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Classificação (Fístulas Perianais)

As fístulas podem ter anatomia complicada com várias locas e trajectos. Contudo reconhecem-se quatro tipos gerais:
—> Interesfincterianas – têm trajecto ao longo do espaço interesfincteriano para a pele.
—> Transesfincterianas – passam o esfíncter anal interno e externo e terminam na nádega.
—» Supra-esfincteriana – engloba todo o esfíncter.
—> Extra-esfincteriana – fazem conexão do tecido pelvirrectal e o recto ou a pele da nádega.

IMG 0791 180x180 - Doença Hemorroidária

Doença Hemorroidária

As hemorróidas sintomáticas são frequentes na população adulta. Estima-se que afectam aproximadamente 50% da população nalguma altura da vida. As “almofadas” hemorroidárias estão presentes à nascença e representam uma característica anatómica normal do canal anal. O tecido hemorroidário tem três funções principais. Primeiro, mantém a continência anal, pois o preenchimento vascular constitui 15 a 20% da pressão anal em repouso. Segundo, protege o mecanismo esfincteriano durante a evacuação ao formar uma almofada esponjosa. Finalmente, forma um revestimento compressível, permitindo o encerramento completo do ânus. A doença hemorroidária requer a presença de alterações patológicas responsáveis pela hemorragia, prolapso ou trombose.

maxresdefault 16 180x180 - Tratamento (Fístulas Perianais)

Tratamento (Fístulas Perianais)

Não existe tratamento médico eficaz. O tratamento cirúrgico é habitualmente necessário nas fístulas ano-rectais sintomáticas. Os doentes com Crohn são a excepção, pois devem ser tratados, sempre que possível, com terapêutica médica. O tratamento cirúrgico ou a colocação de sedanhos largos de drenagem devem ser reservados para os casos refractários.
O objectivo do tratamento cirúrgico é a erradicação da fístula, conseguindo preservar a continência fecal. A abordagem cirúrgica depende do tipo de fístula. Assim, a cirurgia deve iniciar-se com a canulação cuidadosa da fístula para determinar a sua anatomia: a localização do orifício externo e interno, o trajecto e a quantidade de músculo que incorpora.
Para a canulação, deve-se utilizar um estilete flexível, moldá-lo ao trajecto, localizando com o dedo o orifício interno. A regra de Goodsall poderá ajudar: 1) a um orifício externo no quadrante anterior, corresponde um trajecto directo e um orifício interno na cripta anterior correspondente; 2) a um orifício externo no quadrante posterior, corresponde um trajecto curvo (habitualmente transesfincteriano) e um orifício interno localizado na cripta da comissura posterior. Embora a regra de Goodsall nos ajude na maioria das vezes, nem sempre é válida. Por vezes os orifícios localizados no quadrante anterior associam-se a trajectos longos, curvos, que terminam na comissura posterior.
No caso das fístulas interesfincterianas e nas transesfincterianas baixas, pode-se realizar de imediato a fistulotomia, ou seja, a abertura de todo o trajecto para a pele, sendo baixo o risco de incontinência ou deformação importante da anatomia do canal anal. As fístulas transesfincterianas altas, ou as fístulas anteriores nas mulheres, devem ser tratadas de maneira mais conservadora. Nestes doentes, aplica-se um sedanho cortante (por exemplo um fio de seda ou nylon) após se isolar o músculo. A divisão lenta do músculo, com a cicatrização simultânea, previne a disrupção do esfíncter.
O tratamento das fístulas altas com sedanhos associa-se a menor taxa de recidiva, mas pode complicar-se de incontinência minor. Por exemplo, numa série de doentes com fístulas anais altas, não se observou recorrência em 13 doentes tratados com sedanhos cortantes. Contudo, sete doentes (54%) desenvolveram incontinência minor.
Outra técnica usada nas fístulas transesfincterianas altas e nas supra-esfincterianas é a fistulectomia parcial associada a um retalho de avanço endo-anal. Nestes casos a fistulotomia associa-se a um risco elevado de incontinência.
As fístulas extra-esfincterianas cujo orifício interno se encontra baixo no recto podem por vezes ser tratadas por retalho de avanço. As fístulas que derivam de segmentos mais altos do cólon ou do intestino delgado devem ser tratadas por laparotomia para ressecção do segmento do intestino envolvido e curetagem do trajecto.
A injecção das colas de fibrina é um tratamento relativamente novo que se pode utilizar nas fístulas altas ou complicadas. Ns relatos iniciais descreviam-se taxas de cura até 60%, mas a recorrência era comum. Num estudo que incluiu 42 doentes com fístulas transesfincterianas profundas, a cicatrização duradoura ocorreu apenas em 31%. Apesar disso, os autores concluem que a cola de fibrina é uma alternativa válida dada a baixa morbilidade e simplicidade. As colas de fibrina também se usaram com sucesso nos doentes com fístulas anais associadas à doença de Crohn. Outros produtos adesivos têm vindo a ser desenvolvidos.


