Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 3 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
tudo sobre medicina 18 180x180 - Tratamento Não Cirúrgico (Litíase da Vesícula)

Tratamento Não Cirúrgico (Litíase da Vesícula)

As formas de tratamento que visam a destruição, farmacológica ou mecânica, dos cálculos da vesícula biliar têm indicações terapêuticas marginais, pois, como não alteram o substrato fisiopatológico da litogénese, não é raro serem seguidas de reaparecimento de cálculos, deixando os doentes desprotegidos face ao risco de complicações da doença litiásica.
Nos doentes de alto risco operatório, ou nos que recusam a colecistectomia, pode estar indicado proceder à litotomia extracorporal ou à dissolução dos cálculos com ácidos biliares.
Os ácidos biliares (por exemplo, ácido ursodesoxicólico) inibem a secreção biliar de colesterol, aumentam a secreção hepática de bílis, inibem a deposição de colesterol em cálculos e aumentam o esvaziamento da vesícula. Os candidatos a esta terapêutica devem apresentar cálculos pequenos (<5 mm), não calcificados, vesícula funcionante e sintomas moderados, ou seja, apenas 10% dos doentes. A dose de ácido ursodesoxicólico utilizada é 10 mg/kg diariamente. Tendo em conta o custo e a eficácia (taxa de dissolução de cerca de 50% aos 2 anos, com probabilidade de recorrência de 50% aos 5 anos), a sua utilização é rara. A litotomia extracorporal consiste na fragmentação de cálculos por ondas de choque. O seu limitado interesse terapêutico relaciona-se com os critérios de inclusão e exclusão dos doentes e o facto de os cálculos fragmentados permanecerem na vesícula biliar, sendo necessária terapêutica conjugada com ácidos biliares. Em doentes seleccionados pode obter-se uma taxa de sucesso de 25% aos 9 meses.

RM Coledocolitiase 180x180 - Litíase das Vias Biliares

Litíase das Vias Biliares

A maioria dos cálculos origina-se na vesícula biliar, mas cerca de 15% dos doentes com litíase vesicular (LV) têm cálculos na via biliar principal (VBP), devido a migração da vesícula biliar e raramente formados nas vias biliares. A litíase da VBP é a principal causa de sintomas pós-colecistectomia e pode manifestar-se meses ou anos após a cirurgia, sendo em geral de natureza residual.


Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 1 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
2 180x180 - Colecistite Aguda - II

Colecistite Aguda – II

Nas formas ligeiras e moderadas de colecistite aguda, o tratamento de eleição é geralmente a colecistectomia precoce (<48-72 horas após o início do quadro). Nos casos de doença grave ou muito grave, e em doentes com elevado risco operatório, pode optar-se pela terapêutica dita conservadora (antibioterapia e suporte biológico geral) e de vigilância armada, pois quando a terapêutica farmacológica não controla o processo infecioso, o risco de sépsis é muito elevado e a cirurgia de salvamento pode ter que se efectuar com emergência - dependendo das condições encontradas localmente, e do estado geral do doente, a opção pode ser a colecistectomia (se a definição anatómica o permitir) ou a colecistostomia. Nos centros em que os imagiologistas têm capacidade de intervenção, a colecistostomia pode ser, com vantagem, realizada por via transcutânea guiada por imagem. Passada a fase aguda, nos doentes tratados conservadoramente, a colecistectomia deve efectuar-se nas 8-12 semanas subsequentes, para garantir definição adequada das estruturas. Durante este período não é raro o recrudescimento do quadro que assume geralmente uma maior gravidade. A cirurgia da colecistite aguda (por laparoscopia ou por laparotomia) deve ser realizada por cirurgiões experientes e em centros adequados. O risco de complicações, na fase precoce, é menor do que quando a intervenção se efectua após as 48-72 horas, ou aquando do não controlo ou do recrudescimento do quadro, no decurso do tratamento conservador.

