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Clínica (Adenomas da Hipófise)

No sexo feminino verifica-se galactorreia em 30-80% dos doentes, normalmente de expressão, podendo ser transitória ou esporádica ou nunca ocorrer.
A prolactina exerce um efeito inibitório nas gonadotropinas, com interferência no eixo hipotálamo/hipófise/gónadas, com diminuição da secreção pulsátil de LH e FSH e do pico de LH do meio da ovulação, embora os níveis de LH e FSH possam ser normais.
Assim, ocorre oligomenorreia, amenorreia e infertilidade.
No sexo masculino, as queixas são: impotência, diminuição da libido, apatia, galactorreia (menos frequente do que no sexo feminino) e infertilidade com diminuição do número de espermatozóides.
Deve-se determinar os níveis de prolactina, LH, FSH, estrogénios, testosterona e TSH.
Avaliar a função hepática e renal e pedir teste de gravidez.
Níveis de prolactina >200 ng/ml são virtualmente diagnóstico de adenoma; níveis de prolactina entre 100 e 200 ng/ml apontam para um provável adenoma a confirmar por TC ou RM; e prolactina <100 ng/ml pode corresponder a outras causas de hiperprolactinemia ou a microadenomas.


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Adenomas da Hipófise

Os tumores da hipófise correspondem a 10-15% dos tumores do SNC e podem apresentar-se com sinais e sintomas decorrentes do efeito de massa, disfunção hormonal ou ambos.
Dividem-se em microadenomas (adenomas <1 cm) e macroadenomas (adenomas >1 cm) em que a incidência de défices visuais ou hipopituitarismo está directamente relacionada com o tamanho do tumor.
Etiologicamente podem ser prolactinomas em 60% dos casos, adenomas produtores de GH (20%), de ACTH (10%), adenomas não funcionantes (10%) ou mais raramente adenomas produtores de TSH, gonadotropinas ou cadeias alfa.

Substituição de Gonadotropinas

– Sexo feminino – substituição estrogénica/progestagénica
Estradiol oral 1 a 2 mg/dia, estradiol transdérmico 0,05-0,1 mg/dia ou estrogénios conjugados: 0,3 a 1,25 mg/dia (por exemplo, 0,625 mg/dia primeiras 3 semanas).
Alivia os sintomas vasomotores, previne a osteoporose e mantém as características sexuais secundárias.
Deve-se sempre conjugar um progestagénio como, por exemplo medroxiprogesterona, 5 a 10 mg, intercalado com o estradiol (3 semanas de estradiol e 1 semana de medroxiprogesterona, seguida de uma semana de menstruação) para evitar a hiperplasia do endométrio.
– Sexo masculino – substituição androgénica
Enantato de testosterona 100 mg/semana ou 200 mg/2 semanas ou 300 mg a cada 3 a 4 semanas, i.m. ou testosterona transdérmica.
Permite restaurar a libido, previne a osteoporose, aumenta o crescimento dos pelos e barba, e aumenta a força muscular e o bem-estar geral.
Deve-se iniciar o tratamento com 50 mg, aumentando a dose a cada 2 semanas, através do doseamento da testosterona sérica, avaliada imediatamente antes da administração. Manter vigilância do hemograma, função hepática e PSA.

Tratamento (Doença de Cushing)

A cirurgia transesfenoidal é o tratamento de escolha para a doença de Cushing, sendo eficaz em 85% dos casos de microadenoma. Nos casos de macroadenoma, a eficácia cai para 25%.
Cerca de 10% dos doentes necessitam de hipofisectomia total ou hemi-hipofisectomia, quando não se detecta o adenoma. Como efeitos secundários da cirurgia há a destacar a insuficiência suprarrenal secundária devido à depressão do eixo hipotálamo/hipófise/suprarrenal, que normalmente persiste durante 6 a 18 meses, e à diabetes insípida, que ocorre em 20% dos doentes.

Prognóstico (Doença de Cushing)

Apesar da melhoria no prognóstico nestes últimos anos, os doentes com doença de Cushing (principalmente macroadenomas) têm uma esperança de vida menor que a população geral, sendo que a morte é causada por doenças cardiovasculares.

