Educação dos doentes e medidas gerais (Psoríase)

A terapêutica da psoríase passa pela correcta informação e educação do doente, para melhor adaptar a sua vida à doença e à terapêutica. Os fármacos potencialmente agravantes devem ser evitados. Devem ser tratados os focos infecciosos, em particular as infecções estreptocócicas ORL. As medidas dietéticas não parecem ter influência significativa, mas o consumo excessivo de álcool deve ser evitado, bem como as situações de stress psíquico e de agressão cutânea repetida. A higiene corporal deve ser cuidada, evitando detergentes agressivos. A exposição solar em doses adequadas beneficia a maioria dos doentes.

Eczema Desidrótico

A desidrose caracteriza-se pelo aparecimento de pequenas vesículas nos bordos dos dedos das mãos que evoluem para descamação e cura; a recorrência dos surtos conduz a eczematização, com tendência a fissuração. Este quadro pode estender-se às palmas e, em formas mais intensas, originar edema das mãos e vesicobolhas, intensamente pruriginosas.
Trata-se de um padrão reaccional que pode corresponder a várias causas. Na maioria dos casos existe um fundo atópico, sobre o qual se enxertam factores como a alergia de contacto, a irritação, o stress, temperatura ambiente elevada, infecção secundária, os quais funcionam, simultaneamente, como factores desencadeantes e de manutenção.
A terapêutica segue as regras gerais já enunciadas anteriormente, não olvidando a característica recidivante e a localização nas mãos – eliminação, quando possível, dos factores de agravamento e manutenção, aplicação de corticosteróide tópico (em creme ou pomada, consoante o estádio do eczema) lxdia, e aplicação de cremes emolientes
Requentes vezes ao longo do dia. Nas formas agudas vesicobolhosas ou com infecção secundária manifesta, o recurso, respectivamente, à corticoterapia oral por período curto ou à antibioterapia pode encontrar plena justificação.

Eczema Numular

Esta forma de eczema deve o nome à forma como clinicamente se manifesta – em lesões numulares (em forma de moeda) dispersas pelo tegumento, com intenso prurido. Tem curso arrastado crónico-recidivante, resistente ao tratamento, constituindo desafio à arte terapêutica.
Existe componente constitucional determinante, embora em casos pontuais (sobretudo nas mãos) possa haver alergia de contacto sobreposta; em todos eles a colonização ou infecção por Staphylococcus aureus é um factor determinante.
Conquanto a terapêutica geral destes eczemas siga as regras enunciadas para os outros tipos de eczema, nesta situação particular assume importância a antibioterapia local (ácido fusídico, bacitracina) ou geral (macrólidos, flucloxacilina), consoante os casos.
À semelhança do referido para o EA, a utilização de tópicos com alcatrão, outrora muito empregados, caiu em desuso pelas razões atrás expostas. Os inibidores da calcineurina podem aqui ser de alguma utilidade, em especial nas situações em que existe alguma menor resposta aos corticóides tópicos.

raloxifeno-oral

Terapêutica tópica (Eczemas de Causa Externa)

É suficiente na maioria das situações de eczema.
• Os corticosteróides são os fármacos de eleição. Na fase aguda devem ser utilizado em creme, sendo aconselhável começar por corticóides mais potentes, por períodos que não ultrapassem, em regra, os 7-10 dias (a aplicação lxdia é suficiente), passando, de seguida, a corticóides de grupos menos potentes ou a aplicações mais intervaladas (2-3xsemana), alternando com cremes emolientes. Este cuidado deve ser redobrado quando se trata de eczemas na face ou em crianças. Nas situações menos agudas, em que predomina a descamação e fissuração, como sucede por exemplo nas dermites secas das mãos, torna-se aconselhável o recurso a tópicos com maior teor de gordura, como são as pomadas (emulsões A/O), as quais devem ser aplicadas à noite, mantendo a utilização de emolientes durante o dia.
• Os antibióticos tópicos têm indicação, em associação ou alternância com os corticóides, quando houver evidência ou suspeita de infecção secundária. Poderá útilizar-se o fusidato de sódio, a bacitracina, mas convém evitar a neomicina, pela elevada capacidade de sensibilização deste antibiótico.
Os imunomoduladores tópicos (inibidores da calcineurina) – tacrolimus e pimecrolimus – podem ser utilizados, sobretudo em fase subaguda ou crónica, por exemplo nos eczemas das mãos. Na nossa experiência, contudo, têm-se mostrado de menor utilidade que no EA.
Os anti-histamínicos, por razões já expostas (ver “Eczema Atópico”), não têm interesse nem indicação na terapêutica tópica do eczema.

