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Terapêutica (Insuficiência Hepática Aguda) – II

Na intoxicação pelo paracetamol que pode suceder com doses terapêuticas de 3 a 4 gramas por dia em dias seguidos, a administração de N-acetilcisteína pode ser útil (dose de carga: 140 mg/kg seguida de 70 mg/kg oral ou e.v., de 4 em 4 horas durante 68 horas num total de 17 doses). Se a ingestão do paracetamol for recente (3 a 4 horas antes) e em doses altas, a N-acetilcisteína deve ser precedida pela administração de carvão activado W.
Nas hepatites virais, se o vírus da hepatite B for a causa da insuficiência hepática aguda podem-se prescrever os análogos dos nucleótidos. Nos casos raros de hepatite a herpes, deve-se iniciar aciclovir e.v.
Quando a insuficiência hepática aguda é devida à hepatite auto-imune podem ser administrados imunossupressores embora por vezes sem eficácia e, como tal, a decisão do transplante hepático deve estar sempre presente.
A doença de Wilson, sob a forma aguda, não é reversível com terapêutica quelante; o doente deve ser estabilizado com hidratação e.v. e plasmaferese.
Na intoxicação recente por Amanita Phalloides, para além da lavagem gástrica, hidratação e.v. e diurese forçada, devem-se administrar doses repetidas de carvão activado para evitar a reabsorção intestinal das amatoxinas; com o objectivo de reduzir a sua concentração na bílis e impedir que entrem na circulação entero-hepática recomenda-se a administração de penicilina G (2 milhões de unidades e.v./hora) e silimarina (5 mg//kg em bolus e.v. seguidos de 20 mg/kg/hora em perfusão contínua).
O transplante hepático deve ser considerado em todo o doente com insuficiência hepática aguda que preencha os critérios de lesão hepática progressiva e grave de evolução fatal.
O contacto com uma UCI e um centro de transplante hepático para o qual o doente deve ser transferido é indispensável. Quanto mais cedo for referenciado, melhores serão os resultados.
O acesso a sistemas de suporte bioartificial, de diálise extracorporal tais como o MARS (molecular adsorbent recirculating system) e o PROMETHEUS (fractionated plasma separation adsorption and dialysis) pode levar à melhoria das funções hepática, cardiovascular e renal, permitindo por vezes que o fígado recupere sem necessitar de transplante.

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Terapêutica (Insuficiência Hepática Aguda)

O reconhecimento da insuficiência hepática aguda obriga a tomar medidas terapêuticas dirigidas às complicações da mesma e específicas da etiologia eventualmente identificada.
O objectivo ideal no tratamento da insuficiência hepática aguda é a regeneração hepática, o restitutio ad integrum; nos doentes com bom prognóstico, importa promover medidas de suporte até à sua total recuperação; nos doentes com mau prognóstico, impõe-se proceder rapidamente ao transplante hepático sem descuidar as habituais medidas de suporte.
As medidas gerais a adoptar no tratamento das complicações da insuficiência hepática aguda são:
1) Monitorização hemodinâmica com colocação de linha arterial.
2) Entubação endotraqueal com ventilação assistida.
3) Nalguns centros, monitorização da pressão intracraniana na encefalopatia grau 3/4.
Tratar com manitol se a pressão intracraniana estiver elevada; a cabeceira da cama a 30° e a sedação com propofol podem também reduzi-la.
4) Prevenção da hipoglicemia com soro dextrosado a 10 ou a 20%.
5) Correcção das alterações hidroelectrolíticas.
6) Administração e.v. de inibidores da bomba de protões para evitar a ocorrência de hemorragia digestiva.
7) Tratar a infecção bacteriana (80%) com antibióticos de largo espectro após a realização de culturas já que a infecção pode impedir o doente de ser transplantado; a infecção por fungos em que a Cândida é o agente mais frequente ocorre em 30% dos casos, pelo que também se deve ponderar a terapêutica antifúngica.
8) Proceder à hemofiltração contínua nos doentes oligúricos porque evita a instabilidade da perfusão cerebral.
Exigem-se medidas específicas dirigidas a determinadas causas bem identificadas.

