estmago 1 180x180 - Terapêutica (Doença do Refluxo Gastresofágico)

Terapêutica (Doença do Refluxo Gastresofágico)

A doença do refluxo é uma das patologias crónicas mais frequentes do tubo digestivo, a qual comporta uma terapêutica médica, cirúrgica e mais recentemente uma terapêutica endoscópica. Qualquer que seja a abordagem terapêutica da doença do refluxo, tem que ter subjacente a ela quatro grandes objetivos:
-Alívio dos sintomas.
-Cicatrização das lesões.
-Prevenção das complicações.
-Manutenção da remissão.

Capsula Endoscópica gastroclinic portugal 180x180 - Tratamento Endoscópico

Tratamento Endoscópico

A última década tem visto nascer um número variado de terapêuticas endoscópicas para o refluxo. Basicamente estas podem dividir-se em três grandes grupos: aplicação de radiofrequência (RF) no EEI; técnicas de sutura endoscópica e técnicas de injeção endoscópica no EEI.
O efeito de cada uma das técnicas parece ser diferente. Existem dois mecanismos possíveis que podem explicar o efeito terapêutico da RE O primeiro seria a diminuição das dimensões da junção gastresofágica (JGE) induzida pelo calor devido à retracção do colagénio desta zona a 65°, seguida de deposição de colagénio após as lesões induzidas pela agressão local, o que potenciaria o efeito inicial. Esta capacidade de neurólise da RF pode eliminar as fibras nervosas aferentes, provenientes da JGE, e responsáveis pelo arco neural dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (RTEEI), que, como se sabe, é o evento fisiopatológico dominante na doença do refluxo. Neste contexto a terapêutica com RF reduz o número de RTEEI em doentes com refluxo patológico. Para além disso, esta neurólise poderia, igualmente, comprometer as vias aferentes responsáveis pelos sintomas major da doença, nomeadamente a pirose. As técnicas de sutura e injeção atuam primariamente pela diminuição das dimensões da JGE e pela diminuição do número de RTEEI.
Os estudos estão limitados a doentes com esofagites ligeiras ou sem esofagite e pequenas hérnias do hiato, com boa resposta aos IBP.
Apesar do entusiasmo inicial por estas técnicas, os resultados não têm sido animadores.
A RF e as técnicas de injeção são as que apresentam melhores resultados ao fim de 1-2 anos com 50-70% dos doentes fora da terapêutica com IBP. As técnicas de sutura parecem apresentar resultados piores, sendo inferior o número de doentes que pararam a medicação ao fim de 2 anos. Apesar destas formas de tratamento melhorarem a qualidade de vida, os sintomas, e reduzirem o consumo de IBP, a pressão do EEI mantém-se constante e são menos de 30% os doentes que melhoraram ou normalizaram as pHmetrias patológicas iniciais antes de serem submetidos a esta forma de tratamento. Apesar de estas técnicas serem, na sua grande maioria, feitas em regime de ambulatório e com complicações mínimas, existem relatos de hemorragia, dor, perfurações e até mesmo morte.
Parece claro que a terapêutica endoscópica da doença do refluxo mantém-se a um nível experimental, tem uma relação custo-benefício discutível, uma eficácia a longo prazo questionável e deve ser reservada a ensaios clínicos com doentes que pretendam, com riscos pequenos, abandonar/reduzir durante um período de tempo, ainda por definir, a terapêutica médica.
Última nota para dizer que muitas das técnicas são abandonadas ao fim de algum tempo (1-5 anos), sendo substituídas por variantes, sempre em busca de uma mais eficaz. Neste momento a técnica mais em voga é uma forma de sutura, o esophyx, cujos resultados iniciais parecem ser mais promissores que as suas antecedentes. Em última análise, esta forma de terapêutica tem muitas limitações, mas pelo menos parece abrir o caminho de um futuro que certamente já não é tão distante como se imaginava num passado recente.