Dermite Seborreica

A DS (dermite sebosorreica) é uma dermatose inflamatória, eritematosa e descamativa, eczematiforme, que se desenvolve nas áreas ditas seborreicas, ou seja, naquelas onde existe uma maior quantidade e actividade das glândulas sebáceas, como seja o couro cabeludo, face, tronco superior, mais raramente nas axilas, virilhas e genitais.
Os fungos leveduriformes do género Malassezia (M. globosa e restricta) parece desempenharem um papel importante na patogénese da afecção. Não só produzem lípases que desdobram os triglicéridos do sebo em ácidos gordos livres, que são irritantes, como parece desencadearem uma resposta imunológica anormal, com libertação de citocinas responsáveis pela inflamação.
Pode surgir no período neonatal ou a partir da adolescência, sendo mais frequente a partir dos 40 anos. Nas crianças, manifesta-se sob a forma de crosta láctea, ou por dermatite eritemato-descamativa nas pregas ou disseminada. Inicia-se precocemente (primeiras semanas de vida) e tem tendência a melhoria e desaparecimento espontâneo ao fim de alguns meses. Nos adultos, as lesões atingem: couro cabeludo, desde a vulgar “caspa” (pitiríase capitis), forma minor e não inflamatória, até à DS (dermite seborreica) eritemato-descamativa, inflamatória e pruriginosa; face, em especial supracílios, região intersupraciliar, pregas nasogenianas, por vezes mento – manchas eritematosas, cobertas de escamocrostas mais ou menos espessas, oleosas, com prurido variável; região pré-esternal e interescapular, com aspecto semelhante ao descrito para a face; pregas axilares e inguinais – manchas eritematosas, pouco descamativas e pruriginosas.
A evolução da DS é crónico-recidivante – melhora no Verão, agrava-se com o stress psíquico e com ambientes quentes e secos. Algumas doenças neurológicas e imunossupressão podem agravar e ocasionar quadros de DS particularmente exuberantes e resistentes à terapêutica.

Terapêutica sistémica (Eczemas de Causa Externa)

Pode justificar-se em situações muito agudas e extensas.
A corticoterapia sistémica, de preferência oral (que permite melhor controlo da dose administrada), na dose inicial de 0,5 a 1 mg/kg de prednisona/prednisolona ou equivalente, é frequentemente utilizada. A administração é feita por períodos curtos, devendo fazer-se redução progressiva da dose.
. A antibioterapia sistémica (macrólidos ou flucloxacilina) encontra justificação quando há suspeita ou evidência de infecção secundária.
• Os anti-histamínicos orais, sobretudo a hidroxizina, têm acção antipruriginosa e são úteis nas fases mais agudas, na dose de 25 mg/2-3xdia; após a melhoria do eczema pode ser reduzida para 25 mg à noite. A acção antipruriginosa dos outros anti-histamínicos, em especial, os de 2.ª geração, é diminuta, pelo que a sua administração não tem utilidade.
• Nos eczemas crónicos, particularmente nos eczemas alérgicos, em que a eliminação dos factores causais seja difícil, tem sido advogada a utilização de ciclosporina A e a fototerapia tópica; são, contudo, terapêuticas de excepção, que deverão ser muito bem ponderadas e reservadas para o dermatologista.

