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Esteatorreia

A mal-absorção por insuficiência pancreática grave é geralmente uma complicação tardia da PC alcoólica, cerca de 10 a 15 anos após o diagnóstico inicial. A esteatorreia surge quando a secreção de lipase é inferior a 10% do normal. São necessários 25000 a 40000 unidades de lipase para a digestão de uma refeição normal e devem ser utilizadas cápsulas resistentes à acidez gástrica para evitar a destruição da lipase.
As preparações modernas têm microsferas ácido-resistentes, com pancreatina tomadas durante as refeições.
A associação de inibidores da bomba de protões ou inibidores H2 é útil por diminuírem o pH intragástrico.

1028452 61302173 1 180x180 - Indicações para Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Indicações para Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Os critérios da European Association for the Study of the Liver (EASL) recomendam que a terapêutica seja proposta quando se documente uma lesão hepática persistente associada a replicação viral com repercussão no prognóstico, definida pelos seguintes critérios:
—> Nível de carga viral >2000 Ul/ml e/ou nível de ALT >limite superior do normal
—> Grau e estádio histológico de actividade ou fibrose significativa (A2 ou F2) ou diagnóstico de cirrose hepática, com qualquer nível de ALT ou CV.
Estas recomendações são mais abrangentes do que as guidelines publicadas pela American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), que exigia carga viral >20000 Ul/ml na hepatite crónica AgHBe positiva e ALT >2 vezes o limite superior do normal, enquanto na hepatite AgHBe negativa, o nível de critério descia para 2000 Ul/ml, com qualquer ALT, desde que com doença histológica significativa (A2 ou F2). Na presença de cirrose, diferenciava-se entre doença compensada com carga viral >200 Ul/ml, com indicação terapêutica, e cirrose descompensada, para a qual se propunha um tratamento imediato com qualquer nível de viremia.
Mantém-se a controvérsia na indicação para tratamento nos casos de imunotolerância com ALT normal e alta carga virai; em indivíduos com idade inferior a 30 anos e sem antecedentes familiares de cirrose hepática ou de carcinoma hepatocelular pode manter-se a vigilância sem tratamento. Nos casos com idade superior a 40 anos, antecedentes de episódios de exacerbação ou história familiar sugestiva, pode-se recorrer à biopsia hepática para decidir o tratamento de acordo com o risco de evolução para cirrose hepática, estimado pelo grau de actividade e/ou estádio de fibrose.

VACINA 12 1 180x180 - Objectivo da Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Objectivo da Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Consideram-se objectivos racionais do tratamento a normalização persistente das transaminases e a seroconversão do AgHbe e, eventualmente, do AgHBs, como metas favoráveis acessíveis, que se traduzem em redução significativa do risco de cirrose hepática e de carcinoma hepatocelular. A melhoria histológica, com resolução do processo inflamatório e regressão da fibrose, ou mesmo reversão de cirrose já documentada, tem-se observado em estudos de seguimento, após períodos contínuos de tratamento superiores a 2 anos com análogos de nucleós(t)idos, ou em controlos tardios após curso terapêutico com interferão.
O objectivo mais significativo da terapêutica consiste na rápida redução da carga viral, até à negativação persistente da viremia, e suspensão da reinfecção de novos hepatócitos e da necrose hepatocelular, ainda que sob terapêutica prolongada, ou mesmo contínua.
Recentemente o estudo REVEAL demonstrou a correlação significativa entre o valor da carga viral no doente e a probabilidade de evolução para cirrose hepática descompensada e carcinoma hepatocelular.
A partir desta observação, a negativação de viremia passou a justificar a manutenção da terapêutica por período indefinido, sobretudo na hepatite crónica AgHBe negativa, que recidiva mesmo após um período de 5 anos de tratamento eficaz. Na hepatite crónica AgHBe positiva, considera-se adequado a suspensão após a seroconversão do AgHBe, mas o risco de recidiva, pela emergência de mutantes e desenvolvimento de hepatite crónica Ag HBe negativa, tem sugerido que apenas a seroconversão para Ac anti-HBs garante a remissão definitiva da hepatite crónica.
A terapêutica permite atingir uma fase quiescente da infecção VHB, com transaminases normais, viremia suprimida e melhoria ou regressão das lesões histológicas da hepatite crónica. Proporciona a seroconversão do AgHBe em 50-70% dos casos com AgHBe positivo, e eventualmente a seroconversão do AgHBs tardia em proporção limitada (3-5% com análogos de nucleós(t)idos, 3% com interferão peguilado.
O objectivo ideal seria a erradicação do VHB com imunoeliminação das células infectadas e desaparecimento dos reservatórios virais no hospedeiro. À luz dos conceitos actuais, mesmo nos doentes com cura espontânea com conversão serológica rápida, mantém-se a presença de cccDNA-VHB intranuclear, ainda que sem expressão patológica. Nos doentes com evolução prolongada, a integração de segmentos do DNA virai no genoma do hospedeiro vai ocorrendo de modo fortuito; pode precipitar o desequilíbrio entre genes promotores e supressores da oncogénese hepática e vir a propiciar o desenvolvimento deferido do carcinoma hepatocelular.
Os fármacos antivirais viabilizam a negativação virai e a conversão serológica no sangue periférico, sem evidência confirmada de redução dos níveis de ccc-DNA intra-hepático; esta limitação não deve suscitar condicionamento das indicações terapêuticas, mas antes alertar para a vigilância contínua do carcinoma hepatocelular nos doentes com contacto prévio com o VHB.


