neurotrauma3+ 180x180 - Hemorragia Digestiva Média

Hemorragia Digestiva Média

Em 5% dos doentes não se encontra a causa da hemorragia digestiva (persistente ou recorrente), depois de feita EDA (há quem defenda duas EDA, uma delas pelo menos com o doente sedado e o estômago suficientemente “parado”), colonoscopia total com ileoscopia distai e enteroclise (radiografia do delgado). Sabe-se hoje que em 20% desses doentes a lesão estaria mesmo ao alcance do gastro-duodenoscópio. Com colonoscopias totais bem feitas (e intestino limpo!) a percentagem de lesões cólicas falhadas é mínima. Calcula-se, portanto, que em 75% dos doentes com HD “oculta” a lesão seja mesmo do delgado.

APEF 20081011052133 varizes do esofago 180x180 - Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP)

Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP)

– Corpo e fundo, padrão em mosaico ou “pele de cobra” (não específico) e manchas vermelhas (mais grave), mais em doentes com DHC avançada, com varizes esofágicas e que já tenham feito LE/esclerose; 3% dos casos apresentam-se com HDA aguda, 15% com sangramento crónico.
– Octoreótido (ou terlipressina) na HDA aguda; bloqueantes e ferro na hemorragia crónica; em casos graves, se transplante não possível, considerar TIPS ou shunt porto-cava cirúrgico.

Figura41 1 1 180x180 - Úlcera

Úlcera

Tem sido hábito agrupar as causas de HDA em não-varicosa e ruptura de varizes esofágicas (pela gravidade e terapêuticas específicas que esta impõe). A incidência anual de HDA não-varicosa varia entre 45-170/100000 habitantes (enfarte agudo em Portugal 60/100000); predomina o sexo masculino e idade acima dos 65; mais de 50% são por úlcera gástrica e úlcera duodenal.

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Hemostase Endoscópica

—> Esclerose por agulha adrenalina 1/10000 faz efeito vasoconstritor e compressivo, com imediato abrandamento/paragem da hemorragia; mesmo sem hemorragia activa (VV, coágulo) deve ser feita esclerose para aplicação de outro método; se apenas está disponível a esclerose, reforça-se o efeito hemostático com um factor coagulante e fibrosante (polidocanol, álcool, trombina).
—> Electrocoagulação, aplicação de calor (sonda BICAP ou sonda térmica) com efeito compressivo e de coagulação do vaso.
—> Clips por sonda própria aplicam-se dois ou mais clips (dependendo da lesão e sua localização) para clampar o vaso; soltam-se ao fim de alguns dias sem qualquer problema.
Esclerose+coagulação, esclerose+Argon ou esclerose+clips são 90% ou mais eficazes para parar a hemorragia e evitar a recidiva; há muito que está demonstrada a redução das transfusões, da necessidade de cirurgia e do tempo de internamento. Mas não a redução significativa da mortalidade, pelo menos em algumas séries.

Ultimos avances en medicina 3 180x180 - HDA na Hipertensão Portal

HDA na Hipertensão Portal

—> Suspeitar de ruptura de varizes esofágicas sempre que há sinais de DHC/hipertensão portal (HP): aranhas vasculares, icterícia, ascite, esplenomegalia, circulação colateral, encefalopatia portossistémica (EPS).
—> Alterações da função hepática, hiponatremia, trombocitopenia, INR prolongado.
—> 90% dos doentes têm cirrose e a mortalidade é elevada, 30%.
—> Outras causas de HP – trombose da porta (pré-hepática), schistosomíase, sarcoidose, doenças mieloproliferativas, doença poliquística, fibrose hepática congénita, Budd-Chiari, pericardite constritiva, doença veno-oclusiva (pós-hepática).
—» As varizes ocorrem nos sítios das anastomoses porto-sistémicas anómalas e rompem no esófago distai ou fundo gástrico (rupturas de varizes gástricas, 10% dos episódios) e mais raras vezes no recto.
—> A ruptura tem a ver com o tamanho das varizes, a pressão (risco grande quando o gradiente pressão hepática encravada/livre é >12 mmHg) e alterações da mucosa esofágica (em parte relacionadas com o refluxo): hematocistos, red spots.
—> Os doentes com DHC/HP podem sangrar de causas diferentes: úlcera ou outras e de gastropatia hipertensiva portal (GHP) ou ectasia vascular do antro gástrico (GAVE).
—> Dada a gravidade e maior mortalidade que em outras causas de HDA, os doentes com suspeita de RVE têm de ser endoscopados de urgência e admitidos em UCI.

