O que e ascite  180x180 - Ascite Refractária II

Ascite Refractária II

O TIPS consiste na introdução de uma prótese vascular metálica expansível, introduzida na veia supra-hepática direita por um radiologista de intervenção, que abre um trajecto dentro do parênquima hepático até ao ramo direito da veia porta, o que estabelece um shunt porto-sistémico de calibre significativo. Permite descomprimir a pressão portal subitamente, o que leva ao retrocesso gradual das alterações hemodinâmicas e da libertação de substâncias vasoconstritoras, pelo que liberta a função renal, com aumento da filtração glomerular e da excreção de sódio e água.
Pode ser proposto como uma terapêutica adicional a doentes incluídos na lista activa para transplante hepático, para reduzir o risco de complicações intercorrentes da hipertensão portal (HDA, PBE, SHR).
Devem ser ponderadas as contra-indicações conhecidas e a probabilidade significativa de EPS a seguir ao TIPS. As contra-indicações limitam o acesso aos doentes hepáticos mais graves e com comorbilidades: insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar grave, insuficiência hepática grave (classe de Child-Pugh >12), encefalopatia hepática, carcinoma hepatocelular, cavernoma da veia porta, quistos hepáticos múltiplos, obstrução biliar não drenada, infecção sistémica não controlada ou sépsis.
A comparação da eficácia no controlo da ascite, entre o TIPS e as paracenteses terapêuticas, favorece a abordagem com TIPS (recidiva de ascite de 42% versus 80%), mas não há melhoria da sobrevida (46% versus 50%) e observa-se acréscimo da incidência de EPS (56% versus 34%). Em análise mais recente a probabilidade de sobrevida sem transplante é ligeiramente superior nos doentes com TIPS (63% versus 52% ao 1.° ano, 49% versus 35% ao 2.° ano), o que provavelmente se relaciona com a redução das complicações associadas a hipertensão portal.
A desvantagem do TIPS consiste em poder desencadear ou agravar encefalopatia porto-sistémica, de modo imediato e transitório após a colocação, ou contínuo e invalidante; tem incidência registada de 15%, na maioria controlada pela terapêutica médica.
Outra desvantagem do TIPS é a tendência para oclusão gradual da prótese vascular, por proliferação endotelial associada a trombogénese intraluminal, mesmo com coagulopatia severa; registou-se uma probabilidade de oclusão do TIPS de 50% ao fim de 6 meses, traduzida por recidiva da hipertensão portal. Pode precipitar HDA por ruptura de varizes esofágicas/gástricas e/ou recidiva súbita da ascite.
Deve ser feita vigilância regular ao 1.°, 3.° e 6.° meses, com eco-Doppler para medição da velocidade de fluxo no TIPS, e antecipar eventual intervenção angiográfica, para desobstrução luminal com balão endovascular e/ou colocação de segunda prótese no lúmen residual da primeira, assegurando a recanalização do trajecto vascular neoformado. Nos últimos anos, têm sido experimentadas próteses cobertas, inibidoras da trombogénese, e que poderão modificar a amplitude desta intervenção, de uma medida de médio prazo, para assegurar o acesso ao transplante, para um tratamento definitivo de derivação porto-sistémica, extensível aos doentes sem indicação para transplante.
Desde há mais de uma década foram propostos fármacos aquaréticos, com acção facilitadora da excreção de água livre, pela inibição da acção da hormona antidiurética (ADH) no tubo colector renal. Foram propostos fármacos antagonistas do receptor V2 para a ADH, com efeito benéfico nos estudos experimentais na ascite e na hiponatremia de diluição.
Recentemente foi testado o fármaco satavaptan, para adicionar à terapêutica diurética convencional da ascite e da ascite refractária, aguardando-se os resultados de ensaios clínicos randomizados, antes da sua recomendação.


