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Medidas higieno-dietéticas (Dispepsia Funcional)

—> Medidas higieno-dietéticas.
Estas medidas devem ser tomadas independentemente do sintoma dominante.
O consumo de tabaco e AINEs associa-se numa frequência dupla ao desencadear de uma síndrome dispéptica, pelo que a sua suspensão está indicada na presença desta sintomatologia. Em relação ao café, gorduras e fritos, condimentos e álcool, a associação sintomática não é tão firme, mas a redução da sua ingesta é recomendável.

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Medidas psicológicas

As medidas de psicoterapia de comportamento têm sido utilizadas com resultados positivos na síndrome do intestino irritável.
Atendendo ao carácter funcional da dispepsia, têm sido testadas, em doentes com dispepsia refractária, técnicas de psicoterapia com resultados positivos.
Os antidepressivos tricíclicos em baixas doses podem ser utilizados nestes doentes, bem como as benzodiazepinas, nomeadamente quando se manifestam estigmas de ansiedade ou depressão.

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Novas Drogas – o futuro

A hipersensibilidade visceral tem um papel crucial na fisiopatologia da DF. A presença de diversos mediadores envolvidos nesta hipersensibilidade permitiu o desenvolvimento e experimentação de fármacos que actuam de forma agonista ou antagonista nos receptores destes mediadores. De entre estes mediadores salienta-se a somatostatina, os opióides e a serotonina.
Os análogos da somatostatina (octreótido) diminuem a sensação dolorosa em resposta à distensão gástrica.
Os agonista k opióides (fedotozina) diminuem a sensibilidade gástrica à distensão, actuando directamente sobre a via aferente, mantendo inalterada a compliance gástrica. A fedotozina inibe fisiologicamente a dor de origem somática. Este fármaco revelou-se superior ao placebo no tratamento de doentes dispépticos.
Os antagonistas dos receptores serotoninérgicos tipo 3 (ondansetron e alosetron) podem modular a sensibilidade visceral, pois a serotonina é um neurotransmissor fundamental na inervação intrínseca e extrínseca do tracto gastrintestinal. A metoclopramida e o cisapride parecem partilhar acção ao nível da serotonina. A fluoxetina (antidepressivo) inibe a recaptação de serotonina, actuando ao nível da via cortiço-espinhal inibitória.
A buspirona, devido à sua influência na serotonina, tem revelado resultados encorajadores.


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Dispepsia 180x180 - Terapêutica de erradicação do Helicobacter pylori (Hp)

Terapêutica de erradicação do Helicobacter pylori (Hp)