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Prevenção Primária (HDA na Hipertensão Portal)

—> Propranolol ou nadolol em doses crescentes até pulso 55-60/minutos ou TA sistólica 90 mmHg. Depois do acerto da dose, o propranolol pode ser administrado em forma de acção prolongada ao fim da tarde: protege durante a noite (maior frequência de ruptura de varizes esofágicas) e o doente sente-se menos cansado durante o dia.
—> Laqueação elástica (LE) – parece provado que a LE, sessões repetidas até obliteração das varizes esofágicas, é mais eficaz que os bloqueantes. E está indicada com certeza se houver ruptura de varizes esofágicas sob terapêutica farmacológica preventiva, ou efeitos colaterais significativos dos bloqueantes.


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Recidiva (Hemorragia Digestiva)

—> Detecção fácil – taquicardia, queda TA, queda PVC, oligúria, aspirado de sangue vivo ou nova melena, descida da Hb e Hcto (no imediato não esperar por esta descida!), pouco rendimento transfusional.
—> Aumento significativo da mortalidade, sobretudo em idosos.
—> Nova EDA para mais HE. Ainda que muitos autores preconizem 2.ª ou mesmo 3.ª HE, a decisão deve ser tomada caso a caso: úlcera grande ou na face posterior do bulbo ou pequena curvatura vertical podem significar vaso de grande calibre e, portanto, indicação operatória; tal como em certos casos de Dieulafoy ou de tumores. E também tem de se atender à idade do doente e patologia associada que se pode agravar (às vezes de forma irremediável) com a persistência/recidiva da HDA e o protelar da cirurgia.
—> Decisão operatória tomada sempre com a equipa cirúrgica, de preferência a que acompanha o caso desde o início: hemorragia activa grave (incontrolável) na EDA recidiva após 2.a HE, necessidade transfusional de 6 transfusões (>60 anos) ou 8 transfusões (<60 anos), Rockall inicial >3 ou final >6 (mas uma decisão cirúrgica não é tomada só com base no índice Rockall).

Paracetamol tablets 180x180 - Hemorragia Activa: Fármacos

Hemorragia Activa: Fármacos

—» Terapêutica farmacológica específica deve ser começada logo em doentes com cirrose e HDA, antes mesmo da EDA; continuada até 3-4 dias após terapêutica endoscópica, para diminuir recidivas.
—> Octreótido (análogo da somatostatina, acção mais prolongada) bolus e.v. de 100 mcg seguido de infusão 25 mcg/hora (efeito vasoconstritor nas arteríolas esplâncnicas e inibição da glucagina).
—> Ou terlipressina (análogo sintético da vasopressina) bolus e.v. de 2 mg seguido de injecções de 2 mg cada 4 horas (vasoconstrição esplâncnica com significativa redução do fluxo venoso portal).
—> Se tiver de se usar a vasopressina (0,3 U/minuto e.v. aumentada cada 30 minutos de 0,1 U/minuto até paragem de hemorragia) associar nitroglicerina se TA sistólica >100 mmHg (10 mcg/minuto e.v., aumentada de 10 mcg/minuto cada 15 minutos) reduz ainda mais a pressão portal e protege da isquemia do miocárdio.
—> IBP 40 mg e.v. bid ou em infusão contínua se úlcera associada.
—> Antibiótico para evitar bacteriemia e peritonite (a LE e a esclerose são, na endoscopia terapêutica, das que se complicam mais vezes com infecção): ciprofloxacina ou norfloxacina e.v. durante 7 dias.
-> Lactulose 15-30cc oral 6/6 horas e clísteres de limpeza (EPS).