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Ascite Refractária

A progressão da cirrose hepática descompensada para a falência terminal acompanha-se da perda de eficácia do controlo farmacológico da ascite, com volume maciço persistente, mesmo com doses máximas dos diuréticos. A evolução natural tende para a hiponatremia de diluição persistente, devido ao défice crescente de excreção de água livre, o que ainda agrava a resposta natriurética e contribui para a refractoriedade da ascite. A decadência precipita-se com o dealbar da síndrome hepatorrenal, de tipo 1 quando súbito, com desfecho fatal rápido quando não tratado, e sobrevida máxima de 50% com os recursos terapêuticos actuais, ou de tipo 2, com declínio lento da taxa de filtração glomerular, com valor oscilante de creatinina de 1-2 mg/dl, contribuindo para a retenção hidrossalina crescente e ascite refractária irreversível.
A definição do IAC de ascite refractária é abrangente, reportando-se a um quadro clínico de ascite que não se consegue reverter ou que tem recidiva precoce apesar da terapêutica médica. Apresentam-se os critérios de diagnóstico:
—> Duração do tratamento – os doentes devem estar medicados com doses máximas de diuréticos (400 mg/dia de espironolactona e 160 mg/dia de furosemida) durante pelo menos 1 semana, associados à restrição de sódio <90 mmol/dia. —» Ausência de resposta aos diuréticos - perda de peso média <0,8 kg em 4 dias com excreção urinária de sódio inferior à ingestão. —> Recidiva precoce da ascite – reaparecimento da ascite de grau 2 ou 3 dentro de 4 semanas após a reversão inicial.
—» Complicações induzidas pelos diuréticos, apesar das medidas de correcção apropriadas:
• Encefalopatia hepática induzida pelos diuréticos – desenvolvimento de encefalopatia na ausência de outro facto precipitante.
• Insuficiência renal induzida pelos diuréticos – aumento da creatinina sérica >100% com um valor final >2 mg/dl em doentes que responderam à terapêutica diurética.
• Hiponatremia induzida pelos diuréticos – decréscimo da natremia >10 mEq/L com um valor final <125 mmol/L apesar das medidas adequadas de correcção. • Alteração da caliemia induzida pelos diuréticos - hipocaliemia (<3 mmol/L) ou hipercaliemia (>6 mmol/L).
• Cãibras musculares induzidas pelos diuréticos – aparecimento de cãibras musculares incapacitantes durante a terapêutica diurética.
Distinguem-se dois tipos de ascite refractária: ascite resistente e ascite intratável.
A ascite resistente aos diuréticos não pode ser mobilizada ou tem recidiva precoce inevitável devido a ausência de resposta à restrição de sódio e terapêutica diurética intensiva.
A ascite intratável pelos diuréticos não pode ser mobilizada ou tem recidiva precoce inevitável devido ao aparecimento de complicações induzidas pelos diuréticos que impedem a utilização de um tratamento eficaz.
Neste contexto deve ser ponderado o recurso ao transplante hepático, preferencialmente antes da ocorrência de complicações da hipertensão portal e/ou a resolução da ascite pela colocação de um TIPS.

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Paracenteses Evacuadoras de Grande Volume Sob Expansão da Volemia II

Os expansores de volemia sintéticos devem ser usados apenas em paracenteses inferiores a 5 L na dose de 8 g de Dextrano 70 por cada litro removido ou de 150 ml de Hemacell por cada litro de líquido ascítico removido.
A experiência clínica tem confirmado a eficiência e segurança desta alternativa. Tem vantagens relativamente à terapêutica diurética prolongada na ascite volumosa, com menor duração de internamento, menor incidência de insuficiência renal aguda, encefalopatia porto-sistémica e hiponatremia de diluição, mas sem melhoria da probabilidade de sobrevida e de reinternamento.
A indicação deve ser ponderada em cada episódio de ascite refractária, para descartar as contra-indicações para a paracentese evacuadora: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crónica, hemorragia digestiva recente, encefalopatia porto-sistémica, peritonite bacteriana espontânea ou sépsis e coagulopatia severa.
Após a paracentese inicial, que deverá ser total para minimizar os riscos de contaminação séptica devida à punção, poderá ser necessário repetir o procedimento 2 a 3 dias depois, por recidiva rápida da ascite nos casos com edema periférico acentuado, devido a deslocação do fluido do espaço intersticial para a cavidade abdominal. Antes da alta, deve ser ensaiada e optimizada a terapêutica diurética, essencial para compensar a retenção hidrossalina e evitar a recidiva rápida da ascite volumosa.

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Tratamento III (Ascite)

Observam-se outros efeitos adversos sem risco significativo mas incómodos para os doentes, como a ginecomastia devida ao efeito anti-androgénico da espironolactona; em alternativa pode-se recorrer ao diurético amiloride, que tem eficácia limitada. Também são frequentes as cãibras musculares, atribuíveis à redução da volemia eficaz, e por isso, reversíveis com a suspensão da furosemida; por vezes são controladas com reposição de magnésio, por via oral ou e.v., consoante a intensidade dos espasmos musculares; quando refractárias e/ou incapacitantes, pode ser tentada a infusão e.v. de albumina, uma sessão semanal, para reduzir a frequência e intensidade das cãibras.