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Fistula perianal 7 180x180 - Fístulas Perianais

Fístulas Perianais

As fístulas anais são incomuns. Num estudo epidemiológico em Helsínquia, a incidência foi de 8,6 por 100000. O precursor habitual das fístulas anais é o abcesso ano-rectal, que por seu lado se inicia em 95% dos casos nas glândulas anais a nível da linha pectínea.
Na grande maioria dos casos não se identifica uma causa, mas devemos pensar na doença inflamatória do intestino (3%), na tuberculose (<1%) e nas fístulas pós-cirurgia ou traumáticas (3%). Podemos ainda encontrar fístulas anais em outras doenças, nomeadamente nos tumores malignos ano-rectais, na actinomicose, linfogranuloma venéreo, proctite radica e nas leucemias.

0102 6720 abcd 27 02 00101 gf02 pt 180x180 - Tratamento (Supurações Anais)

Tratamento (Supurações Anais)

O tratamento assenta na drenagem atempada do abcesso perianal. Os antibióticos poderão ter um papel em circunstâncias especiais que incluem a doença valvular cardíaca, a imunossupressão, a celulite extensa ou a diabetes.
Aproximadamente metade dos abcessos resultará em fístulas crónicas da glândula anal inicial para a pele da margem do ânus, local externo da drenagem. O risco de desenvolver uma fístula é idêntico, seja a drenagem cirúrgica ou espontânea.
Como o risco de desenvolver uma fístula é elevado, a fistulotomia primária poderá ser recomendada na altura da drenagem do abcesso quando se identifica o orifício interno, localizado na glândula anal primária iniciadora do processo. Contudo, este procedimento conduz a uma elevada frequência de disfunção ano-rectal. Por exemplo, num estudo randomizado prospectivo, 70 doentes foram randomizados para incisão, drenagem e fistulotomia com esfincterotomia interna parcial, ou somente incisão e drenagem. Após um seguimento de 42,5 meses, a taxa de recorrência ou persistência combinadas foi significativamente mais elevada nos doentes que não fizeram fistulotomia (40% versus 3%). Todavia, os doentes submetidos a fistulotomia tiveram mais disfunção anal (40% versus 21%).
Assim, cerca de 50% dos doentes tratados somente com incisão e drenagem ficam bem, evitando-se a elevada taxa de disfunção ano-rectal associada à fistulotomia. A excepção a esta regra são os abcessos em ferradura, em que se deve proceder sempre à fistulotomia após a drenagem. Na prática, a incisão e drenagem devem ser o mais possível perto da margem do ânus, e sempre que possível canalizado o trajecto da fístula, suavemente, identificando o orifício interno, evitando-se falsos trajectos. Se o trajecto da fístula é baixo, a fistulotomia poderá ser realizada com pouco risco de disfunção do esfíncter.
O exame bacteriológico (cultura) não é necessário por rotina no tratamento dos abcessos anais.

IMG 4474 180x180 - Diagnóstico Diferencial (Supurações Anais)

Diagnóstico Diferencial (Supurações Anais)

—> Quisto de inclusão epidérmico pré-sagrado infectado.
—> Hidradenite supurativa (afecção crónica supurativa das glândulas apócrinas).
—> Doença pilonodal (é uma doença comum da pele da fenda glútea, mais frequente nos homens jovens; envolve a infecção de folículos pilosos).
—> Abcesso das glândulas de Bartholin.

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Abcesso (Supurações Anais)

O abcesso perianal tem ponto de partida nas glândulas de Hermann e Desfosses (orifício interno ou primário), que se localizam a nível da linha pectínea e se abrem por um orifício muito pequeno na cripta de Morgani. As criptas são mais numerosas na parte posterior do canal anal. A infecção passa por três fases: primária (infecção da cripta); extensão para os espaços perianais (abcesso perianal); e abertura à pele ou mucosa (orifício secundário).

