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Tratamento (Erisipela/Celulite)

Nas DHBA não complicadas o tratamento pode ser feito em ambulatório, ocupando o repouso um lugar de relevo fundamental para o sucesso da terapêutica.
Na erisipela típica, não complicada, a penicilina é o fármaco de eleição – penicilina-G-procaínica (1M UI 12/12 horas, durante 7-10 dias) a que se poderá associar a flucloxacilina (1 g 8/8 horas) em caso de celulite. Contudo, em face da dificuldade actual na prescrição desta forma farmacêutica de penicilina, poderá esta ser substituída por amoxicilina + ácido clavulânico (1 g 8/8 horas) ou cefradina (1 g 8/8 horas). Nos casos de alergia à penicilina poderão ser utilizados os macrólidos (eritromicina ou claritromicina). A associação com AINEs não parece estar indicada, uma vez que estes reduzem a quimiotaxia dos neutrófilos.
Nos casos mais graves ou extensos está indicado o tratamento em regime de internamento – penicilina G cristalina 2000000 UI e.v. 4/4 horas + flucloxacilina 1,5 g e.v. 6/6 horas ou, em caso de alergia à penicilina, clindamicina 600 mg 8/8 horas e.v. ou eritromicina 500 mg 6/6 horas e.v. Em situações complicadas, com bolhas, sufusão hemorrágica, necrose ou associadas a co-morbilidades, deve iniciar-se a terapêutica com Imipenem 500 mg 6/6 horas e.v. ou piperacilina/tazobactam 4,5 g 8/8 horas e.v. durante pelo menos 7-10 dias. Nestes casos, em face do risco acrescido de flebotrombose, deverá administrar-se terapêutica anticoagulante concomitante – enoxaparina 40 mg/dia s.c.
Simultaneamente há que tratar a porta de entrada (úlcera de perna, outra ferida, dermatofitia, etc.).
Nos doentes com erisipelas recidivantes dever-se-á fazer tratamento profiláctico com penicilina benzatínica 2400000 UI i.m. de 3/3 semanas, durante pelo menos 1-2 anos.

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Erisipela/Celulite

A erisipela é uma infecção bacteriana da derme superficial, enquanto a celulite é uma infecção da derme profunda e tecido celular subcutâneo. Dada a frequente dificuldade clínica na diferenciação destas duas entidades, tende-se actualmente a designá-las, genericamente, como dermo-hipodermites bacterianas agudas (DHBA).
O quadro clínico é semelhante, embora com tendência a início mais agudo na erisipela – febre, arrepios e calafrios, cefaleias, náuseas e/ou vómitos, mal-estar geral, a que se segue, horas mais tarde, o aparecimento de placa eritematosa, edematosa, de limites bem definidos e dolorosa, a maioria das vezes nos membros inferiores, com menos frequência nos membros superiores ou face. Em alguns casos o quadro clínico pode complicar-se pelo aparecimento de bolhas, sufusão hemorrágica, abcessos ou necrose. Na celulite o quadro clínico é, em regra, menos bem definido e pode acompanhar-se de linfangite e adenopatia regional satélite.
Os microrganismos responsáveis são o Streptococcus (3-hemolítico do grupo A na erisipela típica, o Staphylococcus aureus e/ou o Streptococcus pyogenes (grupo A) nas celulites; mais raramente podem estar implicados outros microrganismos. O isolamento do agente, mesmo com técnicas sofisticadas, é particularmente difícil, pelo que raramente é tentado.
A porta de entrada pode ser diversa – ulceração ou ferida traumática, dermatofitia interdigital dos pés, ou outra solução de continuidade próxima. Constituem factores predisponentes e de agravamento: a obesidade, o linfedema crónico (na sequência ou não de erisipelas anteriores), a imunossupressão; a existência de co-morbilidades tais como a hipotensão, diabetes descompensada, insuficiência cardíaca, hepática ou renal, agrava o prognóstico da doença.

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Tratamento (Furúnculo)

A correcção ou equilíbrio da doença subjacente e de outros factores predisponentes é fundamental nos casos recidivantes.
A desinfecção local com solutos antissépticos, a incisão e drenagem da lesão, quando esta se torna mole e flutuante, é suficiente no furúnculo esporádico.
Os casos recidivantes (furunculose) são de mais difícil controlo. Dever-se-á, sempre que possível:
1) Proceder à correcta identificação do agente causal, bem como ao estudo da sensibilidade antibiótica.
2) Efectuar terapêutica antibiótica prolongada – doxiciclina (100 mg/dia), flucloxacilina (2-3 g/dia), amoxicilina + ácido clavulânico (2-3 g/dia) ou de acordo com o antibiograma.
3) Aplicação tópica de antibiótico nas fossas nasais do doente e contactantes, pois estas constituem local de colonização estafilocócica.
4) Avaliação da situação clínica geral do doente.
5) Medidas higiénicas gerais – banho diário utilizando soluto antisséptico (por exemplo, povidona iodada), mudança diária de roupa que deve ser lavada em água quente, separação de toalhas, etc.

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Furúnculo

É uma infecção aguda, geralmente necrótica, do folículo piloso, em que todo o epitélio folicular é atingido. O agente etiológico mais frequente é o Staphylococcus aureus.
Embora possam estar associados a diabetes, má-nutrição, obesidade e síndrome de imunodeficiência adquirida, sobretudo nas formas recorrentes, na sua grande maioria ocorrem esporadicamente em indivíduos sãos. Também se verifica, com frequência, em atletas (por exemplo, nos ciclistas) em consequência da sudação intensa e atrito repetido.
Podem surgir em qualquer área corporal pilosa, sendo a área da barba, pescoço, braços, nádegas e região anogenital particularmente afectadas.
Clinicamente caracteriza-se por aparecimento de nódulo eritematoso, doloroso, inflamatório, perifolicular; alguns dias depois surge massa necrótica e purulenta, com flutuação, cuja ruptura dá saída a rolhão de tecido necrosado. Pontualmente, pode reabsorver DE forma espontânea ou se a terapêutica for iniciada muito precocemente.