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tudo sobre medicina 18 180x180 - Tratamento Não Cirúrgico (Litíase da Vesícula)

Tratamento Não Cirúrgico (Litíase da Vesícula)

As formas de tratamento que visam a destruição, farmacológica ou mecânica, dos cálculos da vesícula biliar têm indicações terapêuticas marginais, pois, como não alteram o substrato fisiopatológico da litogénese, não é raro serem seguidas de reaparecimento de cálculos, deixando os doentes desprotegidos face ao risco de complicações da doença litiásica.
Nos doentes de alto risco operatório, ou nos que recusam a colecistectomia, pode estar indicado proceder à litotomia extracorporal ou à dissolução dos cálculos com ácidos biliares.
Os ácidos biliares (por exemplo, ácido ursodesoxicólico) inibem a secreção biliar de colesterol, aumentam a secreção hepática de bílis, inibem a deposição de colesterol em cálculos e aumentam o esvaziamento da vesícula. Os candidatos a esta terapêutica devem apresentar cálculos pequenos (<5 mm), não calcificados, vesícula funcionante e sintomas moderados, ou seja, apenas 10% dos doentes. A dose de ácido ursodesoxicólico utilizada é 10 mg/kg diariamente. Tendo em conta o custo e a eficácia (taxa de dissolução de cerca de 50% aos 2 anos, com probabilidade de recorrência de 50% aos 5 anos), a sua utilização é rara. A litotomia extracorporal consiste na fragmentação de cálculos por ondas de choque. O seu limitado interesse terapêutico relaciona-se com os critérios de inclusão e exclusão dos doentes e o facto de os cálculos fragmentados permanecerem na vesícula biliar, sendo necessária terapêutica conjugada com ácidos biliares. Em doentes seleccionados pode obter-se uma taxa de sucesso de 25% aos 9 meses.

CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO2 180x180 - Que fazer após a falência do 1º Esquema Terapêutico na Erradicação do Hp?

Que fazer após a falência do 1º Esquema Terapêutico na Erradicação do Hp?

Os esquemas terapêuticos mais frequentemente utilizados falham entre 5-20% dos doentes.
O consenso de Maastricht-III-2005 preconiza a terapêutica quádrupla baseada no bismuto associado a um IBP e a dois antibióticos, metronidazole e tetraciclina (TQ-IBP-BMT), com os problemas de complexidade e de efeitos colaterais, já anteriormente enunciados e que limitam a aderência. Quando o bismuto não está disponível, pode reutilizar-se uma terapêutica tripla, mas durante 2 semanas. Neste caso pode repetir-se o imidazol, mas deve aumentar-se a dose para o dobro. A resistência à claritromicina reveste-se de maior importância. Por isso se a claritromicina foi utilizada no esquema inicial, não deve ser repetida, mas substituída por outro antibiótico. A amoxicilina pode ser repetida já que o desenvolvimento de resistência a este antibiótico é raro. Um esquema preconizado é a combinação de um IBP com amoxicilina e metronidazole ou com a substituição da amoxicilina pela tetraciclina. As várias opções proporcionam erradicações entre os 80 e os 90% dos casos.
Outros esquemas têm sido experimentados, após falência anterior. A combinação de levofloxacina com amoxicilina e um IBP é igualmente eficaz e melhor tolerada do que as terapêuticas quádruplas, mas o desenvolvimento rápido de resistência às quinolonas pode inviabilizá-la.
Pacientes que falham duas tentativas de erradicação são problemas clínicos difíceis de resolver. A escolha dos antibióticos para nova tentativa deve basear-se nos resultados de estudos de susceptibilidades do Hp aos AB. Esta pode ser determinada fenotipicamente em culturas de Hp e mais recentemente genotipicamente pela determinação, por PCR, de mutações genéticas, que causam resistência à claritromicina e às fluoroquinolona, em culturas de Hp e nas fezes. Em doentes com resistência dupla, ao metronidazole e à claritromicina e com pelo menos uma falência a uma terapêutica anti-Hp, pode utilizar-se uma terapêutica tripla com um IBP e moxifloxacina e rifabutina, durante 7 dias. Dado que a rifabutina é um tuberculostático de l.a linha, o seu uso deve ser restringido.

CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO2 180x180 - Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

No caso de úlcera duodenal o controlo da cicatrização não é considerado necessário, com excepção de úlceras complicadas de hemorragia e nos doentes que necessitam de reintroduzir anticoagulantes ou AINEs. Na úlcera gástrica preconiza-se sempre o controlo endoscópico da cicatrização, com biópsias da zona da cicatriz, pelo perigo de na primeira avaliação não se ter detectado a possível malignidade da lesão.

RM Coledocolitiase 180x180 - Litíase das Vias Biliares

Litíase das Vias Biliares

A maioria dos cálculos origina-se na vesícula biliar, mas cerca de 15% dos doentes com litíase vesicular (LV) têm cálculos na via biliar principal (VBP), devido a migração da vesícula biliar e raramente formados nas vias biliares. A litíase da VBP é a principal causa de sintomas pós-colecistectomia e pode manifestar-se meses ou anos após a cirurgia, sendo em geral de natureza residual.

stage medical3D 180x180 - Endoscopia ultra-sónica (EUS)

Endoscopia ultra-sónica (EUS)

Técnica invasiva com sensibilidade de cerca de 95% e especificidade de 97%. É o método mais sensível para detectar cálculos ampolares. As principais limitações são: a obstrução gastroduodenal e gastrectomizados, em que existe uma impossibilidade anatómica; a visualização do coledoco distai em doentes com pancreatite crónica e calcificações pancreáticas; visualização da VBP superior nos casos de pancreatite aguda necrosante grave; aerobilia.

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Objectivos Nutricionais na PC

Aumentar a ingestão alimentar, melhorar a digestão e absorção. A ingestão pode melhorar com a abstinência em álcool e, se existe dor, é indispensável tratamento para o seu alívio porque é limitante e condiciona a alimentação.
A dieta aconselhável deve ter 2 g/kg/dia de proteínas, 6 g/kg/dia de hidratos de carbono e lípidos inferiores a 20% das calorias totais ou triglicéridos da cadeia média no caso de intolerância a lípidos responsáveis por aporte calórico inferior a 10% do total.
Portanto, a dieta deve ser hipercalórica, rica em hidratos de carbono, pobre em lípidos e hiperproteica.
Nos doentes com diabetes, a dieta deve ser reformulada, personalizada, e os hidratos de carbono em doses adequadas à gravidade da diabetes e medicação (diabetes) instituída.
A dieta deve ser fraccionada, pobre em gorduras, em pequena quantidade, com cápsulas de lipase (pancreatina) e inibidores da bomba de protões/inibidores de H2.

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Hepatite Crónica B

A terapêutica da hepatite crónica B tem vindo a modificar-se significativamente na última década, pela introdução sucessiva de novos fármacos, com elevada eficácia antiviral e um excelente perfil de tolerância a longo prazo, o que alterou a abordagem da doença e permitiu alargar as indicações e gerar expectativas mais ambiciosas para os objectivos do tratamento.
As guidelines evoluíram significativamente desde há duas décadas, em que a abordagem terapêutica se limitava a indicações restritivas para a utilização do interferão convencional em casos muito seleccionados, já que os ganhos, em termos de conversão serológica e remissão da doença, eram frequentemente incompletos e transitórios.
A história natural da doença na hepatite crónica B inclui fases de exacerbação e de remissão da actividade inflamatória, com repercussão variável, fortuita e imprevisível na progressão para a cirrose hepática e risco de carcinoma hepatocelular.
Foram identificadas etapas na evolução da infecção crónica pelo VHB, podendo ocorrer evolução linear, de sucessão entre elas, ou mudanças súbitas, de regressão ou de avanço, tornando indispensável considerar as orientações para tratamento em cada fase.