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o exame examinar diagnostico diagnosticar coracao emergencia cardiaco prevencao pulmao enfermeira pulso pesquisa ciencia 1298305163588 1024x768 180x180 - Terapêutica (Litíase das Vias Biliares)

Terapêutica (Litíase das Vias Biliares)

Nos doentes colecistectomizados, a CPRE com EEB (esfincterotomia endoscópica biliar) é a terapêutica indicada na litíase da VBP, excepto nas limitações anatómicas da CPRE.
Nos doentes com LV e suspeita de litíase da VBP o problema é o diagnóstico de litíase da VBP.
Quando o risco de litíase da VBP é elevado, a CPRE é a 1.ª escolha como nos casos de colangite, icterícia colestática, pancreatite aguda biliar, colestase com dilatação das vias biliares na ultra-sonografia abdominal e nos casos de elevado risco cirúrgico.
Quando o risco de litíase da VBP é moderado (ultra-sonografia abdominal e bioquímica hepática), o estudo deverá iniciar-se por colangiografia por ressonância magnética (CRM) ou EUS. Se for confirmada litíase da VBP, tem indicação para CPRE-EEB pré-operatória.
Doentes de baixo risco de litíase da VBP, sem colestase bioquímica sem vias biliares dilatadas (ultra-sonografia) têm indicação apenas para colecistectomia, excepto se o doente teve episódios anteriores suspeitos de litíase da VBP/migração litiásica. Nestes casos deverá ser efectuada colangiografia por ressonância magnética. A taxa de sucesso da CPRE-EEB na litíase da VBP é cerca de 95%. As principais dificuldades técnicas da CPRE são: cálculos grandes (>15 mm); múltiplos, impactados, cálculos a montante de estenose da VBP, litíase intra-hepática, condições anatómicas difíceis como alguns casos de papila intradiverticular, Bilroth II, duodenotomia cirúrgica.
Nos cálculos grandes ou a montante de estenose da VBP utilizam-se durante a CPRE técnicas adjuvantes como a litotrícia intracorporal (mecânica, electro-hidráulica e dye laser) ou a litotrícia extracorporal, tendo sido colocado um dreno nasobiliar previamente durante a CPRE.
No caso de estenose associada é necessário uma dilatação da estenose e em seguida a litotrícia. Após a litotrícia, os fragmentos são removidos mais facilmente. Na nossa experiência a litotrícia mecânica resolve cerca de 97% dos cálculos difíceis.
Nos casos em que não é possível remover os cálculos na sua totalidade ou quando existe um cálculo impactado, deve ser colocado um dreno nasobiliar ou uma prótese biliar temporária, com o objectivo de melhorar as condições clínicas do doente e posteriormente ser efectuada nova tentativa de CPRE para limpar as vias biliares ou ser submetido a cirurgia. As principais complicações precoces da CPRE-EEB são a hemorragia (1 a 3%), pancreatite aguda (1 a 4%), perfuração retroperitoneal (rara, <0,5%), colangite (<1%) e colecistite aguda (rara, <0,5%). A colangite e a colecistite podem surgir quando a drenagem biliar é incompleta e pode ser evitada se for colocada temporariamente uma prótese ou dreno nasobiliar. Outras complicações (raras) são o íleo biliar (cálculos grandes), enfisema subcutâneo, pneumomediastino, abcesso hepático.

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Colangiografia por ressonância magnética (CRM)

É uma técnica não invasiva que permite a visualização das vias biliares e pancreática, com excelente sensibilidade para dilatação das vias biliares, estenoses biliares e pancreáticas. O diagnóstico de litíase da VBP tem uma sensibilidade de 95%, especificidade de 90% e probabilidade de diagnóstico exacto de 92%. É o exame de escolha na suspeita de litíase intra-hepática e, na litíase da VBP, é uma alternativa à CPRE e à endoscopia ultra-sónica (EUS). Não é limitada por variações anatómicas como o V L Roux, Bilroth II, etc. Tem como contra-indicações, a claustrofobia (contra-indicação relativa) e certos metais (ferromagnéticos) que não podem ser retirados do corpo.

stage medical3D 180x180 - Endoscopia ultra-sónica (EUS)

Endoscopia ultra-sónica (EUS)

Técnica invasiva com sensibilidade de cerca de 95% e especificidade de 97%. É o método mais sensível para detectar cálculos ampolares. As principais limitações são: a obstrução gastroduodenal e gastrectomizados, em que existe uma impossibilidade anatómica; a visualização do coledoco distai em doentes com pancreatite crónica e calcificações pancreáticas; visualização da VBP superior nos casos de pancreatite aguda necrosante grave; aerobilia.