A erradicação do Hp tem resultados francamente diferentes quando é utilizada em doentes com dispepsia não investigada e nos doentes com DF. Uma meta-análise recente demonstra que para se obter um sucesso terapêutico é necessário erradicar 7 doentes com dispepsia não investigada e 12-15 doentes com DF. Esta diferença resulta da grande eficácia da erradicação do Hp na úlcera péptica, patologia englobada na dispepsia não investigada e já excluída na DF.
Em conclusão, a erradicação do Hp pode justificar-se na dispepsia não investigada, sendo cost-effective, e é controversa na DF, podendo, ainda assim, ser cost-effective.
Na dispepsia não investigada, em doentes com menos de 45 anos e na ausência de sintomas de alarme, pode ser seguida uma estratégia de test and treat. Nos países com baixa prevalência de infecção por Hp (<20%) a terapêutica empírica com IBP ou uma estratégia test and treat são opções equivalentes nestes doentes. Em doentes com idade superior a 45 anos e/ou sinais de alarme deve ser efectuada endoscopia digestiva alta (Consenso de Maastricht III). A indicação da erradicação Hp na DF baseia-se em pressupostos fisiopatológicos, epidemiológicos e de eficácia terapêutica. Embora os estudos iniciais demonstrassem uma maior prevalência do Hp na população com DF, estudos mais recentes não têm suportado definitivamente esta associação. Estudos randomizados, duplamente cegos e controlados que avaliavam a eficácia da terapêutica anti-Hp na DF demonstraram resultados opostos. O estudo realizado por McColl, com 318 DF randomizados para erradicação do Hp ou omeprazole durante 14 dias revelou que ao fim de 1 ano, 21% dos DF que fizeram erradicação tinham um score sintomático de 0/1 comparativamente a 7% nos doentes submetidos a omeprazole. Ao invés, o estudo OCAY, com metodologia semelhante, não revelou diferença significativa ao fim de 1 ano, na percentagem de doentes com score sintomático (0/1), entre os DF que fizeram erradicação ou omeprazole. O estudo ORCHID também não encontrou diferença significativa no score sintomático ao fim de 1 ano nos doentes submetidos a erradicação comparativamente ao placebo. Em resumo, em onze publicações que avaliam a eficácia da erradicação do Hp, nove não mostram benefício e duas revelam um ganho terapêutico de 9% e 14%. Em conclusão, apesar da terapêutica anti-Hp demonstrar numa pequena minoria de DF, uma melhoria sustentada pode ser uma opção no tratamento da DF. Assim, pode ser utilizada abinitio nos DF tipo úlcera e nos casos resistentes à terapêutica farmacológica na DF tipo dismotilidade. Esta opção é sobretudo útil em indivíduos jovens e com esquemas simples e bem tolerados, como é o caso das terapêuticas triplas de 1 semana. Outra justificação para esta opção baseia-se no facto do Hp ser considerado um patogénio associado à úlcera péptica e ter sido classificado pela OMS como um carcinogénio de tipo I, podendo eventualmente reduzir-se nesta população o risco destas duas patologias.

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Terapêutica farmacológica (Dispepsia Funcional)

Os antiácidos são muitas vezes prescritos como terapêutica de 1ª linha nos doentes dispépticos. A maioria dos estudos não encontraram respostas positivas com estes fármacos, pois provavelmente os doentes já os tinham usado previamente e sem eficácia.
• Anti-secretores [Antagonistas H2 (AH2) e Inibidores da Bomba de Protões (IBP)]
Os AH2 constituíram a terapêutica mais prescrita na DF. Duas meta-análises sugerem que os AH2 em doses semelhantes às utilizadas na úlcera péptica (ranitidina 300 mg ao deitar, por exemplo) produziam respostas favoráveis em média 20% superiores ao placebo.
Os IBP têm sido utilizados mais recentemente no tratamento da DF. Os estudos BOND e OPERA com 1262 DF demonstraram uma completa resolução sintomática em 38%, 36% e 28% dos doentes submetidos respectivamente a omeprazole 20 mg/dia, 10 mg/dia e placebo, respectivamente. Os melhores resultados obtidos com esta terapêutica ocorreram nos doentes com DF tipo refluxo e tipo úlcera, não se registando diferença em relação ao placebo na DF tipo dismotilidade. Os resultados obtidos com o omeprazole foram reproduzidos com lansoprazole (15 mg e 30 mg/dia) em dois estudos multicêntricos realizados nos EUA (M96-671 e M96-619), duplamente cegos e controlados com placebo. Um total de 921 DF foram submetidos a 8 semanas de lansoprazole 30 mg/dia ou 15 mg/dia ou a placebo e no final do tratamento 44%, 26% e 4% dos doentes estavam assintomáticos, respectivamente (M96-671). No estudo M96-619 os resultados foram: 44%, 48% e 33%, respectivamente. Contudo, apenas com a dose de lansoprazole 15 mg se obteve diferença significativa.
Estes resultados sugerem que os resultados devem ser semelhantes entre os diversos
IBP e condicionam em média uma resposta 10-20% superior ao placebo.
• Procinéticos:
Os fármacos procinéticos têm sido testados na DF, dado alguns sintomas dispépticos resultarem de alterações motoras gastrintestinais.
A domperidona (10 mg tid) é um antagonista dos receptores da dopamina que revelou alguma superioridade em relação ao placebo, sobretudo na DF tipo dismotilidade. |
O cisapride (5-10 mg tid) é um agente procinético com actividade agonista 5HT4 e tal como a domperidona é especialmente útil na DF tipo dismotilidade. Em alguns ensaios terapêuticos, o cisapride revelou resultados francamente positivos, claramente superiores ao placebo e em alguns estudos mesmo superiores aos AH2. Em relação a este fármaco têm sido descritas algumas arritmias fatais associadas ao prolongamento do QT. Assim, não deve ser utilizado em doentes com patologia cardíaca e respiratória conhecida, bem como está contra-indicada a sua associação com macrólidos, anti-retrovirais e antifúngicos. Atendendo a estes riscos, este agente tem sido abandonado na terapêutica da dispepsia, sendo substituído pela domperidona.
• Outros fármacos:
Uma meta-análise de 33 estudos randomizados e controlados não revelou maior eficácia do sucralfate comparativamente ao placebo na DF.
Um estudo randomizado revelou que o simeticone foi superior ao placebo no controlo sintomático dos doentes com DF, revelando a importância da aerofagia nestes doentes.