goiania realizou mais de 23 mil cirurgias 180x180 - Cirurgia

Cirurgia

Atendendo à cronicidade da doença e ao desenvolvimento das cirurgias minimamente invasivas, a terapêutica cirúrgica ganhou grande difusão e popularidade nos últimos anos.
Os dois procedimentos mais realizados por laparoscopia são a fundoplicatura de Nissen a 360° e a fundoplicatura parcial tipo Toupet, sendo o recurso a esta mais frequente em doentes com distúrbios motores do esófago, em especial a motilidade esofágica ineficaz.
A variante de Nissen é a mais utilizada e tem maior durabilidade, embora esteja associada a um maior número de efeitos secundários, em especial a duração da disfagia pós-operatória e a síndrome de gás bloating.
Na moderna era dos IBP, fármacos muito eficazes, as indicações para a cirurgia têm vindo a diminuir, mas podem ser aceites dois cenários:
—> Doente com regurgitação e episódios de aspiração sem controlo por parte dos IBP.
—> Doentes com manifestações típicas ou atípicas, boa resposta clínica aos IBP e desejando uma alternativa ao consumo de fármacos por baixa tolerância a estes, por motivos económicos ou mesmo medo de efeitos secundários a longo prazo, o que a nosso ver não é justificável devido ao perfil de segurança dos IBP.
De um modo geral, a boa resposta aos IBP na doença do refluxo permite prever o sucesso da cirurgia anti-refluxo nas várias formas da doença. Doentes resistentes ao tratamento com IBP podem ter outras causas para os seus sintomas e não devem ser operados. Recentemente, com o advento da pHmetria associada à impedância parece ter-se criado uma excepção a esta regra de ouro: doentes sem resposta aos IBP mas com refluxo não ácido e correlação sintomática positiva parecem resolver os seus sintomas com a cirurgia anti-refluxo. Apesar de se tratarem de estudos iniciais, já existem algumas séries com sucesso, em especial na tosse crónica com má resposta aos IBP, refluxo não ácido e correlação sintomática positiva na impedância-pHmetria.
A eficácia clínica da cirurgia é comparável aos IBP. Mas o grande problema é a existência de numerosos relatos de surgimento de novos sintomas (disfagia, impossibilidade de eructar, diarreia, dor abdominal, flatulência) em 25-30% dos casos, números que são mais assustadores quando as cirurgias são realizadas em centros de baixo volume. Alguns dos sintomas tendem a desaparecer com o tempo, embora um número razoável de doentes mantenha os efeitos secundários através dos tempos.
Uma outra preocupação com a cirurgia é a duração do seu efeito. Os melhores resultados são provenientes de centros de referência, de cirurgiões de larga casuística, referindo recidiva da doença em 10-20% dos doentes ao fim de 10 anos. Contudo, a realidade mais habitual, encontrada na literatura, relata a recorrência de sintomas em 30-50% dos doentes ao fim de 2-5 anos. Mais de 60% dos doentes operados estão de volta à terapêutica médica ao fim de 10 anos. Para além disso, uma segunda cirurgia não é, habitualmente, tão eficaz como a primeira e os riscos de complicações e efeitos secundários são maiores.
Do exposto e atendendo à excelente eficácia da terapêutica médica, os resultados e benefícios da terapêutica cirúrgica, sobretudo a longo prazo, devem ser sempre discutidos com o doente e cada vez mais este tratamento deve ser encarado com a natural reserva e as indicações serem muito ponderadas.

Fotolia 8300503 POEMS 180x180 - Terapêutica de Doença Complicada e das Síndromes Extra-Esofágicas