0102 6720 abcd 27 02 00101 gf02 pt 180x180 - Supurações Anais

Supurações Anais

A prevalência das supurações ano-rectais é difícil de estimar, pois muitos doentes com estas afecções não procuram ajuda médica e atribuem as queixas a hemorróidas. Os abcessos anais e fístulas são a mesma manifestação, respectivamene aguda e crónica, do mesmo processo perianal ou rectal. O abcesso anal é uma infecção num ou mais espaços anais. A fístula é uma conexão entre dois espaços epitelizados, sendo um o ânus ou o recto.

IMG 1446 180x180 - Prurido Anal

Prurido Anal

O prurido ou comichão é habitualmente de causa benigna, recidivante e multifactorial.
Na etiopatogenia devemos considerar as doenças proctológicas (fissuras, fístulas, abcessos de cripta, e menos frequentemente as hemorróidas que prolapsam), as afecções dermatológicas (dermatite atópica, dermatite de contacto, psoríase, hidradenite supurativa), os parasitas intestinais (Oxiúrus), as infecções (as sexualmente transmitidas: condilomas, herpes, CMV, sífilis, gonococos, clamídia; ou outras infecção: cândida, estafilococos e estreptococos. Os doentes podem ter a pele previamente irritada, mais sujeita a infecções, ou factores predisponentes como seja a diabetes. As lesões suspeitas devem ser biopsiadas para excluir uma causa maligna de prurido (carcinoma espinocelular do canal anal, a doença de Bowen, a doença de Paget extramamária).
Contudo, o prurido anal é rotulado como idiopático em mais de 50% dos casos. A escorrência de fezes (fecal soiling) com irritação e coceira da pele da margem do ânus é a causa principal. Alguns doentes têm uma anomalia do reflexo recto-anal inibitório e um limiar baixo para o relaxamento do esfíncter anal interno ou relaxamentos transitórios do esfíncter anal interno. Assim, a escorrência de fezes, nos doentes sem outra causa para o prurido anal, pode dever-se a uma anomalia do funcionamento do esfíncter anal interno, com relaxamentos transitórios que permitem a escorrência, em analogia com o que se passa com os relaxamentos no esfíncter esofágico inferior no refluxo gastresofágico. Uma vez irritada a pele, as escoriações provocadas pelo arranhar e a aplicação de produtos alergénios na tentativa de alívio, agravam ainda mais o prurido. Não podemos esquecer os factores psicológicos que podem agravar as queixas, seja a obsessão com o prurido, ou medo de ter cancro. Tranquilizar os doentes, após investigação, pode ajudar no alívio dos sintomas.

IMG 0985 180x180 - Tratamento IV (Fissura Anal)

Tratamento IV (Fissura Anal)

—» Por vezes a fibrose e subestenose são mais importantes que a hipertonia. Se não, como explicar as fissuras anais de longa evolução nas mulheres idosas, sem hipertonia, mas com estenose anal marcada, ou como justificar o aparecimento tão frequente das fissuras anais crónicas nas grávidas no periparto, altura em que existe um relaxamento marcado do pavimento pélvico. A fissura anal crónica é igual à fibrose cicatricial, muitas vezes da submucosa, que condiciona subestenose/rigidez do canal anal, com laceração e dor à passagem das fezes, que conduz à recidiva da fissura. Este aspecto justifica o que por vezes observamos na prática clínica. O tratamento eficaz, nestes casos, é uma dilatação ligeira, que combata a estenose cicatricial, preservando o anel muscular. Esta dilatação não tem nada a ver com a dilatação forçada recomendada por Lord, e há muito proscrita, que consistia na introdução de dois a três dedos de cada mão no canal anal, e o afastamento forçado das mãos, que conduzia à laceração descontrolada do esfíncter. Trata-se portanto de uma dilatação ligeira, podendo corresponder apenas à abertura do anuscópio durante o acto cirúrgico.
—> Não há relação entre o aspecto da fissura e a intensidade dos sintomas.
—> Existe a “síndrome fissurária” (dor à defecação) sem fissura. A cicatrização, por vezes, não é igual à cura. Trata-se muitas vezes de uma doença crónica que cursa com agudizações e remissões.
—> O tratamento eficaz da fissura anal implica algum risco de incontinência.