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Tratamento II (Ascite)

A subida da posologia deve ser interrompida ao ser atingido o objectivo: redução da ascite e edemas, avaliada pela perda de peso diário, que não pode exceder 0,5 kg/dia se o doente tiver ascite isolada, ou 1-1,5 kg/dia se tiver ascite e edemas dos membros inferiores. Se for ultrapassado este limite, deve-se inverter o processo de escalada terapêutica e reduzir os fármacos de modo a manter a dose óptima, sem risco de efeitos adversos por espoliação hidroelectrolítica excessiva.
A medida que a ascite se reduz, diminui-se paralelamente a dose de diuréticos até obter uma dose estável que mantenha o doente ambulatório, com ascite diminuta ou mesmo inaparente.
Devem ser monitorizados a frequência cardíaca, tensão arterial, diurese e peso diariamente, e verificados os níveis de ureia, creatinina e ionograma sérico com frequência bissemanal; o ionograma urinário deve ser semanal na fase de incremento da terapêutica, e posteriormente semestral.
Deve ser vigiada a ocorrência de efeitos adversos dos diuréticos, o que acontece em mais de um terço dos casos. O mais frequente é a alcalose hipocaliémica devida à furosemida, que obriga à sua suspensão até à normalização, seguida de reintrodução com dose ajustada dos dois diuréticos. Por seu lado, a espironolactona induz acidose hipoclorémica, embora mais rara, mas que também obriga a suspensão temporária e reajuste posológico e a associação com furosemida. A hiponatremia secundária aos diuréticos deve ser distinguida da hiponatremia de diluição que é uma complicação da ascite refractária, e que tem manejo terapêutico muito permissivo, tolerando-se níveis de sódio até 120-125 mEq/L antes de iniciar correcção.
No caso de se tratar de uma alteração posterior ao início da terapêutica, ponderar reduzir ou suspender a furosemida, pelo seu efeito natriurético potente que pode induzir hiponatremia absoluta, que requer correcção electrolítica atempada.
As complicações com risco de desfecho fatal são a encefalopatia porto-sistémica (EPS) e a insuficiência renal aguda pré-renal por espoliação de volume excessivo, com redução da volemia eficaz, hipotensão arterial eventual e diminuição da perfusão cerebral e/ou renal.
A EPS também pode ocorrer na sequência da alcalose hipocaliémica devida à furosemida, que promove a conversão do ião amónia em circulação em amoníaco, com maior capacidade de difusão nas membranas e permeação da barreira hematoencefálica. Em caso de EPS significativa, devem-se investigar causas independentes, mas deve ser tomada uma decisão precoce de paragem dos diuréticos até à sua reversão, seguida de reintrodução gradual.
A insuficiência renal aguda associada aos diuréticos é precedida por um período fugaz de diurese excessiva (1-2 dias), com perda de peso relevante, seguida de hipotensão arterial e até de oligúria. Instala-se a disfunção renal por diminuição da perfusão plasmática renal, seguida de elevação da creatinina acima de 1,2 mg/dl que marca o diagnóstico. Pode ser revertida com terapêutica imediata de expansão da volemia com 1500cc de soro fisiológico e expansores da volemia, além da suspensão dos diuréticos. O retrocesso na terapêutica da ascite é compensada pela remissão da insuficiência renal, antes de evoluir para necrose tubular aguda e/ou síndrome hepatorrenal.

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Tratamento I (Ascite)

