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ANTIBIOTERAPIA (Endocardite Infeciosa)

O tratamento antibiótico deve ser preferencialmente iniciado após identificação do agente e orientado por antibiograma.
No entanto, nos casos de endocardite aguda, com um quadro clínico rapidamente evolutivo, pode se iniciar a antibioterapia logo após a colheita de sangue para as hemoculturas, mesmo antes de se conhecer o seu resultado. Nesse caso deverá ser escolhido o esquema orientado para o microrganismo mais provável na situação clínica em causa.

cirurgia 4 180x180 - Indicações para Cirurgia (Estenose e Insuficiência Valvular Tricúspide)

Indicações para Cirurgia (Estenose e Insuficiência Valvular Tricúspide)

Recomendações aceites para cirurgia (reparação, anuloplastia ou prótese) em pacientes sintomáticos (classe III ou IV NYHA):
—> Com insuficiência valvular tricúspide primária (lesão orgânica) e insuficiência cardíaca direita refratária à medicação.
—> Com insuficiência valvular tricúspide grave secundária a patologia mitral.
—> No contexto de cirurgia aórtica ou, frequentemente, mitral, se se antecipa persistência de HTP ou se o anel tricúspide e o ventrículo direito se encontram marcadamente dilatados (anel tricúspide >20 mm/m2 – cerca de 34 mm de diâmetro).


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cirurgia 180x180 - Indicações para Cirurgia (Insuficiência Valvular Aórtica)

Indicações para Cirurgia (Insuficiência Valvular Aórtica)

Ao contrário da IA aguda, a IA crónica pode permanecer assintomática durante muitos anos ou mesmo durante toda a vida l2-5J.
A substituição valvular aórtica está indicada nos doentes com IA grave:
Sintomáticos.
Assintomáticos com:
• Disfunção VE (FE<50% em repouso ou induzida por ARN ou dobutamina). • FE<50% e/ou dimensão telediastólica >70 mm e telessistólica >50 mm ou 25/m ) ou o rápido aumento dos parâmetros ventriculares em avaliações seriadas.
• Normal FVE e necessidade de outra cirurgia cardíaca (coronária ou valvular).
Disfunção VE muito grave, FE<25% (deve ser individualizado). Para qualquer grau de IA: • Associado a patologia da raiz da aorta com diâmetro: -45 mm com síndrome de Marfan. -50 mm e válvulas bicúspides. -55 mm nos outros pacientes. Nota: Na IA, e ao invés da IM (insuficiência mitral), os doentes devem ser sempre operados, mesmo quando ultrapassados os limites indicados e mesmo seja em presença de insuficiência cardíaca direita. O risco operatório é sem dúvida maior nestes casos, mas a qualidade de vida irá ser melhorada, apesar de, em muitos, a evolução ser inexoravelmente para miocardiopatia dilatada, alguns anos após a cirurgia. A substituição valvular aórtica e reconstrução da raiz da aorta estão indicadas nos doentes com doença da aorta próximal e IA de qualquer gravidade quando a dilatação é, por ecocardiografia ou RM, superior a 50-55 mm.

microcirurgia 180x180 - Técnicas Percutâneas

Técnicas Percutâneas

A reparação cirúrgica da válvula mitral é a opção preferencial para o tratamento da IM grave. Mais recentemente têm surgido técnicas de “reparação” percutâneas, que vão desde o encerramento de leak paravalvulares, reparação de folhetos (edge-to-edge), anuloplastia do seio coronário com vários dispositivos (Monarc, Carillon) até implantação de próteses, tendo sido já publicados estudos clínicos e pré-clínicos.

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Profilaxia

Vários procedimentos diagnósticos e terapêuticos provocam bacteriemias transitórias que, num doente susceptível, constituem o fator de risco para a ocorrência de EI.
No entanto, não existe evidência de que a profilaxia adequada reduza a incidência de EI. Este facto tem levado a alterações sucessivas nas respetivas indicações.
Segundo as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, os doentes com situações de risco elevado e intermédio devem fazer profilaxia quando submetidos a procedimentos associados com bacteriemia.
Para as intervenções cirúrgicas envolvendo tecidos infetados os antibióticos propostos são os cefalosporinas de 1ª geração, a clindamicina ou a vancomicina (no caso de infeções por Staphylococcus aureus e epidermidis meticilino-resistentes). Nas mais Guidelines da American Heart Association, apenas se preconiza a profilaxia nos doentes com situações consideradas de alto risco e para procedimentos dentários e sobre o aparelho respiratório ou em tecidos infetados, não se considerando necessária para os procedimentos do foro geniturinário e gastrintestinal.