Terapêutica de Doença Complicada e das Síndromes Extra-Esofágicas

—> Esófago de Barrett – hipoteticamente a abordagem do esófago de Barrett deve ser feita com doses elevadas de IBP (dose dupla). Esta ideia resulta de estudos ex vivo que sugerem que pequenas exposições intermitentes de ácido levam à proliferação de células do epitélio de Barrett, aumentando o risco de displasia e cancro, sugerindo que todos os doentes com esófago de Barrett devem ser submetidos a controlo ácido rigoroso, não para regredir as lesões, mas para evitar a sua progressão. Contudo, vários estudos clínicos em doentes com esta entidade apresentam resultados conflituosos não consubstanciando estas ideias e sugerindo que na presença de esófago de Barreu a terapêutica com IBP deve ser a necessária a manter o doente com bom controlo sintomático.
Por outro lado, existem várias técnicas endoscópicas que visam a erradicação do esófago de Barrett, associado ao rigoroso controlo da acidez, em especial com doentes com displasia de alto grau e adenocarcinoma intramucoso. Merecem especial destaque a recente utilização da radiofrequência e da dissecção esofágica submucosa, sendo crescentes os relatos do seu sucesso e baixa taxa de complicações naquele grupo de doentes.
—> Asma – a doença do refluxo é muito prevalente em asmáticos, havendo estudos que sugerem uma prevalência de 33-82% de refluxo patológico neste grupo de doentes. Em cerca de 2/3 dos doentes o uso de medicação anti-refluxo agressiva melhora os sintomas de asma e o consumo de fármacos, embora a redução do PEF seja inferior em 20% dos casos. A terapêutica mais habitual é o recurso aos IBP em dose dupla (antes do pequeno-almoço e jantar) durante 3 meses. Se houver um claro benefício clínico, deve ser instituída terapêutica de manutenção adequada que mais frequentemente é em dose dupla. Factores que potencialmente parecem prever a resposta aos IBP são presença de regurgitação, pHmetria proximal positiva, asma de difícil controlo e sintomas respiratórios associados a episódios de refluxo.
Dor torácica não cardíaca – a principal causa desta síndrome é a doença do refluxo.
Habitualmente a terapêutica inicial é feita com IBP em dose dupla durante 1 mês. Se houver clara melhoria clínica, deve ser instituída terapêutica de manutenção na dose adequada (simples ou dupla).
Laringite – diversos estudos não controlados sugerem a eficácia dos IBP em dose dupla durante 4-6 meses na melhoria de sintomas, embora estudos contra o placebo não documentem essa eficácia. Nesta situação, quando existir melhoria clínica ao fim de 4-6 meses, o doente deve ser mantido com IBP na dose adequada de forma a manter melhoria dos sintomas, podendo ser dose simples ou dupla.

450x338 esclerose multipla 180x180 - Terapêutica da Doença Não Complicada (Doença do Refluxo Gastresofágico)

Terapêutica da Doença Não Complicada (Doença do Refluxo Gastresofágico)

—> Síndrome de refluxo típica sem esofagite – como vimos anteriormente, este grupo de doentes é mais difícil de tratar, mesmo excluindo os doentes com pirose funcional. Estes doentes devem ser abordados inicialmente com um IBP durante 4 semanas. E a sua resposta em termos de sintomas e melhoria da qualidade de vida que determina a atitude a seguir. Se houver clara melhoria sintomática, o doente deve ser instruído sobre a franca possibilidade da recidiva sintomática após paragem dos IBP. A terapêutica de manutenção deve, então, ser a adequada de forma ao doente manter-se livre de sintomas, podendo aumentar ou diminuir a dose consoante as suas necessidades.
Também é este grupo de doentes que parece beneficiar mais da terapêutica on demand em que o doente faz IBP durante alguns dias até ficar assintomático, recorrendo ao fármaco sempre que necessário. Os doentes que melhor se adaptam a este tipo de tratamento são aqueles com grande flutuação de sintomas. Mais difícil de abordar são os doentes com esófago sensível em que existe melhoria dos sintomas com IBP, mas o grau de satisfação do doente é incompleto. Neste caso a relação médico-doente e a correta explicação do problema podem ser um auxiliar terapêutico.
—> Síndromes esofágicas com esofagite – na existência de lesões do esófago a terapêutica adequada deve ser feita com IBP durante 8 semanas. Como se referiu anteriormente em esofagites graves pode haver um benefício com o consumo de esomeprazole 40 mg ou omeprazole 40 mg na cicatrização das lesões. Após paragem da medicação, a recidiva é invariável, devendo o doente ser submetido a terapêutica de manutenção. A dose adequada deve ser aquela que permite ao doente controlar os seus sintomas. O doente deve ser instruído que ocasionalmente pode ter, mesmo sob IBP, recidiva sintomática. Neste caso o doente deve duplicar a dose e associar, se necessário, antiácidos até a um bom controlo sintomático voltando depois à dose inicial. Existem estudos que sugerem que os doentes podem fazer indefinidamente doses simples, duplas e até triplas para controlarem os seus sintomas, com eficácia e perfil de segurança já discutidos anteriormente.

raloxifeno-oral

IBP (Doença do Refluxo Gastresofágico)

