Medicamentos-na-gravidez

—> Nitratos/Nitroglicerina.
Na fase inicial do EAM com TST, nunca melhoraram a mortalidade e, por isso, o seu uso, por rotina, não está recomendado.
• Nitroglicerina e.v.
Iniciar com um bolus de 12,5-25 seguido de bomba infusora (10 /50cc de D5W ou SF) a 10-20 minuto, aumentando-se a dose em 5-10 em cada 5-10 minutos, monitorizando cuidadosamente as respostas clínica e hemodinâmica, e não ultrapassando os 200/minutos.
A titulação é aferida pelo controlo dos sintomas ou a diminuição da pressão arterial média em 10% nos pacientes normotensos ou em 30% nos hipertensos (evitando contudo PAS <90 mmHg), um aumento da FC >10 bpm (embora não excedendo 110 bpm) ou uma diminuição da pressão teledistólica da AP (artéria pulmonar) de 10-30%. A dose máxima de perfusão não deverá ultrapassar os 200/minuto, devendo-se então preferir a substituição por outros vasodilatadores, nomeadamente nitroprussiato de sódio ou IECA.
A tolerância desaparece após 12 horas de suspensão.
– Se a administração de nitroglicerina resultar em bradicardia e hipotensão, suspender o fármaco, proceder à elevação dos membros, infusão rápida de soros, e atropina se indicada.
– Atenção à interação entre a HNF e a nitroglicerina e.v.; esta diminui a sensibilidade à heparina, o que obriga a um aumento da dose para se atingir o aPTT desejável. De igual forma, o risco de hemorragia aumenta quando se suspende a nitroglicerina, mantendo-se a mesma perfusão de HNF.
DNI e.v.
Iniciar perfusão (50 mg/50cc de D5W ou SF) a 4 mg/hora. A titulação da dose e as considerações enunciadas na nitroglicerina e.v. aplicam-se também ao DNI. Não se aconselham doses superiores a 10 mg/hora.
Nitratos orais e transdérmicos.
– Orais – administração em 2 ou 3 tomas diárias com intervalo livre de 14 horas.
– Transdérmicos: nitroglicerina transdérmica 10 mg/dia; remover à noite permitindo um mínimo de 10 horas de intervalo livre.
Em pacientes com EAM não complicado não se justifica a utilização a longo prazo de nitratos orais ou transdérmicos.
—> Trombolíticos.
O timing (<12 horas), mais do que a escolha do trombolítico, é o factor fundamental. O seu máximo benefício é obtido na administração nas primeiras 3 horas após o início dos sintomas. Hemorragias - efeito secundário mais frequente, embora habitualmente sejam minor, envolvendo os locais de punção arterial ou venosa. Resolve-se com compressão local, não obrigando à suspensão do fármaco. • Tenecteplase (TNK). Bolus único administrado durante 5-10 segundos, de acordo com o peso corporal. • Alteplase (rt-PA). Bolus de 15 mg seguido de perfusão de 0,75 mg/kg durante 30 minutos (máximo 50 mg), seguido por perfusão de 0,5 mg/kg durante 60 minutos (máximo 35 mg); dose total=100 mg em 90 minutos. • Reteplase (r-PA). Dois bolus (injecção e.v. lenta num máximo de 2 minutos) de 10 U com um intervalo de 30 minutos. -> Anticoagulantes (HNF, HBPM, fondaparinux e bivalirudina).
• Pacientes submetidos a trombólise.
Nos pacientes submetidos a fibrinolíticos, o anticoagulante deve ser prescrito durante um mínimo de 24-48 horas, idealmente durante a totalidade do internamento até um máximo de 8 dias (se durante >48 horas, a HNF deve ser preterida dado o risco de trombocitopenia).
– HNF – 60 U/kg em bolus no início da trombólise seguido de perfusão de 12 U/ kg/hora (bolus máximo de 4000 U e perfusão máxima de 1000 U/hora nos pacientes com >70 kg) a ajustar posteriormente por normograma – aPTT alvo=50-70 segundos – durante 24-48 horas. Determinação do aPTT às 3, 6, 12 e 24 horas;
– Enoxaparina (creatinina £2,5 mg/dl nos homens e <2,0 mg/dl nas mulheres). - Pacientes <75 anos: bolus 30 mg e.v. seguido 15 minutos depois por 1,0 mg/kg s.c. de 12/12 horas até à alta hospitalar, num máximo de 8 dias; as duas primeiras doses s.c. não devem exceder os 100 mg. - Pacientes >75 anos: sem bolus e.v.; 0,75 mg/kg s.c. 12/12 horas (as duas primeiras doses não devem exceder os 75 mg).
Independentemente da idade, se a clearance da creatinina for <30 ml/minuto, o regime s.c. passa a 1,0 mg/kg cada 24 horas. - Fondaparinux (desde que a creatina <3,0 mg/dl) - bolus de 2,5 mg e.v. seguido por 2,5 mg s.c. lxdia. Pacientes prestes a serem submetidos a ICP mas que já receberam um anticoagulante. - Se previamente receberam HNF, administrar bolus (100 U/kg) adicionais desta heparina; se um antagonista Ilb/IIIa foi administrado, a dose é menor (60 U/kg). ACT alvo durante a ICP=250-350 segundos (200-250 segundos se Ilb/IIIa concomitante). A bivalirudina pode também ser utilizada nestes pacientes que receberam previamente HNF - 0,75 mg/kg em bolus e.v. seguido por perfusão a 1,75 mg/kg/hora (sem controlo de ACT) a suspender no fim do procedimento. - Se o tratamento prévio foi com enoxaparina e se a última administração s.c. ocorreu nas 8 horas anteriores, não é necessária qualquer dose adicional; se a última dose foi administrada entre 8 a 12 horas antes, deve-se administrar uma dose de 0,3 mg/kg e.v. - Se o fondaparinux foi o anticoagulante usado previamente, dever-se-á administrar HNF ou bivalirudina, tendo em consideração se também foi administrado um antagonista Ilb/IIIa. • Pacientes não submetidos a qualquer terapêutica de reperfusão (ICP ou fibrinólise), enoxaparina ou fondaparinux, durante a hospitalização (máximo 8 dias) nas mesmas doses dos pacientes trombolizados. —> Tienopindinas.
Clopidogrel 75 mg/dia durante um ano, adicionado ao AAS, em todos os pacientes com EAM com TST. Se o paciente tiver <75 anos, deve-se fazer uma dose de carga entre 300-600 mg. —> Bloqueantes.
Os bloqueantes devem ser iniciados e mantidos indefinidamente em todos os pacientes a menos que contraindicados. A via e.v. deve ser evitada, reservada para situações especiais (por exemplo, taquiarritmias, HTA) e a via oral só após o paciente estabilizar.
Indicações para terapêutica precoce:
• Pacientes sem contraindicação para terapêutica bloqueante, nas primeiras 12 horas de evolução, independentemente de trombólise ou ICP concomitante.
• Pacientes com dor isquémica continuada ou recorrente.
• Pacientes com taquiarritmias (por exemplo, FA com resposta ventricular rápida).
– Metoprolol 5 mg e.v. lento em intervalos de 5 minutos até perfazer 15 mg, seguido por 50 mg 6/6 hora p.o. durante 48 horas e 100 mg/2xdia daí para a frente.
– Atenolol 5-10 mg e.v. lento seguidos por 100 mg/dia p.o.
Se a administração de bloqueantes e.v. produz algum efeito indesejável como BAV, bradicardia excessiva ou hipotensão, é rapidamente reversível pela infusão de um agonista (por exemplo, isoprenalina 1-5 /minuto).

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