A gravidade clínica da ascite foi classificada em três graus, pelo IAC (International Ascites Club), que tem emanado guidelines, com propostas terapêuticas: grau 1 – ascite só detectável pela ecografia, sem semiologia clínica, que não necessita de tratamento; grau 2- ascite moderada, com distensão abdominal evidente; grau 3 – ascite volumosa com ascite sob tensão.
A terapêutica da ascite obriga a três requisitos: restrição de sódio, restrição de água e terapêutica diurética. A restrição de sódio a 1 g/dia (ou seja, 2 g/dia de cloreto de sódio ou sal da cozinha), propicia um balanço negativo do sódio, compensando a tendência para retenção. Pode ser a única medida necessária para regressão da ascite, em casos de pequeno volume, inicial, de líquido ascítico (10-20%). Nos restantes doentes, é imperativa a adição de terapêutica diurética à restrição salina; recomenda-se aos doentes que abdiquem de alimentos salgados (queijos e produtos de charcutaria com sal, entre outros) e não adicionem sal aos alimentos cozinhados. Os substitutos do sal contêm cloreto de potássio, o que pode precipitar hipercaliemia em doentes tratados com antagonistas da aldosterona.
A restrição de água é mandatória quando se associa hiponatremia de diluição à ascite, qu obriga a ingestão inferior a 500 ml/dia; na ascite não complicada recomenda-se não exceder o limite de 1000 ml/dia em líquidos.
A terapêutica diurética dirige-se à fisiopatologia da ascite, inibindo a acção do sistema renina-angiotensina-aldosterona, pela prescrição obrigatória de espironolactona, que é um diurético antagonista da aldosterona, com efeito natriurético moderado no tubo distai. Tem início de acção lento e conduz à retenção de potássio sem condicionar hipercaliemia em doentes com função renal preservada. O seu mecanismo de acção é específico para as células do tubo distal, aumentando a reabsorção de sódio por facilitar a permeabilidade da membrana luminal ao sódio e estimular a actividade da bomba Na/K-ATPase na membrana basolateral da celular ductular. A espironolactona interage com um receptor citoplasmático de localização basocelular e com um receptor no núcleo com acção na expressão dos genes dos receptores para a aldosterona.
Pode ser usada isoladamente, mas quando é necessária a escalada para dose alta para atingir a resposta diurética, associa-se habitualmente à furosemida. Esta é um diurético com acção na ansa de Henle, com efeito natriurético potente e rápido, mas com rápida espoliação de volume e de potássio, que devem ser controlados pelo ajuste posológico, variável consoante a resposta individual de cada doente.
A escalada terapêutica depende da experiência prévia do doente, da duração da ascite e do limiar de resposta renal, monitorizado pelo ionograma urinário, que indica, pelo valor da natriurese em 24 horas, qual o nível de activação de retenção salina; assim, um valor de natriurese inferior a 10 mEq/dia requer dose elevada de espironolactona >200 mg/dia e associação com >40 mg/dia de furosemida.
Quando se trata de doente com ascite crónica tratada em ambulatório com regime estável, deve-se iniciar o tratamento a partir dessa posologia e ajustá-la para corrigir o agravamento recente. Se se tratar de ascite recente, sem resposta ao repouso no leito e restrição salina, pode-se iniciar espironolactona isolada (25-50 mg/dia, até 100 mg/dia), em toma única matinal, que se incrementa gradualmente para 100-150-200 mg/dia, de 4/4 dias, se não houver resposta. A combinação com furosemida (40 mg/dia) impõe-se quando se ultrapassa a dose de 100 mg/dia de espironolactona sem efeito; a partir daí, incrementa-se alternadamente um ou outro, por patamares de 4 dias (3-5), até 400 mg de espironolactone e 160 mg de furosemida, que é a dose máxima descrita.

