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Tratamento (Dermatoses Infecciosas Bacterianas)

No tratamento do impétigo (em especial nas crianças) é fundamental o despiste de dermatoses pruriginosas prévias, como a escabiose ou as pediculoses. Nestes casos é fundamental tratar simultaneamente estas, pois, caso contrário, o impétigo recidivará.
Nas infecções localizadas, em especial no impétigo contagioso, o tratamento deverá ser essencialmente tópico. São importantes as medidas higiénicas locais, que incluem a remoção progressiva das crostas e a desinfecção das lesões com solutos antissépticos com clorexidina ou povidona iodada.
Na antibioterapia tópica podem utilizar-se diversos fármacos, que devem ser aplicados 2xdia, durante 7-10 dias: creme ou pomada de ácido fusídico, pomada de bacitracina ou, mais recentemente, pomada de retapamulina. A mupirocina tópica, muito utilizada noutros países, não está disponível, comercialmente, em Portugal a não ser em pomada para aplicação nasal. Quanto aos tópicos contendo gentamicina ou eritromicina são, em regra, menos utilizados, mas poderão ser úteis nalguns casos pontuais. Devem ser evitados os tópicos contendo neomicina, pelo perigo de desencadearem alergia de contacto.
A antibioterapia sistémica justifica-se nos casos em que a infecção é extensa ou está em fase de rápida disseminação.
Os antibióticos mais frequentemente utilizados no impétigo estreptocócico são: a eritromicina (30-50 mg/kg/dia durante 10 dias nas crianças; 2-3 g/dia durante 7-10 dias nos adultos), ou a claritromicina (15 mg/kg/dia, durante 10 dias nas crianças; 0,5-1 g/dia, durante 7-10 dias, nos adultos). No impétigo bolhoso aconselha-se a associação amoxicilina + ácido clavulânico (50 mg/kg/dia, durante 10 dias nas crianças; 2 g/dia, durante 7-10 dias nos adultos), ou a flucloxacilina (20-50 mg/kg/dia, durante 10 dias nas crianças; 1,5-2 g/dia nos adultos, durante 7-10 dias).

picture impetigo 180x180 - Impétigo

Impétigo

É a infecção piogénica superficial da pele mais frequente em crianças, podendo assumir duas formas clínicas: impétigo contagioso, não bolhoso (impétigo de Tilbury Fox) provocado por Staphylococcus aureus, Streptococcus piogénico ou ambos, e impétigo bolhoso, de etiologia estafilocócica {Staphylococcus do grupo fago II, tipos 55 e 71).
Clinicamente o impétigo contagioso inicia-se por vesícula ou pústula de parede fina em base eritematosa que rapidamente rompe dando origem a lesão exsudativa, coberta por crosta amarelada e aderente (crosta melicérica). A face é frequentemente atingida, sendo as áreas perinasal e peri-oral as localizações mais comuns (no Inverno, na sequência de rinorreia purulenta), podendo, contudo, observar-se em qualquer outra área cutânea.
No impétigo bolhoso, as bolhas, causadas por toxinas esfoliativas A e B (esfoliatinas), são de maiores dimensões e mais persistentes, e evoluem após ruptura para erosões cobertas por crosta acastanhada e retalhos epidérmicos periféricos. Este tipo de impetigo observa-se com frequência nas axilas e área genital, e é mais frequente no Verão.

piolho 180x180 - Pediculose Capitis

Pediculose Capitis

É a infestação do couro cabeludo pelo piolho da cabeça. O parasita é hematófago e alimenta-se no couro cabeludo e região cervical, depositando os ovos nos cabelos.
Pode ocorrer em qualquer grupo etário, mas é mais frequente nas crianças e no sexo feminino, pois o cabelo comprido das raparigas não só dificulta o tratamento como facilita a transmissão. Existem ainda factores individuais (atópicos?) que facilitam a infestação, uma vez que é comum a observação, no mesmo agregado familiar, de crianças que estão frequentemente infestadas a par de outras que raramente o estão. A transmissão faz-se através de chapéus, bonés, pentes e escovas, ou pelo contacto cabeça com cabeça.
Pode ser assintomática, mas na maioria dos casos provoca prurido acentuado nas regiões occipital e temporais. Podem observar-se escoriações e infecção secundária, associada com linfadenopatias occipitais e/ou cervicais.
No exame objectivo podem observar-se piolhos, geralmente em pequeno número (<10) e, sobretudo, lêndeas; estas são ovos do piolho fêmea, ovais, de cor branca acinzentada e estão fixas às hastes do cabelo. Como complicações, em regra em situações arrastadas, pode existir eczema das regiões occipital e nuca (secundárias ao prurido e à coceira), escoriações, crostas e impétigo do couro cabeludo, que podem ocultar os piolhos e lêndeas, dificultando o diagnóstico, e pápulas urticariformes, nas faces laterais da região cervical e nuca, resultantes das picadas do parasita.