Tratamento dos Adenomas da Hipófise

— Médico:
• Bromocriptina (agonista dopaminérgico) – eficaz nos prolactinomas e em alguns casos de adenomas produtores de GH e ACTH.
• Acetato de octeotrídeo (análogo da somatostatina) – eficaz no tratamento da acromegalia e de alguns tumores produtores de TSH.
— Cirúrgico:
A cirurgia tem como abjectivo:
• Aliviar o efeito de massa: cefaleias, distúrbios visuais, hiperprolactinemia 2.ª ou hipopituitarismo.
• Corrigir hiperfunção com restauração do eixo hipotálamo/hipófise completamente ao normal.
• Diagnóstico histológico, imunocitoquímico e de microscopia electrónica.
• Evitar recidiva.
• Evitar hipopituitarismo ou diabetes insípida.
De forma geral, utilizam-se dois métodos:
• Microcirurgia transesfenoidal.
• Craniotomia transfrontal normalmente utilizada em doentes com invasão supra-selar.
As principais indicações cirúrgicas são:
• Hemorragia aguda com défice oftalmológico.
• Efeito de massa ou hipersecreção de hormona (excepto prolactinomas).
• Falha do tratamento médico ou radioterapia.
A cirurgia apresenta taxas de sucesso de 90% nos microadenomas com melhoria da acuidade visual em 80% dos doentes com extensão supra-selar.
A taxa de complicações é menor que 5%, sendo mais frequente em doentes com macroadenomas. Algumas das complicações são:
• Hemorragias.
• Fístulas com saída de LCR.
• Meningite.
• Alterações visuais.
• Diabetes insípida em 15% dos casos, normalmente transitória.
• SIADH em 10% dos casos, igualmente transitória.
• Hipopituitarismo em 5-10% dos casos.
– Radioterapia (RT).
Indicada para os doentes que não podem ser operados ou nos casos de doença residual após a cirurgia.
Pode-se utilizar a RT convencional (40-50 Gy), que apresenta um efeito a longo prazo (cerca de 5 a 10 anos) e uma taxa de sucesso considerável nos prolactinomas (normalmente eficaz no controlo do crescimento do tumor) de cerca de 80% na acromegalia e de 50-65% na doença de Cushing.
Os efeitos secundários também são comuns com hipopituitarismo em 50-60% dos casos em 5 a 10 anos, lesão do SNC, quiasma e nervo óptico.
– Irradiação com partículas pesadas.
As partículas são menores, o que permite a utilização de doses maiores, 80-120 Gy, numa área mais restrita.
Possui um efeito mais rápido (2 anos), sendo eficaz na maioria dos doentes com doença de Cushing e acromegalia, mas com a desvantagem de ter pouco sucesso em tumores maiores que 1,5 cm e com extensão extra-selar.
— Prolactinomas.
Patologia endócrina mais frequente do hipotálamo/hipófise, sendo que os prolactinomas podem variar desde microadenomas a grandes macroadenomas com invasão extra-selar. Tipicamente o crescimento dos prolactinomas é lento, pode haver necrose parcial espontânea, e consequentemente o adenoma aparece nas imagens como uma sela parcialmente vazia.

Substituição de Hormona Tiroideia

Deve ser feita apenas após o início da terapêutica com corticóides. A dose de levotiroxina deve-se basear na concentração de T3 e T4 livres, já que alguns doentes apresentam valores normais de TSH e resposta adequada ao TRH.

Substituição de Corticóides

Normalmente utiliza-se hidrocortisona 20 a 30 mg/dia em 2 ou 3 tomas (15 mg ao acordar e 5 mg as 18 horas) ou prednisona 5 a 7,5 mg/dia em 2 ou 3 tomas/dia (5 mg ao acordar e 2,5 mg às 18 horas).
Deve haver sempre um ajuste individual com o objectivo de se atingir a dose mínima eficaz para evitar hipercortisolismo. Em situações de stress (por exemplo, infecções, traumatismo), é importante aumentar a dose 2 a 3 vezes (hidrocortisona 20 mg a cada 6-8 horas).
Ao contrário da insuficiência primária da suprarrenal, a substituição com mineralocorticóides não é necessária.

Tratamento (Hipopituitarismo)

Substituição de corticóides, de hormonas tiroideias e/ou gonadotropinas.

Hipopituitarismo

Corresponde à diminuição da secreção de uma ou mais das hormonas hipofisárias e pode ser primária, isto é, decorrente de lesão hipofisária ou secundária a lesão do hipotálamo.
As hormonas mais frequentemente atingidas, em ordem decrescente, são as gonadotropinas, GH, TSH, ACTH e prolactina.