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Melasma

O melasma corresponde ao aumento da pigmentação, localizado sobretudo nas áreas frontal e geniana. Atinge principalmente grávidas ou mulheres a tomar anticoncepcionais orais. Pode subdividir-se o melasma em epidérmico, com hipermelanose das camadas basal e suprabasais, e dérmico, no qual os melanófagos se localizam na derme superficial. O primeiro tem tom castanho-caramelo e é acentuado pela luz de Wood (UVA), enquanto no dérmico, de tom azulado, esta luz não intensifica a cor. Os pacientes com melasma epidérmico respondem melhor a tratamentos com despigmentantes, enquanto no melasma dérmico, o objectivo é eliminar o pigmento via transporte pelos macrófagos, pois aquele não está acessível às substâncias despigmentantes.

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Parceiro Sexual (Blenorragia)

Todos os parceiros sexuais dos 6 dias anteriores ao aparecimento da infecção devem ser avaliados e tratados.

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Follow-up (Blenorragia)

Os doentes com blenorragia não complicada não necessitam de teste de cura, mas naqueles em que os sintomas persistam devem ser reavaliados para pesquisa de N. gonorrhoeae, uma vez que pode haver reinfecção e não falência do tratamento. Como a infecção concomitante com C. trachomatis é frequente, e caso se mantenham as queixas, deverá ser efectuado tratamento para este agente com azitromicina, 1 g oral, numa única toma, ou doxiciclina, 100 mg oral, 2xdia, durante 7 dias.

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Tratamento (Melasma)

– Protecção solar – durante todo o ano, com índices de protecção elevados.
– Despigmentantes:
• Hidroquinona isolada (3%-10%) ou em combinação com outros agentes, nomeadamente retinóides e corticóides. Não existem, actualmente, tópicos contendo hidroquinona, mas podem manipular-se compostos comerciais com 3-5% desta substância. São, contudo, compostos instáveis que oxidam com facilidade. Actua por inibição da tirosinase, aumento da degradação dos melanossomas e inibição da síntese de RNA e ADN nos melanócitos.
• Ácido azelaico – actua por inibição da tirosinase, causa ligeira irritação, mas tem limitada actividade despigmentante.
• Ácido cójico – pode ser usado em concentrações de 2-4%. Dadas as limitações actuais de utilização da hidroquinona, tende a substituí-la em muitas formulações.
A associação com o ácido glicólico parece ter um efeito sinérgico.
• Outros despigmentantes – na impossibilidade de utilização da hidroquinona, outras substâncias, com diversos mecanismos de acção, vêm sendo utilizadas, sobretudo em produtos de dermocosmética – ácido fítico, glabridina, licorice e outros – com grau de eficácia variável.
• Tretinoína (ácido retinóico) – isolada (a 0,1%) ou em associação com outros agentes despigmentantes, parece potenciar os efeitos destes, mas acompanha-se, frequentemente, de efeito irritante local.
—» A associação de hidroquinona, tretinoína e corticóide tópico (fórmula de Kligman) foi muito utilizada na presunção de efeito sinergístico entre os três componentes. É difícil de manipular e muito instável.
—> Peelings – com ácido tricloroacético ou alfa-hidroxiácidos (ácido glicólico), combinados com a aplicação de tretinoína e hidroquinona, proporcionam resultados mais precoces, sobretudo se se trata de melasma epidérmico. No entanto, a possibilidade da ocorrência de hiperpigmentação pós-inflamatória torna os resultados imprevisíveis.
—> Laserterapia – a laserterapia tem resultados habitualmente pouco satisfatórios podendo inclusive correr o risco de provocar pigmentação pós-inflamatória e agravar o melasma. O laser mais utilizado é o Q-switched Nd:YAG.

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Tratamento II (Vitiligo)

A associação da fototerapia com outras terapêuticas, em especial com os corticoides tópicos ou com os inibidores da calcineurina, parece ter um efeito superior à fototerapia ou tópicos utilizados isoladamente.
– Despigmentação – se mais de 50% da superfície cutânea está atingida, a despigmentação da pele não afectada pode ser ponderada. Contudo, o agente despigmentante utilizado, o monobenzil éter de hidroquinona, que destrói irreversivelmente os melanocitos, não existe actualmente no mercado.
-Terapêutica cirúrgica – várias técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas como meio de colocar na pele com vitiligo melanócitos funcionais produtores de melanina. Nelas se incluem os minienxertos, enxertos de pele total e enxertos de bolhas epidérmicas.
O transplante de melanócitos autólogos provenientes de cultura in vitro parece ser também promissor. O recurso a estas técnicas só é feito em casos de vitiligos estáveis e recalcitrantes às terapêuticas médicas, e em centros dermatológicos particularmente vocacionados para o efeito.
– Tratamentos alternativos – vários tratamentos alternativos ou experimentais têm sido propostos. São de referir a L-fenilalanina oral associada a UVA, eficaz no vitiligo infantil, a kelina oral ou tópica associada a UVA ou a radiação solar, a melagenina tópica associada a radiação solar ou a infravermelhos e a pseudocatalase tópica e cálcio associados a UVB. A utilização de ervas medicinais chinesas carece de confirmação científica. Áreas de vitiligo particularmente recalcitrantes podem ser tatuadas com micropigmentos permanentes.

