Herpes Disseminado ou Associado a Imunossupressão

Nestas situações a terapêutica deve recorrer a doses superiores dos antivirais e ser prolongada por períodos maiores. Se necessário deve recorrer-se mesmo à terapêutica e.v., em doses de 5 mg/kg de 8/8 horas, durante 7-10 dias ou até ao desaparecimento total das lesões.
Em caso de resistência a estes antivirais, poderá ter de se usar outros, em geral apenas em ambiente hospitalar, como sejam o foscarnet, vidarabina ou cidofovir.

Verrugas Plantares

A melhor técnica consiste na aplicação de queratolítico, por exemplo, pomada de ácido salicílico a 20 ou 30% em vaselina e sob oclusão com adesivo. Cada aplicação deve ser mantida 24 horas, findas as quais o adesivo é retirado e, após mergulhar o pé em água quente por alguns minutos, toda a parte macerada é raspada com pedra pomes, lima ou lâmina, repetindo-se o procedimento os dias necessários até à cura. É particularmente eficaz nas crianças, resolvendo cerca de 90% dos casos. Em caso de insucesso, pode fazer-se a curetagem cirúrgica num só tempo e após anestesia local, ou a criocirurgia.
A electrocirurgia nunca deve ser realizada nas plantas e, muito menos, a excisão com incisão elíptica seguida de sutura, pelas razões já expostas.

Ectima

O agente causal é o Streptococcus, mais raramente o Staphylococcus, podendo, no entanto, ambos estar incriminados.
Clinicamente, surge uma vesícula ou vesico-pústula, que rapidamente ulcera, ficando coberta por crosta aderente acastanhada, que ao curar deixa cicatriz atrófica. Surge mais frequentemente nas situações de má-nutrição ou associado a condições de má higiene e localiza-se, preferencialmente, nos membros inferiores.


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Pediculose Capitis

É a infestação do couro cabeludo pelo piolho da cabeça. O parasita é hematófago e alimenta-se no couro cabeludo e região cervical, depositando os ovos nos cabelos.
Pode ocorrer em qualquer grupo etário, mas é mais frequente nas crianças e no sexo feminino, pois o cabelo comprido das raparigas não só dificulta o tratamento como facilita a transmissão. Existem ainda factores individuais (atópicos?) que facilitam a infestação, uma vez que é comum a observação, no mesmo agregado familiar, de crianças que estão frequentemente infestadas a par de outras que raramente o estão. A transmissão faz-se através de chapéus, bonés, pentes e escovas, ou pelo contacto cabeça com cabeça.
Pode ser assintomática, mas na maioria dos casos provoca prurido acentuado nas regiões occipital e temporais. Podem observar-se escoriações e infecção secundária, associada com linfadenopatias occipitais e/ou cervicais.
No exame objectivo podem observar-se piolhos, geralmente em pequeno número (<10) e, sobretudo, lêndeas; estas são ovos do piolho fêmea, ovais, de cor branca acinzentada e estão fixas às hastes do cabelo. Como complicações, em regra em situações arrastadas, pode existir eczema das regiões occipital e nuca (secundárias ao prurido e à coceira), escoriações, crostas e impétigo do couro cabeludo, que podem ocultar os piolhos e lêndeas, dificultando o diagnóstico, e pápulas urticariformes, nas faces laterais da região cervical e nuca, resultantes das picadas do parasita.

Foliculite

É uma infecção superficial do folículo piloso que atinge apenas o ostium ou, mais profundamente, o bulbo piloso.
O agente infeccioso mais frequentemente implicado é o Staphylococcus aurem coagulase-positivo, embora, por vezes, possam estar implicados organismos Gram-negativos, como a Pseudomona aeruginosa. As lesões localizam-se em áreas pilosas como a face, couro cabeludo, tronco, nádegas e coxas e caracterizam-se por pequenas pústulas centradas por pêlo, rodeadas de halo eritematoso, dolorosas.