Terapêutica Inespecífica (Eczemas de Causa Externa)

O tratamento geral dos eczemas assenta nas regras já enunciadas para o EA: eliminação dos factores desencadeantes (irritativos e/ou alérgicos), calmar a pele, hidratar.
-> A eliminação dos factores desencadeantes, quer sejam irritativos, quer sejam alérgicos, é fundamental. Nas dermites alérgicas a identificação do alergénio pelas provas epicutâneas deve conduzir à informação do paciente sobre as fontes de possível contacto e modo de as evitar. De igual modo, nas dermites irritativas, o doente deve ser instruído sobre a melhor forma de se proteger das agressões a que está sujeito (solventes, detergentes, produtos de limpeza, etc). Este passo assume primordial importância nos eczemas das mãos, expostas que estão a múltiplas agressões profissionais, ocupacionais, de higiene ou de lazer.
A aplicação de substâncias suaves e calmantes é muito importante nos eczemas agudos; como regra deverá ter-se em conta que, quanto mais inflamatória e exsudativa for a dermatose, mais suave deve ser o tratamento. Nesta fase a aplicação repetida de pensos húmidos com soro fisiológico ou com soluto de ácido bórico (20:1000), de linimento de óxido de zinco (óleo de zinco), de suspensões ou emulsões com maior conteúdo em água (emulsões O/A) é o que está indicado.
Os hidratantes e os emolientes contribuem para a recuperação funcional da pele.
Devem ser utilizados regular e frequentemente, de acordo com a necessidade e com a área a tratar. Na pele das mãos recomenda-se a aplicação múltiplas vezes ao longo do dia, enquanto noutras áreas pode ser suficiente 1 ou 2xdia.

Fototerapia e fotoquimioterapia

As radiações UV, isoladas (fototerapia) ou em associação a fotossensibilizantes orais ou tópicos (fotoquimioterapia), são eficazes em várias formas clínicas de psoríase.
-> Fotoquimioterapia (Psoraleno + UltraVioleta A = PUVA) – a PUVAterapia, efectuada apenas em serviços da especialidade, está indicada na psoríase extensa (>30% da área corporal). A administração oral do psoraleno, em regra o 8-MOP (8-metoxipsoraleno), faz-se 2 horas antes da irradiação com UVA. A dose de psoraleno é calculada com base no peso corporal (0,6 mg/kg). A dose de radiação inicial de UVA baseia-se, em geral, no fototipo do doente. Efectuam-se dois a três tratamentos por semana, aumentando-se progressivamente a dose de UVA em cada la 2 sessões, até se atingir um planalto individual.
Os doentes devem ser submetidos a exame clínico-laboratorial prévio, para exclusão de contra-indicação para esta terapêutica. É obrigatório o uso de óculos com lentes filtrantes a 100% de radiação UVA nos dias de tratamento, desde a ingestão do psoraleno. O tratamento deve manter-se até à regressão completa das lesões, sendo em regra necessárias 4-6 semanas para o efeito.
O PUVA parcial de mãos e pés, utilizando uma solução de 8-MOP (0,1 a 1%), tem eficácia semelhante à do PUVA oral, sem os efeitos secundários sistémicos deste;
– Fototerapia – a fototerapia com radiação Ultravioleta B (UVB) de banda estreita (311 +/- 2 nm) utiliza lâmpadas especiais e tem uma eficácia semelhante à da fotoquimioterapia. A fototerapia com UVB de largo espectro (290-320 nm) é menos eficaz, mas pode ser útil na psoríase gutata aguda.

Terapêuticas Combinadas e Rotativas (Psoríase)

A conjugação de terapêuticas tópicas e sistémicas é, em muitos casos, recomendável; destas, a associação do calcipotriol aos UV tem mostrado eficácia superior à de qualquer das duas terapêuticas isoladas. O Re-PUVA, que associa um retinóide oral (acitretina) ao PUVA , é também particularmente eficaz. Mais oportunos parecem ser os esquemas rotativos, que propõem a utilização isolada e sequencial dos diferentes antipsoriásicos, com o objectivo de obter os melhores resultados com sobrecarga mínima de cada órgão alvo (sangue, fígado, rins e pele).
Os medicamentos biológicos podem também ser associados a outras terapêuticas tópicas, a fototerapia com UVB, ou com outros sistémicos, como o metotrexato. Mas em cada caso há que fazer uma avaliação cuidada dos riscos vs benefício que estas associações podem trazer.