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Tratamento (Vitiligo)

A procura de tratamento por parte dos doentes é geralmente motivada por preocupações estéticas, embora nalguns casos seja feita pela ocorrência de queimaduras solares nas áreas amelanóticas. Em muitos casos o doente pode ser somente aconselhado a fazer a protecção solar e a camuflagem das lesões das áreas expostas, estando os tratamentos activos indicados sobretudo nos doentes com desfiguramento cosmético e com repercussões psicológicas. Deve-se também ter em consideração que, particularmente nos doentes com fototipos V e VI (mais pigmentados), o vitiligo pode ser bastante desfigurante e que, nalgumas culturas, estes doentes podem ser alvo de discriminação.
As áreas que respondem melhor são a face e o tronco. São os melanócitos que persistem no epitélio folicular que se movem para repovoar a pele envolvida. Pelo contrário, as extremidades, em especial as mãos, respondem habitualmente mal aos tratamentos.
O método terapêutico deve levar em consideração a idade do doente, as áreas envolvidas e a extensão da doença.
—> Protecção solar e camuflagem – recomenda-se a aplicação de protectores solares com índice de protecção igual ou superior a 15 sobre as lesões localizadas em áreas fotoexpostas, de forma a prevenir as queimaduras solares e a minimizar as alterações actínicas crónicas. A pele circundante deve também ser protegida, no sentido de diminuir o contraste entre a pele afectada e a normalmente pigmentada. Existem protectores solares com cor, que podem ser úteis na camuflagem do vitiligo. A camuflagem pode ser feita, também, com cosméticos contendo corantes de anilina e com os chamados “autobronzeadores” (bronzeadores sem Sol), mas tendo em atenção que estes não conferem protecção solar.
– Corticoterapia tópica – os corticosteróides tópicos podem ser eficazes na repigmentação de lesões em fase inicial e em formas de vitiligo localizado ou segmentar, particularmente nas crianças. Devem-se utilizar corticosteróides potentes, 1xdia, e durante um período máximo de 1 mês, que podem ser repetidos. Os efeitos acessórios da corticoterapia tópica, em especial a atrofia cutânea, limitam a sua utilização, nomeadamente na face, nas pálpebras e nas áreas intertriginosas, pelo que, nestas áreas devem ser escolhidos corticosteróides menos potentes.
– Inibidores da calcineurina (ver “Eczema Atópico”) – o tacrolimus e o pimecrolimus têm mostrado alguma acção repigmentante, sobretudo ao nível da face. Têm a vantagem sobre os corticosteróides de não provocarem atrofia cutânea e de poderem ser utilizados por períodos mais prolongados. A associação (aplicação alternada) com os corticosteróides parece ter efeito superior, bem como a associação com a fototerapia.
– Fototerapia – a fototerapia pode ser feita em diversos esquemas: fotoquimioterapia (PUVA) oral ou tópica, fototerapia com UVB de banda estreita (ver psoríase) ou laser de excímero de 308 nm. A fotoquimioterapia oral ou com UVB é reservada para vitiligos extensos, enquanto nas formas relativamente limitadas é preferível a utilização da fotoquimioterapia tópica ou o laser de excímero.
O êxito terapêutico com qualquer uma destas modalidades é muito variável, exige períodos prolongados de tratamento (meses) e só é possível em serviços com disponibilidade de equipamento para tal.

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Vitiligo

O vitiligo é uma afecção adquirida, caracterizada pelo aparecimento de máculas cutâneas brancas, amelanóticas, isto é, desprovidas de melanócitos e de actividade tirosinástica. Afecta cerca de 1% da população, ocorrendo em ambos os sexos, em todas as raças e em qualquer idade. Em cerca de um terço dos doentes com vitiligo há história familiar da doença. A herança pode ser autossómica dominante com penetrância variável ou poligénica.
A patogénese do vitiligo não está completamente esclarecida, mas a teoria auto-imune é, actualmente, a mais aceite. Sabe-se que ocorre uma destruição selectiva dos melanócitos nas máculas despigmentadas, e que na base desta destruição há a participação de diversos mecanismos, que poderão actuar independente ou sinergisticamente. Em apoio da teoria auto-imune está o facto de ser maior a incidência de outras doenças auto-imunes, como a alopecia areata, tiroidite, anemia perniciosa, diabetes mellitus, doença de Addison, miastenia gravis, nos doentes com vitiligo.
A despigmentação ocorre em três padrões tipo. O tipo focal, caracterizado por uma ou por várias máculas ocorrendo num único local; pode corresponder nalguns casos a uma fase precoce dos outros tipos. O tipo segmentar em que as máculas se distribuem em banda unilateralmente num dos lados do corpo. O tipo generalizado, o mais frequente, em que as máculas se generalizam ao tegumento cutâneo, geralmente com distribuição simétrica e em volta de orifícios (lábios, olhos, área anogenital), sobre proeminências ósseas como os punhos, joelhos, articulações tibiotársicas e nos dedos. Se extenso, este tipo de vitiligo pode deixar apenas poucas áreas de pele normalmente pigmentada, sendo referido como vitiligo universalis.
A evolução da doença é impredizível. Na maioria dos casos as lesões permanecem estáveis durante anos (a maioria dos vitiligos segmentares), mas noutros casos podem aumentar de tamanho, enquanto novas lesões surgem e envolvem grandes áreas da superfície cutânea (a maioria dos vitiligos não segmentares). Em 10-20% dos doentes pode ocorrer repigmentação espontânea, particularmente em áreas expostas ao Sol.