Tratamento (Pediculose)

Existem múltiplos produtos escabicidas comercializados, mas é do conhecimento que estes parasitas estão, cada vez mais, resistentes à maioria deles. Por outro lado, e à semelhança do sucedido com os acaricidas, os produtos contendo malatião ou lindano também foram retirados do mercado.
Os pediculocidas podem ser utilizados em champô, loção, pulverizadores, devendo ser deixados a actuar durante um período variável (entre minutos e horas) antes de serem lavados. O tratamento deve ser repetido 1 semana depois.
Os produtos actualmente existentes são à base das seguintes substâncias – permetrina (+ butóxido de piperonilo) – o mais activo -, benzoato de benzilo, crotamitona, dimeticone, d-fentizida, nalatiol, quassia amara.
Em casos particularmente resistentes e recidivantes, a administração de cotrimoxazol, ao interferir com o metabolismo do parasita, pode ter indicação.
Estes tratamentos deverão ser complementados com outras medidas para evitar a reinfestação:
-> Remoção das lêndeas com pente fino – é uma das mais importantes medidas de tratamento e profilaxia da reinfestação dada a actual resistência do parasita à maioria dos produtos químicos. Deve ser feita repetidamente l-2xsemana, durante pelo menos 2-4 semanas.
—> Lavagem de roupas de cama e do doente, com água quente abundante e, se possível, secas ao sol.
—> Lavagem de pentes e escovas com água e sabão, mantendo-os depois mergulhados em álcool.
Na pediculose palpebral deverá aplicar-se vaselina nas pálpebras, duas vezes por dia, durante 8 dias e remover as lêndeas em seguida.

Dermatofitias

As dermatofitias são doenças causadas por fungos dermatófitos, cujos agentes mais frequentes são o Microsporum canis e o Tricophytum rubrum. Podem infestar a pele, as unhas e os cabelos.
Clinicamente, a lesão elementar na pele é uma pápula eritematosa que cresce de modo centrífugo, assumindo a lesão um aspecto grosseiramente circular ou policíclico, de contornos irregulares, com bordo elevado, descamativo e com aparente cura central. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e o prurido é quase constante.
As tinhas das unhas ou onicomicoses iniciam-se, geralmente, com atingimento de uma unha, mais frequentemente dos pés, sendo comum a progressão para as restantes unhas.
Tipicamente, a lesão inicial é uma mancha branca ou amarelada no bordo livre, com posterior envolvimento e espessamento de toda a unha.
A tinha do couro cabeludo afecta, preferencialmente, as crianças. Consideram-se três tipos clínicos distintos: a microspórica, a tricofítica e a inflamatória. A tinha microspórica caracteriza-se pelo aparecimento de várias áreas circulares de alopecia em que se visualizam cotos de cabelo fracturado; na tricofítica, a lesão de alopecia pode ser única, circular, de superfície descamativa, sem cotos de cabelo fracturado. Na tinha inflamatória, observam-se nódulos inflamatórios, exsudativos e dolorosos no couro cabeludo.

Tratamento (Verrugas Virais)