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Terapêutica (Dispepsia Funcional)

As armas terapêuticas utilizadas na DF são direccionadas às alterações fisiopatológicas e diferenciam-se atendendo aos subgrupos classificados com base no sintoma dominante.

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Dispepsia Funcional

A dispepsia deve ser definida como “uma dor ou desconforto persistente ou recorrente localizada ao abdómen superior, que pode ou não estar relacionada com as refeições”.
Constitui uma das queixas mais frequentes nos países ocidentais, salientando-se que na população geral 20-40% dos indivíduos têm queixas dispépticas, com uma incidência anual de cerca de 1%.
É causa de grande consumo de cuidados médicos, representando 2-3% das consultas de clínica geral e 20-40% das consultas de gastrenterologia.
A dispepsia, ao conduzir ao absentismo profissional, ao consumo de medicação e ao recurso a exames complementares de diagnóstico, representa elevados custos económicos.
Diversos estudos realizados em doentes dispépticos têm revelado que a doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é encontrada em 20-25%, a úlcera péptica em 15-20% e o cancro gástrico em menos de 2% destes doentes.
Cerca de 50%-60% dos doentes com dispepsia crónica ou recorrente que foram investigados sumariamente com exames laboratoriais, endoscopia digestiva alta e ecografia não têm evidência de qualquer lesão estrutural que justifique a sua sintomatologia. Estes doentes com dispepsia na ausência de anormalidades morfológicas e/ou bioquímicas são rotulados de dispépticos funcionais.
Assim importa diferenciar a dispepsia não investigada da dispepsia funcional (DF) que exige a realização de endoscopia digestiva alta sem alterações e/ou gastropatia.
Foram definidos os critérios de Roma, usados para o diagnóstico de DF:
– Dor abdominal ou desconforto crónico ou recorrente no abdómen superior; duração maior de 1 mês, com presença de sintomatologia em mais de 25% do tempo.
– Ausência de clínica (sintomas de alarme: hematemeses, melenas, icterícia, emagrecimento, disfagia), bioquímica, sinais endoscópicos ou ecográficos que expliquem uma doença orgânica.
-Subcritérios para dispepsia tipo úlcera e dismotilidade.
Em algumas classificações ainda existe um subgrupo de dispepsia tipo refluxo que nem sempre é considerada, pois na maioria dos casos corresponde a doença do refluxo gastresofágico.
Contudo, um estudo recente revelou que nos doentes com DF existia sobreposição na sintomatologia entre estes subgrupos, sendo possível integrar apenas 12% dos doentes, exclusivamente num subgrupo. Actualmente, devido ao pressuposto anterior, tem-se optado pela classificação com base no sintoma dominante.
A DF é uma entidade nosológica muito heterogénea do ponto de vista físiopatológico, onde podem concorrer vários factores.