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Ascite II

A apresentação inaugural da ascite representa o declínio da função hepática, mais do que a elevação crítica da hipertensão portal, não havendo correlação com valor limiar para desencadear a ascite. E a forma mais frequente de descompensação inicial da cirrose hepática (50% com ascite, 35% com hemorragia digestiva alta, 15% com encefalopatia porto-sistémica, como sintoma revelador).
A sua instalação sub-reptícia correlaciona com a deterioração da doença hepática crónica e tem significado de mau prognóstico, com sobrevida ao 5.° ano de 20%, comparado com 50% após descompensação inicial com hemorragia digestiva alta e 0% com encefalopatia porto-sistémica. A presença de ascite propicia outras complicações específicas da cirrose hepática, como a peritonite bacteriana espontânea (PBE) e a síndrome hepatorenal (SHR), as quais, sem tratamento adequado, conduzem a mortalidade elevada (70% com PBE, 100% com SHR).
No entanto, a ascite pode ser precipitada por uma intercorrência extrínseca à cirrose hepática, como uma infecção ocasional (urinária, respiratória, entérica) ou a toma de fármaco hepatotóxico ou stress médico ou cirúrgico, que desencadeiam agravamento extemporâneo da função hepática, devido à reacção inflamatória sistémica, alterações metabólicas e hemodinâmicas que comprometem o equilíbrio precário da função hepática residual.
A própria cirrose hepática pode suscitar condições para descompensação adicional como um episódio de hemorragia digestiva, de peritonite bacteriana espontânea, hepatite aguda alcoólica ou exacerbação de hepatite crónica de qualquer etiologia, trombose da veia porta, ou mesmo carcinoma hepatocelular.
Nestes contextos, a apresentação é súbita e progressiva, com agravamento rápido da ascite associada a edema ascendente dos membros inferiores, oligúria, náuseas, enfartamento, lombalgias e intolerância ao esforço.
O diagnóstico clínico é evocador pela semiologia clássica de distensão abdominal, globosa ou redundante em ventre de batráquio, com macicez à percussão nos quadrantes inferiores do abdómen, definindo uma linha de transição para o timpanismo curvilínea, côncava no sentido cefálico; essa área de macicez é deslocável com a mudança de posição do doente, de decúbito dorsal para lateral direito, ficando a macicez confinada aos quadrantes laterais em posição reclinada. Pode ser detectado o sinal de onda líquida à percussão.
A associação com edema maleolar e pré-tibial é frequente, atingindo por vezes a raiz das coxas, o que revela compromisso de drenagem venosa por compressão da veia cava inferior pela ascite volumosa. Nos homens, pode disseminar para edema escrotal e hidrocelo; em casos graves de retenção hídrica progride para edema ascendente da parede abdominal e região lombossagrada, ou mesmo para anasarca.
A pressão intra-abdominal elevada do líquido ascítico pode franquear os pontos fracos da parede abdominal, ocasionando o aparecimento de hérnias inguinais ou umbilicais, preenchidas quase sempre apenas com fluido. A abordagem terapêutica destas hérnias depende do grau de insuficiência hepática e das complicações eventuais das hérnias; só deverão ser referenciadas para cirurgia urgente as hérnias encarceradas, estranguladas ou com ruptura estabelecida ou iminente por ulceração cutânea.

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Ascite

A ascite resulta da acumulação de líquido na cavidade peritoneal, devido à transudação de fluido a partir dos capilares peritoneais e/ou da exsudação do mesotélio peritoneal secundária a inflamação, infecção ou infiltração maligna. Quando surge devido a cirrose hepática, o que corresponde a cerca de 80% dos casos de ascite inaugural, resulta das contribuições da hipertensão portal, com elevada pressão hidrostática no território esplâncnico e da insuficiência hepática. Esta, ainda que incipiente, acarreta o decréscimo de síntese hepática de albumina, com o consequente declínio da pressão oncótica a facilitar a permeação passiva de fluido a partir do território capilar peritoneal.
A formação inicial da ascite é precipitada pelo incremento da circulação linfática do fígado, com vasos linfáticos engurgitados, sob a cápsula de Glisson, que se abrem espontaneamente, como um by-pass à hipertensão portal sinusoidal e pós-sinusoidal da cirrose hepática. Esta fuga de linfa, ainda que vestigial na composição final do líquido ascítico, contribui para a acumulação inicial de líquido peri-hepático.
A fisiopatologia da ascite foi motivo de debate prolongado entre teorias contraditórias (overflow theory versus underfill theory). O consenso actual enquadra toda a fundamentação teórica prévia, radicando a ascite na alteração hemodinâmica própria da cirrose hepática, que consiste na vasodilatação arterial sistémica, condicionada pelo aumento de síntese de óxido nítrico por estimulação da NOS 3 (sintetase do óxido nítrico de origem endotelial), devido à endotoxinemia persistente. Esta resulta do aumento de permeabilidade da barreira mucosa intestinal à flora bacteriana luminal, devido à congestão vascular esplâncnica associada à hipertensão portal.
A vasodilatação sistémica induz um sinal de hipovolemia por aumento da capacitância da rede vascular periférica de baixa resistência; os receptores de volume e pressão do sistema cardiocirculatório desencadeiam uma resposta homeostática de correcção da volemia com retenção de sódio e água, através da activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático, com libertação de noradrenalima em circulação, e aumento de secreção da hormona antidiurética (ADH). Em consequência, vai ser perpetuada uma disfunção tubular renal, com aumento da reabsorção tubular de sódio (proximal e distal), e aumento da reabsorção de água livre no tubo colector. O balanço cumulativo resulta na expansão do pool total de sódio e água, que induz a transudação passiva no território submetido a hipertensão significativa, ou seja, na rede capilar peritoneal, submetido à hipertensão portal da cirrose hepática. A transferência desse volume excendentário de fluido para uma cavidade expansível, sem contenção da fuga, agrava os sinais reflexos de hipovolemia e contribui para manter o estímulo para acumulação contínua de fluido.