A decisão de tratar as verrugas e a atitude a tomar deve ter em conta os seguintes dados: uma boa parte das verrugas são lesões benignas com tendência para a cura espontânea; o tratamento, regra geral, é pouco satisfatório, com possibilidade de não ter êxito, ou não evitar o reaparecimento das lesões; certas terapêuticas são dolorosas e, pelo menos temporariamente, incapacitantes; e há algum risco de deixar sequelas definitivas quando se tomam atitudes agressivas. E ao médico que compete avaliar a situação e optar pela decisão mais adequada. Deve considerar a idade do doente, o desejo de se tratar, a profissão, a duração das lesões e o estado imunológico. De uma maneira geral, a terapêutica é feita quando há dor, prejuízo funcional e/ou estético, ou capacidade de se originarem tumores. Os tratamentos, locais ou gerais, são múltiplos, o que significa que nenhum tem eficácia muito grande.
Os tratamentos locais consistem na destruição das lesões por meios químicos ou físicos de que se destacam:
—> Cáusticos – feita com os ácidos nítrico (“água forte”), sulfúrico, ou tricloroacético, foi muito popular pela sua eficácia. Deve ser evitada porque deixa quase sempre cicatrizes definitivas.
—> Queratolíticos – praticada com compostos que destroem a substância córnea, constituinte importante das verrugas. Usam-se sobretudo os ácidos salicílico e láctico (a 10-20%, em pomadas e vernizes, com e sem oclusão).
– Imiquimod – fármaco modificador da resposta imune (estimula a libertação local de citocinas), está indicado sobretudo no tratamento das verrugas venéreas (ou condicitomas). Pode ser aplicado sob oclusão, em especial nas verrugas periungueais, precedida de aplicação de queratolítico, para facilitar a penetração do fármaco.
– Electrocirurgia – exige a anestesia da base das lesões e deve ser seguida de raspagem com cureta. E preciso prudência na sua utilização, dado o risco de originar más cicatrizes, pelo que deve ser evitada na face e dorso das mãos.
– Criocirurgia – arrefecimento das lesões, através do contacto com azoto líquido até temperaturas muito baixas que levam à morte das células. O resultado estético é quase sempre melhor do que com a electrocirurgia e é um excelente método para as verrugas das mãos.
– Cirurgia – curetagem das verrugas usando colher de raspagem. A cirurgia clássica, com incisão elíptica e sutura, não deve ser feita, pois a recidiva ao longo da sutura é praticamente constante.
– Laserterapia de CO2 – a absorção da energia electromagnética dos raios laser ocasiona subida da temperatura, com evaporação da água e carbonização das substâncias orgânicas (efeito fototérmico).
– Terapêutica fotodinâmica (PDT) – consiste na irradiação com fontes de luz apropriadas de epitélios em proliferação, após aplicação tópica de substância fotossensibilizadora (ácido aminolevulínico ou metil aminolevulinato); não é correntemente utilizada no tratamento de verrugas.
As técnicas mais aconselháveis para cada tipo de verruga são indicadas a seguir.

Tratamento (Larva Migrante Cutânea)

– Tiabendazol (oral) na dose de 25 a 50 mg/kg/dia, em 2 tomas, durante 2 a 5 dias.
A aplicação tópica, em oclusão, de tiabendazol é uma alternativa.
– Albendazol (oral) 400 mg/dia durante 3 dias.
– Crioterapia por aplicação de azoto líquido na extremidade do trajecto serpiginoso.

Larva Migrante Cutânea

A larva migrante cutânea é uma lesão cutânea produzida pela penetração percutânea e migração de larvas de vários parasitas nematelmintas ou insectos dípteros, que pode ser subdividida em três subgrupos, o mais importante dos quais inclui a larva migrante. Entre os agentes causadores de larva migrante cutânea incluem-se: Ancilostoma brasiliensis, A. caninum, A. ceylonicum, Uncinaria stenocephala e Bunostomun phlebotomum.
Os ovos dos vermes adultos, que parasitam o intestino de vários animais (cão, gato e gado), são depositados no solo, em zonas quentes e sombrias, dando origem a larvas que penetram na pele humana. São frequentemente atingidas crianças, banhistas, jardineiros, trabalhadores rurais que contactam com areias e solos infestados por estas larvas. Não existem habitualmente, em Portugal, mas dada a frequência de férias em países tropicais (Africa ou Brasil), estes casos observam-se, esporadicamente, no nosso país.
No local de penetração da larva surge, pápula ou pápulo-vesícula dando origem a trajecto linear ou serpiginoso, de cor rosa pálida ou da cor da pele, extremamente pruriginosas, que se vai deslocando diariamente. Estas lesões localizam-se preferencialmente nos pés, parte inferior das pernas, regiões glúteas e mãos.