B VARICE 180x180 - EDA

EDA

Com a EDA são detectados os “estigmas” de hemorragia (Forrest) com bem estabelecidos valor prognóstico e decisão de HE: hemorragia em esguicho (risco 80% de persistência e recidiva) ou baixo débito, vaso visível (risco 50%), coágulo aderente (risco 30%), pequena mancha escura ou base limpa (casos em que não é necessária HE). Em particular, o VV e o coágulo aderente podem ser difíceis de definir, tendo por vezes de se remover o coágulo e fazer imediata HE (melhor o endoscópio terapêutico que tem dois canais).

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Abordagens Terapêuticas (Hemorragia Digestiva Baixa)

-> Divertículos – sangram mais vezes os do cólon direito, enquanto se infectam mais vezes os da sigmóide e descendente; hemorragia sem dor, repentina e autolimitada mas podendo requerer várias transfusões. Colonoscopia o mais breve possível pode identificar, marcar o local (tinta da china) e tratar (esclerose e clips, termo-coagulação com muito cuidado pelo risco de perfuração) o divertículo sangrante; não é consensual tratar um divertículo com vaso(s) anómalo(s) no seu colo, mas que não está a sangrar nem tem coágulo aderente. Ocasionalmente octoreótido e.v. 3 dias tem sido eficaz. Raras vezes é necessária intervenção arteriográfica para embolização. Mas não tão raras vezes há necessidade de cirurgia urgente (ressecção local ou clampagem se marcação correcta, ou mesmo hemicolectomia): HDB muito grave, colonoscopia inconclusiva, ou recidiva após HE bem feita.
—> Hemorróidas – chega a 15-20% a percentagem de doentes internados com HDB em que se diagnosticou como única causa ruptura de hemorróidas (metade das pessoas com mais de 50 anos têm hemorróidas sintomáticas…). Muitas vezes basta amolecer as fezes e tópicos locais lubrificantes e cicatrizantes (vitamina A, óxido de zinco, diosmina, sucralfate, etc); outras vezes, e em recidivas, é preciso esclerosar ou laquear (LE), ou mesmo operar.
—> Colite isquémica – reconhecida como causa cada vez mais frequente de HDB (idosos, doença cardiovascular): pode ser pouco grave e autolimitada ou muito extensa e grave (trombose/embolia de ramos principais das mesentéricas), com grande mortalidade (perfuração). A colonoscopia pode ter importância diagnostica (a TC também), mas nenhuma terapêutica.
—> Pós-polipectomia – hemorragia aguda ou até 3 semans após a polipectomia (“queda da escara”), sobretudo nos doentes que tomam antiagregantes ou estão anticoagulados.
E cada vez mais, pela orientação recente de não se parar antiagregação ou substituir o anticoagulante oral por heparina de baixo peso molecular, por causa do risco tromboembólico. Colonoscopia urgente permite esclerosar ou aplicar clips ou mesmo pequenas ansas destacáveis no coto pedicular (endoloops).
—> Úlcera solitária do recto – solitária ou não, por síndrome do prolapso rectal ou traumatismo repetido, chega a sangrar muito e repetidas vezes. Tratamento por esclerosantes ou termocoagulação.
—> Angiodisplasias – mais no cego/ascendente ou ileo, sangram às vezes muito e/ou de forma intermitente. Desafio para o colonoscopista porque às vezes são muito pequenas (2-3 mm) e estão atrás duma prega. Indicação para arteriografia (com embolização) se duas colonoscopias inconclusivas. Até 10 mm podem-se coagular com BICAP, sonda térmica ou Árgon, com baixa voltagem (parede do cólon direito mais fina) da periferia para o centro; se maiores, cirurgia.
—> Dieulafoy do recto – muito raro, mas tem de se pensar nele por ser uma lesão pequena e com bom sucesso da HE: esclerose, clips e/ou Árgon.
—> Outras – com intervenções terapêuticas específicas: úlceras/ulcerações do delgado e cólon por aspirina ou AINEs, varizes do recto (hipertensão portal), endometriose do cólon, corpos estranhos.