Esteatorreia

A mal-absorção por insuficiência pancreática grave é geralmente uma complicação tardia da PC alcoólica, cerca de 10 a 15 anos após o diagnóstico inicial. A esteatorreia surge quando a secreção de lipase é inferior a 10% do normal. São necessários 25000 a 40000 unidades de lipase para a digestão de uma refeição normal e devem ser utilizadas cápsulas resistentes à acidez gástrica para evitar a destruição da lipase.
As preparações modernas têm microsferas ácido-resistentes, com pancreatina tomadas durante as refeições.
A associação de inibidores da bomba de protões ou inibidores H2 é útil por diminuírem o pH intragástrico.

Objectivos Nutricionais na PC

Aumentar a ingestão alimentar, melhorar a digestão e absorção. A ingestão pode melhorar com a abstinência em álcool e, se existe dor, é indispensável tratamento para o seu alívio porque é limitante e condiciona a alimentação.
A dieta aconselhável deve ter 2 g/kg/dia de proteínas, 6 g/kg/dia de hidratos de carbono e lípidos inferiores a 20% das calorias totais ou triglicéridos da cadeia média no caso de intolerância a lípidos responsáveis por aporte calórico inferior a 10% do total.
Portanto, a dieta deve ser hipercalórica, rica em hidratos de carbono, pobre em lípidos e hiperproteica.
Nos doentes com diabetes, a dieta deve ser reformulada, personalizada, e os hidratos de carbono em doses adequadas à gravidade da diabetes e medicação (diabetes) instituída.
A dieta deve ser fraccionada, pobre em gorduras, em pequena quantidade, com cápsulas de lipase (pancreatina) e inibidores da bomba de protões/inibidores de H2.

Testes Genéticos

Indicados nos doentes com PC ou crises de pancreatite aguda antes dos 25 anos de idade e sem factores de risco identificados.

Clínica (Pancreatite Crónica)

—> Dor – localizada na região epigástrica que frequentemente irradia para o dorso, é o sintoma dominante na PC (80-95%), principalmente nas fases iniciais, é incapacitante por perturbar o repouso e alimentação. Apenas uma minoria de doentes (5,8 a 20%) com PC alcoólica não tem dor, sendo a insuficiência exócrina e endócrina dominante nestes casos.
—> Emagrecimento – em cerca de 80% dos doentes deve-se principalmente à diminuição na ingestão alimentar e insuficiência pancreática exócrina. A insuficiência exócrina, tardia na evolução da doença (cerca de 5 anos) leva ao emagrecimento e à esteatorreia por redução na síntese e secreção de enzimas pancreáticas. A insuficiência endócrina surge geralmente na PC prolongada, embora apenas cerca de 45% dos doentes com PC desenvolvem diabetes. A fisiopatologia subjacente à diabetes na PC é a destruição das células secretoras de insulina (ilhéus de Langerhans).
O intervalo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico de PC é cerca de 30-55 meses nos alcoólicos e cerca de 81 meses nos não-alcoólicos.

Conclusões (Pancreatite Crónica)

—> O álcool é a principal causa de PC nos países ocidentais e a abstinência está associada a melhor prognóstico.
—» O intervalo de tempo entre os primeiros sintomas e o diagnóstico não se alterou significativamente nos últimos 15 anos.
—> O diagnóstico de PC é resultado da combinação da clínica, imagiologia (CPRM, CPRE, EUS) e testes da função exócrina e endócrina do pâncreas.
—> A terapêutica é restrita ao controlo da sintomatologia, porque não há terapêutica para as causas da doença.
—> A endoscopia terapêutica (CPRE e EUS) tem aumentado as indicações e níveis de intervenção no tratamento das complicações da PC.
—> As técnicas minimamente invasivas, bloqueio do plexo celíaco e esplancnicectomia por toracoscopia, no controlo da dor na PC, necessitam de maior aceitação e confiança dos gastrenterologistas e cirurgiões, para uma utilização mais generalizada.
—> A cirurgia continua a ser a principal indicação no tratamento da dor “intratável”.
—» A PC está associada com uma considerável mortalidade devido às complicações da doença, hábitos e factores socioeconómicos.

Insuficiência Endócrina – Diabetes

A diabetes pancreática desenvolve-se 7 a 15 anos após o diagnóstico inicial de PC em cerca de 20 a 30% dos doentes e geralmente aparece alguns anos após o diagnóstico de insuficiência exócrina.
A diabetes pancreática (insulinodependente) tem um controlo muito difícil e diferente da diabetes mellitus tipo 1.
Na diabetes pancreática insulinodependente, a melhoria na absorção com enzimas pancreáticas perturba o controlo da diabetes, com hiperglicemia grave e necessidade de aumentar as doses de insulina. Por outro lado, a interrupção ou diminuição muito acentuada na ingestão pode provocar hipoglicemia grave devido à ausência de contrarregulação das hormanas glucagon e somatostatina.
O risco de hipoglicemia depois de cirurgia pancreática é muito elevado, principalmente após pancreactomia subtotal esquerda.

Prognóstico (Pancreatite Crónica)

A sobrevida é independente do tratamento conservador ou cirúrgico. A sobrevida aos 10 anos é cerca de 70% e aos 20 anos cerca de 45%, comparado com 93 e 65% respectivamente, em doentes sem pancreatite crónica.

Mortalidade na PC

A mortalidade entre os 6 e 10 anos devido à PC é cerca de 12,8 a 19,8%. A mortalidade aos 20-25 anos é cerca de 50%.
O consumo de álcool após terapêutica conservadora/cirúrgica diminui significativamente a sobrevida.
A mortalidade de 20-25% dos doentes é devida a complicações da PC, enquanto nos restantes é resultante de problemas associados ao consumo de álcool, tabaco, má-nutrição, infecção, diabetes mellitus, complicações relacionadas com a insulinoterapia e suicídio.
Estes doentes apresentam um maior risco de mortalidade por cancro, muitos deles relacionados com o tabaco.

Problemas socioeconómicos na PC

Após 10 anos de evolução, cerca de 71% continuam a trabalhar regularmente. Os restantes estão incapacitados com baixa prolongada ou reformados por doença, e a maioria mantém o consumo de álcool. Após 15 anos de evolução cerca de 68% continuam a trabalhar e 6% totalmente incapacitados. O número de incapacitados é inferior ao observado aos 10 anos devido à mortalidade da doença e suas complicações.

Cancro do Pâncreas

O risco de cancro do pâncreas é cerca de 2 a 4% aos 10 e 20 anos respectivamente, após o diagnóstico de pancreatite crónica.
A CPRE associada à TC tem demonstrado ser o método mais eficaz no diagnóstico diferencial entre PC e cancro do pâncreas. No entanto, na prática clínica é muito difícil confirmar o diagnóstico de cancro. A citologia esfoliativa (CPRE) e a PAF (EUS) não têm correspondido às expectativas e, por este motivo, tem havido uma tendência crescente na indicação para ressecção cirúrgica em caso de dúvida.