MEDICINA394F23A 180x180 - Doença Associada à Litíase da Via Biliar Principal

Doença Associada à Litíase da Via Biliar Principal

A migração de cálculos para a VBP pode originar icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda metalitiásica. O tratamento da litíase da VBP é actualmente conseguido por via endoscópica, sendo a coledocolitotomia geralmente precedida de esfincterotomia.
Nestas circunstâncias em que a função esfinteriana distai da VBP foi alterada, permanecendo a vesícula com litíase, o risco de se desenvolver uma colecistite está aumentado (0,1 a 8,6%), devendo os doentes ser operados com brevidade, após a normalização das provas de função hepática, designadamente da coagulação (2-4 dias).
Em relação à pancreatite aguda metalitiásica, tendo sido necessário ou não uma coledocolitotomia endoscópica, os doentes devem ser colecistectomizados, de preferência durante o mesmo internamento, após regressão do quadro inflamatório pancreático.

Gallbladder cholesterolosis micro 180x180 - Colecistite Aguda

Colecistite Aguda

Em muitos casos a colecistite aguda é a manifestação inicial da doença litiásica, mas a maior parte dos doentes já sofreram cólicas biliares. Após o primeiro episódio de infecção aguda, a probabilidade de repetição da colecistite aguda aumenta e a gravidade do quadro também. Nos diabéticos e no homem, a colecistite aguda é geralmente mais grave e os doentes estão mais sujeitos a complicações.
A obstrução prolongada do cístico, por várias horas, promove as condições de estase facilitadoras da infecção, com aumento da tensão intraluminal e doença microvascular da parede da vesícula, seguida de permeação da mucosa e infecção extra-órgão. A doença da parede pode conduzir à gangrena da vesícula ou, com determinados agentes infectantes, assumir a forma de colecistite enfisematosa. O processo transmural é geralmente contido pelo grande epiplon e/ou órgãos vizinhos, mas não é rara a ruptura da vesícula com peritonite não localizada.
Os agentes infecciosos mais frequentemente envolvidos na colecistite aguda são: enterobacteriáceas, enterococos e anaeróbios.
O quadro clínico começa geralmente como uma cólica biliar, mas torna-se persistente e sobrevêm os sinais de infecção, inicialmente locais e posteriormente sistémicos. A palpação surge assimetria do tónus muscular com contractura e posteriormente defesa. Uma massa dolorosa, de limites mal definidos, não elástica, com consistência dita como semelhante à do cartão molhado, pode palpar-se geralmente após 24 horas de doença (plastrori).
Peritonite e sépsis podem ocorrer no decurso da colecistite aguda.
Os exames laboratoriais revelam geralmente leucocitose e aumento da PCR. A colestase não faz parte do quadro habitual de colecistite, podendo a bilirrubina subir até valores de 4 mg por decilitro, sem que seja a tradução de uma complicação grave. A presença de valores mais elevados (com icterícia) deve fazer suspeitar de coledocolitíase concomitante, síndrome de Mirizzi, pancreatite ou perfuração da vesícula.
Na prática clínica actual, a ecografia é o exame com maior exequibilidade e acuidade diagnóstica (95%). Aumento da espessura da parede (>5 mm), líquido perivesicular, com ou sem abcessos, e “Murphy” ecográfico permitem estabelecer com segurança o diagnóstico, num doente com litíase e quadro clínico de colecistite aguda.
A maior parte das colecistites agudas têm um curso ligeiro, mas a evolução local e/ou sistémica pode ser moderada ou mesmo grave, devendo o tratamento ajustar-se à gravidade da situação.
A utilização de antibióticos justifica-se sempre que há sinais clínicos, laboratorial ou imagiológicos de infecção. Iniciados de forma empírica, devem cobrir as espécies mais frequentemente cultivadas na bílis das colecistites agudas. Os esquemas geralmente propostos são uma cefalosporina de 2.a geração (por exemplo, cefoxitina 3-4 g/dia) ou a associação de quinolona (por exemplo, ciprofloxacina 400 mg e.v. 12-12 horas) ao metronidazole (por exemplo, 500 mg e.v. 8-8 horas), por um período de cerca de 10 dias, ou de acordo com critérios que assegurem o controlo da infecção (terapêutica conservadora).