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Tratamento (Foliculite)

É fundamental a correcção dos factores predisponentes, como a sudação, maceração, o atrito e a fricção, a aplicação indevida de corticosteróides tópicos, bem como de eventuais doenças subjacentes, como a diabetes.
Em caso de dúvida deverá efectuar-se exame bacteriológico de pústula, para correcta identificação do agente etiológico.
A foliculite superficial responde bem à desinfecção local (por exemplo, com povidona iodada) e à aplicação tópica de antibióticos como o ácido fusídico, a solução de clindamicina a 1% ou eritromicina a 2%. Nas situações mais extensas e graves, com lesões mais profundas e disseminadas, deverá recorrer-se à antibioterapia sistémica – amoxicilina + ácido clavulânico, flucloxacilina, macrólido – ou de acordo com exame bacteriológico.
Nas situações de recorrência deverá excluir-se a presença de Staphylococcus aurem nas fossas nasais do doente e dos contactantes, e fazer tratamento tópico em conformidade – aplicação de pomada de ácido fusídico ou outro antiestafilocócico.

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Tratamento (Ectima)

A terapêutica baseia-se na correcção dos factores predisponentes, medidas gerais de higiene, limpeza e desinfecção das lesões e na antibioterapia sistémica e tópica segundo os moldes enunciados para o impétigo.

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Tratamento (Dermatoses Infecciosas Bacterianas)

No tratamento do impétigo (em especial nas crianças) é fundamental o despiste de dermatoses pruriginosas prévias, como a escabiose ou as pediculoses. Nestes casos é fundamental tratar simultaneamente estas, pois, caso contrário, o impétigo recidivará.
Nas infecções localizadas, em especial no impétigo contagioso, o tratamento deverá ser essencialmente tópico. São importantes as medidas higiénicas locais, que incluem a remoção progressiva das crostas e a desinfecção das lesões com solutos antissépticos com clorexidina ou povidona iodada.
Na antibioterapia tópica podem utilizar-se diversos fármacos, que devem ser aplicados 2xdia, durante 7-10 dias: creme ou pomada de ácido fusídico, pomada de bacitracina ou, mais recentemente, pomada de retapamulina. A mupirocina tópica, muito utilizada noutros países, não está disponível, comercialmente, em Portugal a não ser em pomada para aplicação nasal. Quanto aos tópicos contendo gentamicina ou eritromicina são, em regra, menos utilizados, mas poderão ser úteis nalguns casos pontuais. Devem ser evitados os tópicos contendo neomicina, pelo perigo de desencadearem alergia de contacto.
A antibioterapia sistémica justifica-se nos casos em que a infecção é extensa ou está em fase de rápida disseminação.
Os antibióticos mais frequentemente utilizados no impétigo estreptocócico são: a eritromicina (30-50 mg/kg/dia durante 10 dias nas crianças; 2-3 g/dia durante 7-10 dias nos adultos), ou a claritromicina (15 mg/kg/dia, durante 10 dias nas crianças; 0,5-1 g/dia, durante 7-10 dias, nos adultos). No impétigo bolhoso aconselha-se a associação amoxicilina + ácido clavulânico (50 mg/kg/dia, durante 10 dias nas crianças; 2 g/dia, durante 7-10 dias nos adultos), ou a flucloxacilina (20-50 mg/kg/dia, durante 10 dias nas crianças; 1,5-2 g/dia nos adultos, durante 7-10 dias).

picture impetigo 180x180 - Impétigo

Impétigo

É a infecção piogénica superficial da pele mais frequente em crianças, podendo assumir duas formas clínicas: impétigo contagioso, não bolhoso (impétigo de Tilbury Fox) provocado por Staphylococcus aureus, Streptococcus piogénico ou ambos, e impétigo bolhoso, de etiologia estafilocócica {Staphylococcus do grupo fago II, tipos 55 e 71).
Clinicamente o impétigo contagioso inicia-se por vesícula ou pústula de parede fina em base eritematosa que rapidamente rompe dando origem a lesão exsudativa, coberta por crosta amarelada e aderente (crosta melicérica). A face é frequentemente atingida, sendo as áreas perinasal e peri-oral as localizações mais comuns (no Inverno, na sequência de rinorreia purulenta), podendo, contudo, observar-se em qualquer outra área cutânea.
No impétigo bolhoso, as bolhas, causadas por toxinas esfoliativas A e B (esfoliatinas), são de maiores dimensões e mais persistentes, e evoluem após ruptura para erosões cobertas por crosta acastanhada e retalhos epidérmicos periféricos. Este tipo de impetigo observa-se com frequência nas axilas e área genital, e é mais frequente no Verão.

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Dermatoses Infecciosas Bacterianas

A pele humana normal funciona como barreira mecânica eficaz na protecção contra os microrganismos infecciosos, removendo-os pela constante descamação fisiológica. No entanto, outros factores de defesa deverão ser considerados, tais como a inter-relação entre a flora comensal normal e os potenciais agentes infecciosos e a eficácia de acção do sistema imunitário.
As infecções bacterianas da pele constituem o grande grupo das piodermites e podem ser primárias ou secundárias, consoante ocorram em pele aparentemente sã ou como complicação de lesões preexistentes.