—> IBP – são um grupo de fármacos capazes de se ligarem à H+/K+ ATPase gástrica inibindo fortemente a secreção ácida basal e estimulada. Especial atenção tem sido dada ao omeprazole (20 mg matinal) e mais modernamente ao lanzoprazole (30 mg matinal), pantoprazole (40 mg matinal) rabeprazole (20 mg matinal) e finalmente ao esomeprazol (40 mg matinal). A introdução no arsenal terapêutico destes medicamentos veio revolucionar o grupo de doenças relacionadas com o HC1. Múltiplos estudos mostram a sua eficácia no rápido controlo dos sintomas e na cicatrização das lesões esofágicas em 80-100% dos casos em esofagites de grau I-IV às 8 semanas com qualquer dos inibidores que são igualmente eficazes. O aumento da dose e o prolongamento da terapêutica podem ainda beneficiar casos caracterizados por lesões graves e resistentes à terapêutica. Existem alguns trabalhos que sugerem que a duplicação da dose pode beneficiar a cicatrização de esofagites moderadas a graves. Habitualmente utilizava-se a duplicação da dose em 2 tomas (antes do pequeno-almoço e antes do jantar), havendo a sugestão em vários trabalhos que o omeprazole seria o fármaco mais eficaz nesta situação. Recentemente, com a entrada do esomeprazole no arsenal terapêutico (40 mg) e com o surgimento na farmacopeia portuguesa de 40 mg de omeprazole, estes podem constituir uma abordagem económica e clinicamente vantajosa nas formas moderadas a graves de esofagite e/ou em doentes que não controlam os seus sintomas com as doses clássicas de IBP, ou ainda em doentes com esófago de Barrett. Diversos estudos mostraram o benefício do recurso à administração matinal, antes da primeira refeição, já que este grupo de fármacos é mais eficaz após estimulação alimentar das bombas de protões.
Os IBP são bem tolerados e as cefaleias e a diarreia são os efeitos secundários mais relatados, embora tenham pouca expressão e raramente levem ao descontinuar do fármaco. Vários estudos referem um aumento da gastrina sérica com o consumo de IBP, mas este aumento raramente se torna relevante, voltando os valores ao normal após paragem de 1-4 semanas. Na prática clínica em doentes com consumo de longa data de IBP, um único doseamento é necessário para avaliar a situação.
No que diz respeito à segurança, muitos dos receios do passado foram dismistificados.
Os IBP não provocam uma supressão absoluta do HC1, não interferindo na digestão, na absorção de cálcio, ferro e vitamina B12, e também não são causa de crescimento bacteriano.
No passado existiu alguma preocupação com o risco de cancro gástrico e/ou surgimento de carcinóides com a utilização deste grupo de fármacos, risco que parece ter sido dismistificado com a experiência em doentes submetidos durante anos a terapêutica com IBP.
Finalmente um estudo recente sugeria que doentes submetidos cronicamente ao omeprazole e infectados pelo H. pylori desenvolveriam mais rapidamente, por comparação com doentes não infectados, gastrite atrófica, que é um percursor do adenocarcinoma.
Contudo, estudos posteriores e mesmo consensos da FDA consideram que a evidência científica é fraca e não existe nenhuma recomendação para a pesquisa e tratamento do H. pylori em doentes submetidos a tratamento crónico com IBP.

Farmacocinetica 180x180 - Antagonistas dos receptores H2 (Doença do Refluxo Gastresofágico)

Antagonistas dos receptores H2 (Doença do Refluxo Gastresofágico)

Antagonistas dos receptores H2 – este grupo de fármacos foi, durante muito tempo, o mais utilizado, existindo actualmente quatro drogas disponíveis: cimetidina, ranitidina (150 mg bid), famotidina (20 mg bid) e nizatidina (150 mg bid). Um aspecto particularmente importante é o seu perfil de acção. Pelo facto de na doença do refluxo ser necessário uma supressão ácida durante 24 horas, uma só dose é incapaz de controlar os sintomas (que ocorrem mais frequentemente no período pós-prandial e no início da noite), criando a necessidade de 2-4 tomas diárias. Na prática clínica utiliza-se habitualmente o fármaco em 2 tomas: uma matinal e outra antes do jantar. A sua eficácia está documentada em múltiplos estudos, embora no que diz respeito à cicatrização da esofagite, não ultrapasse os 60-90% para lesões dos graus I-II, e os 30-50% em esofagites graus III-IV, às 12 semanas, após terapêutica bidiária. A duplicação da dose ou a associação a procinéticos, apesar de aumentar a sua eficácia, deixa ainda lugar a um importante número de doentes que não controlam os seus sintomas ou não cicatrizam as lesões esofágicas. De igual modo, muitos doentes em manutenção com antagonistas dos receptores H2 recidivam precocemente, em especial aqueles com formas de doença mais graves ou sintomas mais intensos. Quando comparados com os IBP, oferecem clara desvantagem, quer na melhoria da qualidade de vida em doentes sem esofagite, quer na velocidade e eficácia da cicatrização das lesões esofágicas, quer ainda na prevenção da recidiva em doentes sob terapêutica de manutenção.
Este grupo farmacológico voltou a ganhar algum protagonismo num passado recente, após ter aparecido na literatura que doentes com sintomas nocturnos sob IBP em dose dupla controlavam os seus sintomas com um inibidor H2 administrado antes do deitar.
Contudo, estudos posteriores vieram demonstrar que o organismo se adapta em semanas ou meses ao inibidor H2, perdendo-se o efeito, e, assim, esta indicação continua a ser muito questionável.
Finalmente, é indiscutível o perfil de segurança destes fármacos, quer em terapêuticas agudas, quer em tomas crónicas.

