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Cardioversor desfibrilhador implantável

O desenvolvimento de cardioversores desfibrilhadores implantáveis (CDI) teve início nos anos 80. Os primeiros sistemas eram volumosos, com longevidade reduzida e implicavam toracotomia com colocação de patches epicárdicos e geradores em posição abdominal, pelo que a implantação se associava a morbilidade e mortalidade significativas.
No início dos anos 90, com a introdução de sistemas de desfibrilhação por via transvenosa e a redução das dimensões dos geradores, passou a ser possível a sua colocação em posição peitoral, tal como um pacemaker. Simultaneamente, estes sistemas conheceram um enorme desenvolvimento tecnológico, dispondo atualmente de capacidade de estimulação antibradicardia e antitaquicardia, choque bifásico de alta energia, registos dos eletrogramas dos episódios de disritmias tratados, possibilidade de efetuar múltiplas terapêuticas diferenciadas e ajustadas a cada doente, estimulação biventricular para ressincronização cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca congestiva e complexos QRS alargados, tendo a longevidade dos geradores melhorado substancialmente, sendo atualmente entre 6 a 9 anos.
Inicialmente os CDI eram apenas colocados para prevenção secundária, em doentes sobreviventes de morte súbita ou que apresentavam taquicardia ventricular refratária aos fármacos antiarrítmicos. Vários ensaios clínicos (AVID, CIDS, CASH) demonstraram redução significativa da mortalidade com a utilização de CDI neste contexto comparativamente aos antiarrítmicos, particularmente em doentes com disfunção ventricular esquerda e estabeleceram os CDI como terapêutica de 1ª linha nestes doentes, relegando os fármacos antiarrítmicos para terapêutica adjuvante, para redução do número de episódios de arritmia.
Nos últimos anos a utilização dos CDI começou a ser investigada para prevenção primária em doentes de risco. Inicialmente os ensaios clínicos MADIT e MUSIT estudaram doentes com doença coronária, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, taquicardia ventricular não mantida no Holter e taquicardia ventricular indutível no estudo electrofisiológico. A implantação de CDI associou-se a uma redução da mortalidade total de cerca de 50% comparativamente a fármacos antiarrítmicos (essencialmente amiodarona ou a terapêutica convencional, sendo de realçar que esta redução da mortalidade foi até largamente superior às situações em que os CDI são utilizados para prevenção secundária.
O estudo MADIT II viria posteriormente a demonstrar uma redução significativa da mortalidade em doentes com antecedentes de enfarte agudo do miocárdio e disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <30%), independentemente de terem ou não arritmias espontâneas no Holter e sem estudo electrofisiológico. Posteriormente o ensaio clínico SCD HeFT, que incluiu doentes com insuficiência cardíaca congestiva (classe funcional NYHA II e III) independentemente da etiologia isquémica ou não isquémica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo <35%, demonstrou uma redução significativa da mortalidade total pelo CDI (mas não pela amiodarona). Estes resultados consolidados levaram a que atualmente esteja indicada a implantação de CDI profiláctico em todos os doentes com disfunção sistólica significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <35-40%), particularmente se apresentarem insuficiência cardíaca em classe funcional II-III (NYHA), independentemente da etiologia isquémica ou não isquémica e esperança de vida expectável superior a 1 ano.

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