g materia nova materia 030620 538dd0e9c13b6 180x180 - Cólica Biliar

Cólica Biliar

O principal sintoma da litíase da vesícula é a cólica biliar, causada pela obstrução do colo da vesícula por um cálculo. A dor é geralmente episódica, intensa (aumentando até ao máximo e decrescendo entre 4 a 6 horas), localizada no epigastro ou no hipocôndrio direito, despertada frequentemente por uma ingestão copiosa ou surgindo durante a noite.
A dor pode irradiar para o dorso e para a região escapular direita. Geralmente é acompanhada de náuseas e vómitos, sem febre. O exame físico revela habitualmente dor à palpação, exacerbada pela inspiração quando a mão se posiciona no trajecto da vesicula, podendo, quando este aumento é muito intenso, condicionar a suspensão voluntária da inspiração (sinal de Murphy vesicular). Não se encontram nem defesa peritoneal, nem massa perivesicular (plastron). O laboratório pode não revelar alterações significativas das provas de função hepática, da PCR, nem do leucograma, mas estes dois últimos parâmetros podem estar aumentados. A ecografia revela geralmente a litíase, sem alteração da ecoestrutura da parede, nem dos espaços perivesiculares.
O carácter autolimitado e a normalidade dos exames complementares permitem, geralmente, estabelecer com segurança o diagnóstico. Nas primeiras horas, este quadro não difere muito da colecistite aguda, pelo que os doentes devem ficar sob vigilância.
Repouso alimentar, hidratação endovenosa, se necessário, e analgesia são os principais focos da terapêutica. A dor cede aos AINEs (por exemplo, diclofenac 10 mg oral ou 20 mg e v.) e/ou à butilescopolamina (50 mg oral ou 75 mg e.v.).
Os doentes, após terem sofrido uma cólica biliar, devem ser referenciados para cirurgia, pois a probabilidade de repetição deste quadro é elevada e o risco de desenvolver uma colecistite aguda é, nesta fase sintomática da doença, bastante elevado (superior a um em cada cinco doentes).

alimentos infeccionam tatuagem 2 180x180 - Da Litíase Assintomática à Indisposição Pós-Prandial

Da Litíase Assintomática à Indisposição Pós-Prandial

A disfunção da vesícula biliar, que está associada frequentemente à litíase, pode ter manifestações clínicas despertáveis pela ingestão de alimentos, designadamente refeições gordurosas, ovos, laranjas, fritos e outros que a variabilidade individual evidencia. Referida como enfartamento pós-prandial, náuseas, azia, desconforto no epigastro/hipocôndrio direito, a inconstância e a aparente benignidade destas manifestações foi, na era pré-ecografia, muitas vezes rotulada como uma forma de “dispepsia”, aprendendo os médicos e os doentes a conviver com esse diagnóstico.
A grande acessibilidade à ecografia passou o diagnóstico de litíase da vesícula para fases da história natural muito precoces, antes do aparecimento dos sintomas ou enquanto paucisintomática. É neste contexto que se centra a ponderação da indicação para colecistectomia (quando e como), para as outras formas de tratamento ou apenas para aconselhamento não interventivo.
Na fase assintomática, não se demonstrou vantagem significativa que justifique a indicação sistemática para cirurgia, embora a maioria dos estudos comparativos tenham sido feitos antes da colecistectomia laparoscópica. Alguns trabalhos são favoráveis à colecistectomia em populações de risco aquando da possibilidade de colecistite aguda por terem, nestas situações, maior probabilidade de complicações (por exemplo, diabetes, pré-transplante renal) ou nas doenças com maior incidência de carcinoma da vesícula associado à litíase (por exemplo, quisto do colédoco, doença de Caroli, drenagem anómala dos canais pancreáticos, adenomas da vesícula, vesícula de porcelana, outros). Na esferocitose hereditária, na talassemia, na obesidade mórbida e, em geral, quando os doentes vão ser submetidos a uma intervenção cirúrgica abdominal, está aconselhado fazer a colecistectomia na mesma operação, se houver evidência de litíase.
Nesta fase assintomática, os doentes devem ser informados que, 3-4 em cada 10 passarão a ser sintomáticos ou terão um episódio agudo infeccioso nos 10 anos subsequentes.
O risco de desenvolver carcinoma da vesícula, nos doentes com litíase é geralmente baixo, 0,5-3%, aumentando 10 vezes se os cálculos forem >3 cm, o que normalmente só ocorre após uma longa duração da doença.
A associação de litíase (com ou sem sintomas) a pólipos vesiculares pode ser uma condicionante para propor a colecistectomia, com a intenção de prevenção oncológica.
Na fase sintomática, 1 em cada 5 doentes corre o risco de vir a sofrer cólicas biliares ou colecistites agudas, pelo que deve ser aconselhado a programar a colecistectomia.
A relação causa-efeito entre a litíase da vesícula e a síndrome clínica que descrevemos deve ser objectivada, principalmente quando surgem sintomas que podem indiciar outras doenças funcionais do tubo digestivo proximal (por exemplo, doença do refluxo, úlcera péptica, gastrite) ou a perturbações funcionais do cólon (por exemplo, doença diverticular) que podem estar associadas (por exemplo, tríade de Saint) – a colecistectomia só vai controlar os sintomas dependentes do mau funcionamento da vesícula, embora muitas vezes os doentes melhorem da sintomatologia acompanhante.


Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 8 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
imagem 010 180x180 - Litíase da Vesícula

Litíase da Vesícula

A litíase da vesícula afecta um número elevado de pessoas. As suas manifestações clínicas não têm uma apresentação monótona, podendo ser agrupadas em quadros representativos da forma como surgem habitualmente e dos problemas de decisão diagnostica e terapêutica:
– Indisposição pós-prandial.
– Cólica biliar.
– Colecistite aguda.
– Doença associada à litíase da via biliar principal (VBP) e suas complicações (por exemplo, icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda metalitiásica).
A utilização ubiquitária e frequente da ecografia, mas também da TC, tem vindo a aumentar o número de pessoas que sabem ter litíase da vesícula e que, embora estejam assintomáticas, procuram conselho médico sobre o interesse e necessidade de serem tratadas e qual a forma mais adequada de tratamento.
O tratamento definitivo da litíase da vesícula é a colecistectomia. A colecistectomia pode ser realizada por via convencional, laparotómica, ou recorrendo a técnicas minimamente invasivas, por laparoscopia. A evidência clínica tem vindo a atribuir segurança e eficácia semelhantes, com melhor tolerância e recuperação pós-operatórias dos doentes submetidos a laparoscopia.
Apesar da sua eficácia e segurança, a colecistectomia continua a ter uma taxa de morbilidade de cerca de 2,5% e de mortalidade <1,5%. As principais causas de morbi-mortalidade da colecistectomia são: lesão iatrogénica da VBP, hemorragia e infecção de colecções líquidas (bilomas, hematomas). A ocorrência destas complicações e as suas consequências podem ter componentes operador-dependente ou serviço-dependente, relacionadas com a experiência acumulada e a capacidade de atempadamente fazer o seu diagnóstico. A estratégia de correcção adequada destas lesões, que pode passar por referenciar os doentes para unidades especialmente treinadas no seu tratamento, está relativamente padronizada e deve ser criteriosamente estabelecida, desde a identificação da sua ocorrência, pois só assim se podem minimizar as suas consequências. A dificuldade de identificação e manuseamento das estruturas biliares e vasculares do hilo hepático é a causa mais frequente das complicações operatórias. Esta dificuldade depende da variabilidade anatómica, que não pode ser evitada, mas muitas vezes do atraso na decisão de referenciar os doentes para cirurgia, deixando-os prolongar indefinidamente processos inflamatórios fibrosantes crónicos. Esta política infundada deve ser evitada, explicando aos doentes, com rigor, a indicação e os riscos da colecistectomia electiva, em comparação com o risco de sofrer colecistite(s) aguda(s). Neste contexto, de dificuldade de identificação das estruturas, com aumento da probabilidade de ocorrerem complicações operatórias ou near misses, deve salientar-se que a conversão laparoscopia-laparotomia, durante a realização de colecistectomia, não é considerada uma complicação, mas, outrossim, uma decisão de garantir o máximo de segurança para o doente.