2fd080f893bd83c8eedc3934cb0432a5 180x180 - Anticoagulação (Endocardite Infeciosa)

Anticoagulação (Endocardite Infeciosa)

A terapêutica anticoagulante não está indicada no tratamento da EI, exceto nos doentes com indicação formal para anticoagulação por outras razões (nas próteses valvulares mecânicas, por exemplo). Nesses casos deve-se evitar a heparina e utilizar preferencialmente os anticoagulantes orais, mantendo o INR no limite inferior dos níveis terapêuticos.

cirurgia 180x180 - CIRURGIA (Endocardite Infeciosa)

CIRURGIA (Endocardite Infeciosa)

O recurso à cirurgia (geralmente substituição valvular), combinada com a terapêutica antibiótica, melhorou significativamente o prognóstico de muitos doentes com EI, sendo necessária em cerca de 30% dos casos na fase aguda e em mais 20 a 40% dos casos subsequentemente.
As indicações para cirurgia são as seguintes:
Indicações absolutas:
Insuficiência cardíaca- representa a principal causa de morte (60%) durante a fase aguda e constitui a principal indicação para cirurgia (em 50 a 60% dos casos).
A suficiência cardíaca secundária a regurgitação aórtica aguda e particularmente grave. A insuficiência cardíaca em classe III e IV NYHA ou situações em que é necessário o uso de vasodilatadores ou inotrópicos e.v. para além do digitálico constituem indicações para cirurgia urgente, dentro de algumas horas a poucos dias.
• Obstrução de válvulas nativas ou próteses, por grandes vegetações.
• Abcessos paravalvulares ou aneurismas do seio de Valsalva.
• Endocardite a fungos (especialmente se não por Cândida).
• Deiscência de próteses.
• Bacteriemia persistente apesar de antibioterapia adequada.
Indicações relativas:
• Embolismo recorrente.
• Infeção por Staphylococci e Gram-negativos, especialmente quando envolvem próteses.
• Febre persistente apesar do tratamento.
• Vegetações que aumentam de volume.
O timing da cirurgia depende, em cada caso, da evolução e da repercussão hemodinâmica. Se o doente está estável e a infeção aparentemente controlada, será preferível completar o tratamento antibiótico antes da intervenção cirúrgica. Por outro lado, quando existe uma rápida deterioração hemodinâmica, a cirurgia tem um carácter urgente.

ataque cardiaco 180x180 - Diagnóstico (Endocardite Infeciosa)

Diagnóstico (Endocardite Infeciosa)

O diagnóstico de El baseia-se em dados clínicos, laboratoriais, ecocardiográficos e patológicos.
Salientam-se os seguintes aspetos:
A suspeita clínica e uma história cuidadosa são os pontos de partida para um correto diagnóstico.
Atualmente predominam os casos de endocardite aguda, sendo raras as manifestações sistémicas típicas das formas mais arrastadas.
A identiticação do agente é fundamental para a confirmação diagnostica e orientação terapêutica. Devem efetuar-se pelo menos três hemoculturas (colheitas com intervalos não inferiores a 1 hora).
A prévia administração de antibióticos, sem diagnóstico estabelecido, e a infeção por agentes menos frequentes, dificilmente identificáveis, condicionam a percentagem ainda significativa de hemoculturas negativas e o atraso no tratamento.
O ecocardiograma é um meio importantíssimo no diagnóstico, avaliação e orientação terapêutica do doente com El, através da identificação de vegetações, da deteção de complicações, como abcessos e fístulas e da quantificação das lesões valvulares induzidas ou agravadas pelo processo infecioso. Este contributo levou à inclusão de dados ecocardiográficos na mais recente revisão dos critérios de diagnóstico da EI.
A sensibilidade da ecocardiografia melhorou significativamente com a abordagem transesofágica, especialmente útil na endocardite protésica e na deteção de complicações.

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Endocardite Bacteriana

A endocardite bacteriana pode envolver as válvulas nativas do coração ou prótese implantadas. A associação de uma lesão valvular prévia com entrada episódica de bactérias em circulação (extração dentária, intervenção cirúrgica ou foco de infeção), facilitam a endocardite bacteriana. As válvulas mais usualmente afetadas são do lado esquerdo do coração, mas nos toxicodependentes as válvulas direitas são usualmente envolvidas. Os agentes variam, mas nas válvulas nativas o Streptococcus viridans e os Staphylococcus aureus são os mais usuais. Na endocardite bacteriana a terapêutica antibiótica deve ser tentada por 4 a 6 semanas no caso das válvulas nativas, sendo a indicação cirúrgica mais precoce na endocardite bacteriana protésica ou na presença de agentes particularmente agressivos como o Staphylococcus epidermidis ou os fungos, que mais rapidamente conduzem a complicações locais periprotésicas. As indicações cirúrgicas são tipicamente as seguintes:
Incapacidade de controlar a infeção por meios médicos.
Aparecimento de complicações locais (abcessos, fístulas).
Vegetações volumosas com embolização recorrente.
Agentes infeciosos isolados particularmente agressivos.
A taxa de cura cirúrgica é de 80 a 90%, mas deverá esperar-se uma taxa de recidiva local de infeção de cerca de 10%.