Ibu 180x180 - Terapêutica Médica II (Doença do Refluxo Gastresofágico)

Terapêutica Médica II (Doença do Refluxo Gastresofágico)

Existem actualmente no arsenal terapêutico vários grupos de fármacos: antiácidos; ácido algínico, procinéticos, inibidores H2 (IH2) e IBP:
—> Antiácidos – são fármacos utilizados no rápido alívio sintomático. Apresentam uma eficácia de curta duração e os doentes recorrem a eles cerca de 1-3 horas após as refeições e ao deitar.
—> Ácido algínico – actua como uma barreira mecânica ao refluxo, pois conjuntamente com a saliva forma uma solução viscosa, que flutua no lago mucoso gástrico. E indicado para sintomas ligeiros, tendo maior tempo de actuação que os antiácidos.
—> Procinéticos – atendendo a que a doença do refluxo é sobretudo uma doença da motilidade, compreende-se a utilização deste grupo de fármacos que apresentam as seguintes acções:
• Aumento da pressão do EEI.
• Estimulação da motilidade esofágica.
• Promoção do esvaziamento gástrico. São vários os agentes utilizados: betanecol, metoclopramida, domperidona e cisapride.
O betanecol é um agonista colinérgico que aumenta a pressão do EEI e promove a motilidade esofágica, embora possa estimular a secreção gástrica. Apesar de ser efectivo na melhoria sintomática, a dose terapêutica aconselhada de 25 mg qid induz frequentemente manifestações colinérgicas como fadiga, dores abdominais, rubor e visão turva.
A metoclopramida é um antagonista da dopamina (que atravessa a barreira hematoencefálica) provoca aumento da pressão do EEI, esvaziamento gástrico e melhoria da coordenação motora gastresofágica. A sua eficácia na melhoria sintomática de doentes com refluxo patológico é contrariada pela frequência de aparecimento de fadiga, letargia, ansiedade e, mais raramente, parkinsonismo ou disquinesia tardia, especialmente em doentes idosos.
A domperidona é um antagonista da dopamina com acção periférica (não atravessando a barreira hematoencefálica) que parece ser eficaz em doses de 60-80 mg em tomas tri e tetradiárias no alívio sintomático. E praticamente desprovida de efeitos extrapiramidais, embora a hiperprolactinemia possa ocorrer em alguns doentes provocando tensão mamária, galactorreia e amenorreia. Ainda que possa influenciar a pressão do EEI e a motilidade esofágica, a sua acção predominante é o esvaziamento gástrico que induz de uma forma dose-dependente.
O cisapride é um agonista dos receptores de serotonina (5-HT4), promovendo a libertação de acetilcolina pelo plexo mioentérico do tubo digestivo. Este fármaco aumenta o tónus do EEI, promove a motilidade esofágica e o esvaziamento gástrico, bem como parece promover uma melhor coordenação motora a nível antroduodenal. Parece ser eficaz na cicatrização de formas mais ligeiras de esofagite. Diarreia, dores abdominais e cefaleias são os efeitos secundários mais frequentes. Igualmente importantes são as interacções medicamentosas com diversos fármacos (macrólidos, antifúngicos e agentes antivirais) levando a que os níveis séricos destes possam atingir valores que podem provocar a morte. Foram descritas arritmias fatais (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, torsades de pointes e prolongamento do QT) com estas associações. Este facto levou a uma progressiva descontinuação do fármaco e, em Abril de 2001, de acordo com dados do INFARMED, o cisapride deixou de estar indicado na terapêutica da doença do refluxo gastresofágico do adulto. Nesta situação, utilizava-se na dose de 30-40 mg em 3 ou 4 tomas diárias, habitualmente antes das refeições.
Em nossa opinião, após a retirada do cisapride do arsenal terapêutico, os procinéticos são fármacos que oferecem poucas soluções na doença do refluxo, em especial quando estão disponíveis outros grupos com maior impacto na secreção ácida.