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Herpes Disseminado ou Associado a Imunossupressão

Nestas situações a terapêutica deve recorrer a doses superiores dos antivirais e ser prolongada por períodos maiores. Se necessário deve recorrer-se mesmo à terapêutica e.v., em doses de 5 mg/kg de 8/8 horas, durante 7-10 dias ou até ao desaparecimento total das lesões.
Em caso de resistência a estes antivirais, poderá ter de se usar outros, em geral apenas em ambiente hospitalar, como sejam o foscarnet, vidarabina ou cidofovir.

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Verrugas Vulgares

A crioterapia com azoto líquido, quando disponível, é o método de eleição na maioria das situações, em especial nas mãos.
A aplicação de queratolíticos como a vaselina salicilada a 20%, ou um verniz com queratolíticos, pode ser uma alternativa. Aplicam-se nas lesões e cobrem-se com fita adesiva (sem compressa) durante 24 horas, findas as quais esta é removida, procedendo-se à raspagem com pedra pomes, lima ou equivalente. Este procedimento é repetido diariamente até ao desaparecimento total das verrugas.
A electrocirurgia e laserterapia podem ser utilizadas, mas devem evitar-se nas mãos pelas cicatrizes que podem deixar.

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Verrugas Plantares

A melhor técnica consiste na aplicação de queratolítico, por exemplo, pomada de ácido salicílico a 20 ou 30% em vaselina e sob oclusão com adesivo. Cada aplicação deve ser mantida 24 horas, findas as quais o adesivo é retirado e, após mergulhar o pé em água quente por alguns minutos, toda a parte macerada é raspada com pedra pomes, lima ou lâmina, repetindo-se o procedimento os dias necessários até à cura. É particularmente eficaz nas crianças, resolvendo cerca de 90% dos casos. Em caso de insucesso, pode fazer-se a curetagem cirúrgica num só tempo e após anestesia local, ou a criocirurgia.
A electrocirurgia nunca deve ser realizada nas plantas e, muito menos, a excisão com incisão elíptica seguida de sutura, pelas razões já expostas.

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Herpes Zoster

O herpes zoster ocorre em indivíduos com história de varicela, que corresponde à primo-infecção pelo vírus. Este conserva-se acantonado nos gânglios nervosos sensitivos e, em situações cuja natureza não está esclarecida, retoma a actividade infecciosa.
A primeira manifestação da doença é, usualmente, a dor, que pode ser intensa e acompanhada de febre, cefaleias e mal-estar geral. Um a 3 dias depois surge a erupção cutânea localizada no trajecto de um ou mais nervos sensitivos e constituída, inicialmente, por pápulas eritematosas que rapidamente evoluem para vesículas e pústulas. As vesículas aparecem ao longo de vários dias e a doença cura completamente em 2 a 3 semanas, na criança, e em 3 a 4, em idosos. As variações do quadro clínico dependem da região nervosa atingida e, em 5% dos casos, pode observar-se envolvimento motor.
As complicações mais importantes são as lesões oculares e óticas. Em doentes idosos e em imunodeprimidos pode ocorrer generalização da doença (zoster disseminado), eventualmente com lesões sistémicas, por vezes encefalite, que pode ser fatal. A sequela mais frequente é a nevralgia pós-herpes zoster, cuja intensidade e duração são variáveis.
É rara na infância, aumentando a incidência com a idade.

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Tratamento (Verrugas Virais)