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Terapêutica Infecciosa (Litíase das Vias Biliares)

Os agentes microbianos “habituais” nas infecções da LV e litíase das vias biliares são bactérias aeróbias Gram-negativo (E. coli e Klebsiella spp.), estreptococos entéricos Gram-positivo e anaeróbios (Bacteroides, Clostridium spp.). Algumas espécies como a Pseudomonas são mais frequentes em doentes com cirurgias múltiplas ou terapêuticas endoscópicas recentes. As infecções fúngicas estão relacionadas com uso prolongado de antibióticos e doentes imunodeprimidos. Infecções raras (criptosporídeos, microsporídeos e citomegalovírus) observam-se em doentes com síndrome da imunodeficiência adquirida.

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Tomografia computorizada (TC)

No diagnóstico de litíase da VBP, a TC tem uma sensibilidade entre 23 a 85% com especificidade de 90 a 95%. Tem particular interesse nas complicações da litíase, como a perfuração da vesícula, colecistite eufisematosa, abcessos, pancreatite aguda, sendo por vezes decisiva na decisão terapêutica. A gravidez é uma contra-indicação (nível de radiações muito elevado).

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Conclusões (Litíase das Vias Biliares)

—> Nos doentes colecistectomizados, a CPRE-EEB é a terapêutica indicada na litíase da VBP (LVBP), excepto nas limitações anatómicas da CPRE.
—> Nos doentes com LV e suspeita de LVBP:
• Quando o risco de LVBP é elevado, a 1.” escolha é a CPRE, seguida de colecistectomia;
• Quando o risco de LVBP é moderado, deverá ser efectuada colangio-RM. Se for confirmada LVBP, tem indicação para CPRE pré-operatória. Se não for demonstrada LVBP, deve fazer apenas colecistectomia;
• Se o risco de LVBP é baixo, tem indicação apenas para colecistectomia.
– As complicações da litíase da VBP – colangite, PA e abcesso hepático – devem ser tratadas como urgências/emergências médicas, consoante a gravidade dos casos.
A terapêutica deve ser agressiva, com drenagem biliar precoce.

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Abcesso Hepático

É uma colecção purulenta única ou múltipla de etiologia bacteriana (mais frequente) secundária à obstrução e infecção das vias biliares, no caso de litíase das vias biliares.
Necessita de terapêutica urgente devido ao risco de ruptura espontânea (peritoneu, pleura) com risco elevado de morte do doente por choque séptico. A terapêutica consiste em antibioterapia associada a drenagem do abcesso (em geral percutânea) se é único, e drenagem biliar por CPRE com EEB. Quando os abcessos são múltiplos e inferiores a 10 mm, a drenagem percutânea está contra-indicada. Raramente a drenagem é cirúrgica.
O início da terapêutica é empírico até se obterem os resultados das hemoculturas e da cultura do pus. A antibioterapia deve ser uma associação de metronidazol com imipenem ou uma penicilina activa para Pseudomonas (ticarcilina, carbenicilina, mezlocilina, azlocilina ou piperacilina). Em alternativa, pode usar-se uma cefalosporina de 3.ª ou 4.ª geração + aminoglicosídeo + metronidazol.
O abcesso hepático não tratado tem mortalidade de cerca de 100%. Com terapêutica adequada, a mortalidade é inferior a 10-15%.

Pancreatite 2 180x180 - Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda

Em Portugal, a causa mais comum de PA em homens e mulheres são os cálculos biliares.
O álcool é a segunda causa próxima nos homens, mas pouco frequente no sexo feminino.
O mecanismo é a passagem de um cálculo pela ampola de Vater, antes de ser eliminado para o duodeno ou ficar encravado, desenvolvendo-se a PA, que poderá ser grave ou mesmo fatal. Na suspeita de PA por cálculo encravado na papila de Vater, a CPRE com EEB é uma urgência que dever ser efectuada nas primeiras 24/48 horas (máximo 72 horas) após o início dos sintomas, para extrair o cálculo impactado.

colangite aguda o que e causas sintomas e tratamentos 180x180 - Colangite Aguda

Colangite Aguda

É uma complicação frequente da litíase das vias biliares e deve ser tratada como uma urgência médica. Desenvolve-se após o encravamento parcial ou total de um cálculo na VBP que condiciona estase biliar e superinfecção bacteriana. Na maioria dos casos, a colangite é facilmente controlada com terapêutica médica e deve ser complementada com drenagem biliar preferencialmente por CPRE com EEB.
A drenagem cirúrgica ou por CPT deve ser reservada para os casos de impossibilidade da CPRE.
A colangite pode ser grave (sépsis, insuficiência renal, perturbações neuropsíquicas) com abcessos hepáticos e falência multiórgãos, sendo nestes casos a drenagem biliar uma emergência.

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Infecções Graves (Litíase das Vias Biliares)

As bactérias na bílis ou no sangue dos doentes com colangite grave incluem espécies entéricas Gram-negativo e positivo, anaeróbios como Bacteroides e Clostridium e, por vezes, Pseudomonas e Cândida albicans. A terapêutica deve incluir uma associação de penicilina (amplo espectro) + aminoglicosídeo + metronidazole (anaeróbios) e em alguns casos de imunodeprimidos (VIH) um antifúngico (fluconazol).