicação não completamente estabelecida).
Anticoagulantes orais (INR 2’°-3’0) estão indicados nos doentes com PVM e:
Idade 65 anos em FA e com HTA, sopro de IM ou história de falência cardíaca.
No pós-AVC.
AIT de repetição, apesar da terapêutica com aspirina.

transplante cardc3adaco 180x180 - Insuficiência Valvular Aórtica Crónica

Insuficiência Valvular Aórtica Crónica

A IA (insuficiência aórtica crónica) isolada determina cerca de 15 a 20% das cirurgias de substituição valvular aórtica. A sua etiologia é, hoje em dia, relacionada com doença da raiz da aorta, válvula aórtica bicúspide e aorta ascendente.

IMG 4235 180x180 - Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é usualmente abordada por esternotomia mediana ou, nalguns casos, por toracotomia direita. Após avaliação anatómica e funcional da válvula, as comissuras são incisadas até cerca de 3 mm do anel valvular. Se o aparelho subvalvular se acha envolvido, as cordas fundidas são então fenestradas e os músculos papilares são divididos longitudinalmente com vista a uma maior aberturado orifício valvular. Se se perdeu a forma reniforme, normal, do anel valvular e sobretudo se em presença de insuficiência mitral, é de considerar uma plastia do anel valvular, por exemplo, pela implantação de um anel de Carpentier.
A medição do gradiente diastólico tiansmitral e a ecocardiografia transesofágica devem avaliar o procedimento no final da cirurgia.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas; deve contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular, para melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular.
Com frequência, à estenose ou à doença mitral está associada a doença da válvula aórtica e neste caso, a válvula deverá ser reparada ou, mais usualmente, substituída no mesmo tempo cirúrgico.
A insuficiência tricúspide, comummente associada à EM, deve ser reparada por anuloplastia com anel de Carpentier, tendente a remodelar a forma e a reduzir o diâmetro do anel tricúspide dilatado (à custa da plicatura do folheto posterior da válvula). Este procedimento deverá ser associado sempre que exista insuficiência tricúspide significativa e muito em especial se existir HTP. A intervenção sobre a válvula tricúspide, pela aplicação de um anel protésico ou, mais raramente, pela realização de uma anuloplastia DeVega modificada deverá ser feita sempre que o anel valvular se encontre dilatado para valores superiores a 20 mm/m2 (tipicamente, anéis tricúspides >34 mm), pois nestes casos, e com frequência, a dilatação do anel e o aumento do ventrículo direito progredirão, acabando por ditar a reoperação, após uma cirurgia mitral bem sucedida.
Uma percentagem significativa de doentes valvulares, em especial mitrais, apresenta FA. O surgimento de FA representa um marco na evolução da doença com maior deterioração funcional e risco de embolias (5% ao ano), pelo que a FA deve hoje ser considerada para tratamento concomitante com a cirurgia valvular, agora que existem técnicas cirúrgicas com eficácia de 80%.
A FA é classificada em dois grandes grupos:
FA intermitente – se a arritmia é autolimitada (FA paroxística), ou se reverte com medicação ou conversão elétrica (FA persistente).
FA permanente – se a arritmia se tornou irreversível com medicação ou a desfibrilhação elétrica.
A FA intermitente Pode ser abordada com a aplicação de energia (radiofrequência, ultrassom ou frio) ao redor da desembocadura das veias pulmonares, que se sabe, hoje, serem locais de reentrada para a arritmia. As taxas de cura são neste caso cerca de 80% se as dimensões das aurículas se acharem ainda reduzidas.
A FA permanente deve ser abordada pela aplicação de energia não só de modo a isolar as veias pulmonares, mas interrompendo outras linhas nas aurículas esquerda e direita, nomeadamente, a base dos apêndices auriculares e completando assim um conjunto de incisões introduzidas por James Cox na operação que descreveu no início dos anos 90 – operação de Maze (MAZE quer dizer “labirinto” e era isso que esta cirurgia realizava na aurícula com diversas linhas de ablação cirúrgica de modo a impedir a reentrada de estímulos elétricos).
A taxa de sucesso destas intervenções mede-se pela manutenção do ritmo sinusal, pela manutenção da função de transporte da aurícula esquerda e pela ausência de necessidade de hipocoagulação – objetivos que se avaliam aos 6 meses e com taxas de sucesso que se podem esperar entre os 60 e 80% dos casos, dependendo de fatores como as dimensões da aurícula esquerda e a duração da arritmia, mas que parecem depender menos do tipo de energia utilizada.
Por este motivo, os doentes com FA, hoje submetidos a cirurgia valvular, devem ser submetidos também e no mesmo tempo a ablação da fibrilhação auricular. Além disso, em todos os casos, o apêndice auricular esquerdo, fonte identificada de trombos e embolização, deverá ser excluído.


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ted engenheiro cardiaco large 180x180 - Fisiopatologia e Clínica (Estenose Valvular Mitral)

Fisiopatologia e Clínica (Estenose Valvular Mitral)

A clínica e fisiopatologia da EM resultam do gradiente de pressão entre a aurícula esquerda e o VE, secundária à redução da área valvular. Este gradiente está dependente do volume de ejeção, da duração da diástole e da pressão telediastólica do VE. As queixas dominantes relacionam-se com a congestão pulmonar e são a dispneia de esforço, a ortopneia e por vezes o edema pulmonar agudo. Sintomas de cansaço fácil e de falência cardíaca direita sugerem gravidade na EM e/ou HTP (hipertensão pulmonar) severa. A FA ocorre com frequência nos casos com maior duração e em relação com as dimensões da aurícula, determinando não só agravamento da classe funcional, por perda da contração auricular, irregularidade do ritmo e da frequência, como agrava em muito o risco tromboembólico.
O diagnóstico de EM deve ser efectuado com base na avaliação clínica, ECG e raio X do tórax, mas o ecocardiograma 2D-Doppler (incluindo transesofágico) e eventualmente a PE são os exames de escolha pela informação morfológica e hemodinâmica que nos facultam. Classifica-se a EM em:
—> Ligeira – área >1,5 cm2, gradiente médio <5 mmHg. —> Moderada – área entre 1 e 1,5 cm2, gradiente médio >5 mmHg.
—» Grave – área <1 cm2. Os doentes assintomáticos com EM ligeira, moderada ou grave devem ser avaliados respetivamente todos os 2 anos, 1 ano e semestralmente, e serem alertados para o eventual aparecimento de sintomas. Muitos pacientes com EM em classe I ou II da NYHA (New York Heart Association) podem ser seguidos medicamente, aconselhados a evitar esforços físicos e a reduzir a ingestão de sódio. Uma vez que surjam sintomas moderados/graves (classe II ou III e IV NYHA), os doentes devem ser observados com ECG, raio X do tórax, eco-Doppler e eventual cateterismo cardíaco (caso de discrepância ou necessidade de avaliação das coronárias) e a decisão deve ser individualizada tendo em atenção os seguintes fatores: —> Área valvular mitral, o gradiente médio transvalvular e a existência ou não de hipertensão pulmonar em repouso ou durante o esforço.
Relação existente entre o grau de incapacidade e a obstrução valvular.
Existência de complicações, nomeadamente embólicas.
Risco da terapêutica (cirurgia/valvuloplastia mitral percutânea).
Assim, se nos doentes com EM moderada a grave (área=l,5 cm2 ou <1 cm2/m2, respetivamente) apesar da terapêutica médica otimizada, os sintomas forem incapacitantes, deve-se ponderar a VMP (valvuloplastia mitral percutânea com balão) e a terapêutica cirúrgica.