cafe 180x180 - Terapêutica Médica I (Doença do Refluxo Gastresofágico)

Terapêutica Médica I (Doença do Refluxo Gastresofágico)

Quando se fala de terapêutica médica, esta engloba não só a terapêutica farmacológica, mas também um conjunto de medidas conservadoras que implicam a modificação do estilo de vida.
Estas medidas englobam a elevação da cabeceira da cama durante a noite, a eliminação/redução de alimentos que reduzam o tónus do esfíncter esofágico inferior (EEI) (chocolate, chá, gorduras) ou que tenham um efeito irritante sobre a mucosa esofágica, como o café.
Igualmente é recomendável a eliminação do consumo de álcool e tabaco, a redução do stress, a eliminação de vestuário apertado, a perda de peso e finalmente a modificação de certos hábitos medicamentosos, em especial a supressão de fármacos que diminuam o tónus do EEI como: teofilina, agentes alfa-2-adrenérgicos quando administrados por via oral ou sistémica, bloqueadores dos canais de cálcio e contracetivos orais.
Dentro destas medidas, as que estão validadas cientificamente, ou seja, que a sua implementação leva a uma melhoria do tempo de exposição ácida no esófago, são a elevação da cabeceira da cama e a redução do peso.
Especial atenção tem merecido, recentemente, a relação entre a doença do refluxo e a obesidade.
Quase todos os estudos epidemiológicos têm encontrado uma associação entre o aumento do índice de massa corporal e sintomas da doença do refluxo. Alguns autores referem que as alterações na anatomia e fisiologia gastresofágica, como a prevalência de perturbações motoras do esófago, a diminuição da pressão do EEI, o desenvolvimento de hérnias do hiato e o aumento da pressão intragástrica podem explicar esta associação. Assim, a obesidade pode ser um dos principais factores de risco para o surgimento da doença do refluxo e eventuais complicações como o esófago de Barreu e o adenocarcinoma.
Existem poucos estudos, com resultados conflituosos, relacionando a perda de peso através da restrição calórica e modificação do estilo de vida e a melhoria dos sintomas de refluxo.
No momento nenhuma recomendação pode ser feita neste sentido. Já a cirurgia, nomeadamente o bypass gástrico com Y de Roux parece, consistentemente, associado à melhoria da doença do refluxo. Pelo contrário, o recurso à banda gástrica parece ter um impacto negativo na doença do refluxo.
Na nossa opinião muitas da medidas conservadoras têm pouco impacto na doença do refluxo e quando implementadas devem visar a melhoria global da vida da pessoa e não necessariamente o tratamento da doença do refluxo.

28075211d6824084961c071e8b76c06b XL 180x180 - Doença do Refluxo Gastresofágico - II

Doença do Refluxo Gastresofágico – II

A história natural da doença é caracterizada por um padrão crónico de sintomas com períodos de exacerbação e remissão. Esta história natural depende, em grande medida, se os doentes têm ou não doença erosiva. De um modo geral, apenas cerca de 30-40% dos doentes apresentam lesões durante a endoscopia digestiva alta e habitualmente os doentes não passam, ao longo do tempo, de um grupo para o outro. Os doentes com doença não erosiva podem ser divididos em três grupos, de acordo com estudos de pHmetria: primeiro os que têm aquele exame patológico, e que frequentemente referem boa resposta aos inibidores da bomba de protões (IBP); segundo os que apresentam pHmetrias normais mas têm uma boa correlação entre sintomas e episódios de refluxo. Estes doentes apresentam uma hipersensibilidade ao ácido (designado por esófago sensível) e têm menor probabilidade de responder aos IBP; terceiro, doentes com pHmetrias normais e ausência de correlação sintomática. Este grupo apresenta uma doença funcional designada por pirose funcional não respondem aos IBP e modernamente não são considerados como tendo doença do refluxo. Em resumo, o grupo com doença não erosiva é muito heterogéneo, tem uma maior flutuação de sintomas e parece responder pior à terapêutica. Já o grupo com doença erosiva parece apresentar uma maior consistência de sintomas, com reduzidos períodos de remissão e é aquele que está mais associado a complicações da doença. Por outro lado, parece ser o que responde melhor à terapêutica, desde que corretamente instituída.