A decisão de tratar as verrugas e a atitude a tomar deve ter em conta os seguintes dados: uma boa parte das verrugas são lesões benignas com tendência para a cura espontânea; o tratamento, regra geral, é pouco satisfatório, com possibilidade de não ter êxito, ou não evitar o reaparecimento das lesões; certas terapêuticas são dolorosas e, pelo menos temporariamente, incapacitantes; e há algum risco de deixar sequelas definitivas quando se tomam atitudes agressivas. E ao médico que compete avaliar a situação e optar pela decisão mais adequada. Deve considerar a idade do doente, o desejo de se tratar, a profissão, a duração das lesões e o estado imunológico. De uma maneira geral, a terapêutica é feita quando há dor, prejuízo funcional e/ou estético, ou capacidade de se originarem tumores. Os tratamentos, locais ou gerais, são múltiplos, o que significa que nenhum tem eficácia muito grande.
Os tratamentos locais consistem na destruição das lesões por meios químicos ou físicos de que se destacam:
—> Cáusticos – feita com os ácidos nítrico (“água forte”), sulfúrico, ou tricloroacético, foi muito popular pela sua eficácia. Deve ser evitada porque deixa quase sempre cicatrizes definitivas.
—> Queratolíticos – praticada com compostos que destroem a substância córnea, constituinte importante das verrugas. Usam-se sobretudo os ácidos salicílico e láctico (a 10-20%, em pomadas e vernizes, com e sem oclusão).
– Imiquimod – fármaco modificador da resposta imune (estimula a libertação local de citocinas), está indicado sobretudo no tratamento das verrugas venéreas (ou condicitomas). Pode ser aplicado sob oclusão, em especial nas verrugas periungueais, precedida de aplicação de queratolítico, para facilitar a penetração do fármaco.
– Electrocirurgia – exige a anestesia da base das lesões e deve ser seguida de raspagem com cureta. E preciso prudência na sua utilização, dado o risco de originar más cicatrizes, pelo que deve ser evitada na face e dorso das mãos.
– Criocirurgia – arrefecimento das lesões, através do contacto com azoto líquido até temperaturas muito baixas que levam à morte das células. O resultado estético é quase sempre melhor do que com a electrocirurgia e é um excelente método para as verrugas das mãos.
– Cirurgia – curetagem das verrugas usando colher de raspagem. A cirurgia clássica, com incisão elíptica e sutura, não deve ser feita, pois a recidiva ao longo da sutura é praticamente constante.
– Laserterapia de CO2 – a absorção da energia electromagnética dos raios laser ocasiona subida da temperatura, com evaporação da água e carbonização das substâncias orgânicas (efeito fototérmico).
– Terapêutica fotodinâmica (PDT) – consiste na irradiação com fontes de luz apropriadas de epitélios em proliferação, após aplicação tópica de substância fotossensibilizadora (ácido aminolevulínico ou metil aminolevulinato); não é correntemente utilizada no tratamento de verrugas.
As técnicas mais aconselháveis para cada tipo de verruga são indicadas a seguir.

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Herpes Simples e Genital

É causado pelos vírus do herpes simples (VHS) de que há dois tipos: I e II. O primeiro produz, sobretudo, infecções na face, enquanto o segundo é o principal responsável pelas lesões genitais. Há, contudo, um número significativo de casos em que ocorre o inverso.
Clinicamente, caracteriza-se por erupção vesiculosa agrupada, localizada sobre base eritematosa. Na face surge nos lábios (mucosa, semimucosa ou pele), mento, por vezes nas regiões malares ou, mais ramente, periocular; no herpes genital pode localizar-se nos genitais externos, região inguinopúbica ou nádegas. Nas recorrências, as manifestações clínicas são, habitualmente, precedidas (12-24 horas) de sensações parestésicas- prurido, ardor, formigueiro ou mesmo dor local – e durante os surtos a sintomatologia é variável – ardor, prurido, dor local, por vezes acompanhada de sintomas gerais, tipo síndrome gripal e adenopatia satélite (mais frequente no herpes genital).
O primeiro episódio de herpes diz-se primário (primo-infecção), quando ocorre em indivíduos que nunca foram infectados por nenhum tipo do vírus e não têm anticorpos, ou inicial, se esses anticorpos já existem (por exemplo, por primo-infecção prévia assintomática). Os episódios primários faciais, pelo vírus I, verificam-se predominantemente na infância e são, com bastante frequência, subclínicos. Calcula-se que, até aos 14 anos, 60-70% dos adolescentes já têm anticorpos anti-VHS I. O herpes primário genital é muito mais habitual depois da puberdade, quase sempre transmitido por contacto sexual e, em regra, com expressão clínica exuberante.
Depois do primeiro episódio de herpes, o vírus, quer do tipo I quer do tipo II, persiste nos gânglios nervosos sensitivos em estado de latência. Em situações diversas, tais como traumatismo cutâneo, infecções, stress psíquico, exposição solar, menstruação, ou qualquer outra que induza depressão imunológica transitória, pode abandonar o estado de latência, deslocar-se ao longo da fibra nervosa sensitiva e reproduzir a doença no mesmo local, ou em área próxima da infecção primária. Estes episódios recidivantes têm, quase sempre, menor expressão clínica que a primo-infecção (quando esta é sintomática) e duram cerca de 5-7 dias.
A infecção pelo vírus desencadeia resposta imunitária, humoral e celular, que não protege contra as recidivas, embora estas sejam mais frequentes e exuberantes quando há imunossupressão. As principais complicações são a queratoconjuntivite, o eczema herpeticum, forma generalizada observada quase sempre em indivíduos com eczema atópico (EA), o eritema exsudativo multiforme e a meningoencefalite.

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Ectima

O agente causal é o Streptococcus, mais raramente o Staphylococcus, podendo, no entanto, ambos estar incriminados.
Clinicamente, surge uma vesícula ou vesico-pústula, que rapidamente ulcera, ficando coberta por crosta aderente acastanhada, que ao curar deixa cicatriz atrófica. Surge mais frequentemente nas situações de má-nutrição ou associado a condições de má higiene e localiza-se, preferencialmente, nos membros inferiores.