Terapêutica Tópica II (Psoríase)

No couro cabeludo deve preferir-se a aplicação de loções (por maior facilidade de aplicação), champôs ou espumas, embora em certas circunstâncias a utilização de pomada ou creme possa ter justificação.
– Análogos da vitamina D – calcipotriol, calcitriol e tacalcitol – com acção antipsoriásica, estão todos comercializados em Portugal. Estes análogos ligam-se aos receptores da vitamina D3 nos queratinócitos, regulam a proliferação e diferenciação dos queratinócitos e inibem a activação das células T. A sua principal vantagem reside na ausência dos efeitos secundários referidos para a corticoterapia tópica, mas são muitas vezes insuficientes para a regressão completa das lesões. Aplicam-se 1 -2xdia (consoante o fármaco) e dado terem alguma potencial acção irritativa devem ser aplicados com cuidado na face, nas pregas, genitais e nas crianças. Não deve ser ultrapassada a dose semanal máxima de 100 g, pois pode induzir hipercalcemia e hipercalciúria.
Estão indicados na psoríase em placas do adulto, na psoríase do couro cabeludo, na psoríase palmo-plantar e das unhas, na psoríase inversa.
Em face de eficácia limitada em alguns casos, pode associar-se a utilização destes análogos da vitamina D com outros medicamentos – corticosteróides, antralina, queratolíticos – ou com a fototerapia.
Nesta sequência existe, actualmente, medicamento que associa o calcipotriol e o valerato de betametasona, em pomada e em gel. Esta associação parece potenciar o efeito dos dois compostos, com acção antipsoriásica superior a qualquer dos dois utilizados individualmente. Aconselha-se a sua utilização nas mesmas indicações dos análogos da vitamina D, com aplicação lxdia por período de cerca de um mês, devendo posteriormente ser aplicado apenas 2xsemana, alternando com um dos análogos da vitamina D.
– Antralina – a antralina ou ditranol é uma das mais antigas substâncias antipsoriásicas, actualmente com muito menor utilização, devido à irritação que provoca, ao facto de manchar a roupa e a pele e à dificuldade de utilização em ambulatório. Comercialmente existe em creme (0,25%) e é utilizada em placas crónicas infiltradas de psoríase vulgar, no couro cabeludo, nas palmas e plantas. Aconselha-se a aplicação por períodos curtos (até 30 minutos), devendo de seguida a pele ser lavada com água tépida, sem esfregar. Após a aplicação, o doente deverá lavar cuidadosamente as mãos, evitar levá-las ao rosto e vestir roupa usada ou velha, até à lavagem posterior.
A pele em volta das lesões fica progressivamente pigmentada, e as placas vão melhorando simultaneamente até à “cura”, podendo observar-se hipocromia residual temporária. Pode ser utilizada em monoterapia, em associação a queratolíticos, a corticosteróides tópicos, aos UV (método de Ingram) ou a terapêuticas sistémicas; mas não deve ser aplicada em conjunto com o coaltar (alcatrão mineral), que provoca a sua degradação oxidativa, com consequente perda de eficácia.
– Alcatrão e derivados – à semelhança do referido para o eczema, e pelos mesmos motivos, o alcatrão mineral e outros alcatrões foram quase que totalmente retirados do mercado, sobretudo devido ao possível potencial carcinogénico. Restam, actualmente, os champôs de alcatrão que têm utilidade em associação com os outros tratamentos referidos.
– Tazaroteno – é um retinóide tópico; actua modulando a anormal diferenciação e proliferação epidérmica. Tem acção comprovada na psoríase, mas não está comercializado em Portugal.
– Imunomoduladores – o pimecrolimus e o tacrolimus não parecem ser eficazes no tratamento da psoríase em placas, mas nas pregas e na face, onde há melhor absorção, podem ser úteis.