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Prognóstico (Insuficiência Hepática Aguda)

A avaliação prognóstica da insuficiência hepática aguda é crucial para poder optar pelo transplante hepático e decidir o seu timing. Se o transplante se realiza demasiado cedo, poderia não ter sido necessário; se é realizado demasiado tarde, o risco das condições agravantes (neurológicas e infecciosas) aumenta e pode comprometer a sobrevida do enxerto e do doente.
O prognóstico com ou sem transplante depende de muitos factores tais como o género, a idade, a causa da insuficiência hepática, o status clínico e biológico à entrada do internamento e no auge da deterioração, o grau da encefalopatia hepática, o tempo de protrombina, o factor V, a função renal, a bilirrubinemia, o pH arterial e a fosforemia.
Embora vários centros tenham proposto critérios prognósticos, os do King’s College Hospital (KCH) e de Clichy-Villejuif continuam a ser os mais utilizados em todo o mundo.
Os critérios do KCH são diferentes consoante a insuficiência hepática aguda está relacionada ou não com a ingestão do paracetamol; contudo, estudos comparativos dos critérios destes dois centros demonstram boa aplicabilidade clínica com poucas diferenças de sensibilidade e especificidade. Actualmente novos marcadores estão a ser utilizados e integrados em modelos prognósticos. É ilusório admitir que um conjunto de critérios consegue definir o prognóstico de mortalidade da insuficiência hepática aguda de qualquer causa; os critérios existentes também não permitem prever a sobrevida do doente.

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Etiologia (Insuficiência Hepática Aguda)

Determinar a etiologia da insuficiência hepática aguda é um passo importante para iniciar rapidamente a terapêutica específica, excluir eventuais contra-indicações ao transplante hepático e definir o prognóstico sendo assim possível distinguir os doentes que requerem transplante dos que poderão recuperar espontaneamente.
Existem múltiplas causas de insuficiência hepática aguda que variam consoante a região geográfica. As mais frequentes em todo o mundo são as infecções virais (hepatite VHA e VHB), a sobredosagem medicamentosa (em particular pelo paracetamol), as reacções idiossincrásicas a fármacos, a ingestão de toxinas e as doenças metabólicas. As causas indeterminadas representam uma percentagem significativa dos casos de insuficiência hepática aguda apesar do rastreio sistemático na detecção de vírus raros (herpes simplex e zoster da varicela) de ingesta de fármacos ou toxinas e de causas raras tais como a doença de Wilson, a hepatite isquémica, as síndromes de Budd-Chiari e de Reye e a infiltração neoplásica.
Na Europa, de 1972 a 2007, segundo o registo europeu de transplantação hepática, as causas de insuficiência hepática aguda que levaram ao transplante hepático foram: indeterminadas em 48%, por drogas ou toxinas em 19% (paracetamol em 8% – excluindo paracetamol em 11%), virais em 16% (VHA em 1% – VHB em 15%), várias em 17%.
Nos E.U.A., de 1998 a 2008, em 1147 doentes, a principal causa de insuficiência hepática aguda foi a overdose pelo paracetamol em 46%, seguindo-se as causas indeterminadas em 14%, a toxicidade a fármacos em 11%, os vírus em 10% (VHB em 7%; VHA em 3%), a hepatite auto-imune em 5%, a hepatite isquémica em 4% e a doença de Wilson em 2% W4
Com o tempo e ao longo da última década, a frequência destas etiologias tem-se modificado. No início dos anos 90, o VHB na Europa representava 50% das causas de insuficiência hepática aguda; actualmente, a percentagem é significativamente menor provavelmente devido ao contributo da respectiva vacina. A sobredosagem do paracetamol era a principal causa de insuficiência hepática aguda no Reino Unido e nos E.U.A. revestindo-se quase sempre de intenções suicidas. Recentemente, é também causa frequente noutros países europeus e na maioria dos casos é acidental; está relacionada sobretudo com a ingestão repetida de doses com finalidade analgésica.
Hoje em dia apontam-se numerosos fármacos diferentes do paracetamol também capazes de levar à insuficiência hepática aguda: antibióticos (23%), ecstasy (20%), tuberculostáticos (13%) e anti-inflamatórios não esteróides (7%).

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Insuficiência Hepática Aguda

A insuficiência hepática aguda é uma síndrome com elevada taxa de mortalidade (85%) que se caracteriza por uma disfunção grave e rápida da síntese hepática à qual se associam coagulopatia significativa (tempo de protombina ou factor V inferior a 50% do normal) e encefalopatia hepática.
Apesar de existirem várias definições l133 a nova terminologia baseia-se no intervalo entre o início da icterícia e o aparecimento da encefalopatia:
—> Insuficiência hepática hiperaguda – quando o intervalo é inferior a 7 dias.
—> Insuficiência hepática aguda – quando o intervalo é entre 8 e 28 dias.
—> Insuficiência hepática subaguda – quando o intervalo é entre 4 e 12 semanas.
Esta classificação permite distinguir a evolução clínica e o prognóstico dos doentes. Um intervalo de tempo mais curto entre o aparecimento da icterícia e da encefalopatia, tal como acontece na intoxicação pelo paracetamol e nas hepatites VHA e VHB, relaciona-se com melhor prognóstico.
O reconhecimento precoce da insuficiência hepática aguda é motivo para referenciar o doente a um centro especializado com a maior brevidade possível de forma a evitar atempadamente as possíveis consequências da evolução da insuficiência hepática aguda e poder considerar necessário um transplante hepático.