Medidas gerais (Síndrome do Intestino Irritável)

Estas são muitas vezes suficientes para o tratamento de síndromes ligeiras e deverão acompanhar sempre a terapêutica farmacológica quando esta se torna necessária.
– Relação médico-doente “centrada numa boa comunicação – compreender e esclarecer”.
A redução da sintomatologia e a diminuição da frequência de consultas estão relacionadas com a excelência da relação terapêutica. À segurança de um diagnóstico positivo tem que juntar-se o perfil sintomático crónico e reverberativo, sem risco oncológico acrescido, o suficiente para influenciar a história natural e o prognóstico desta patologia.
—> Adaptações no estilo de vida “consideradas como empíricas”.
Deve-se incentivar o exercício físico, sugerir uma dieta equilibrada e valorizar a metodologia adequada ao processo defecatório. Promover o registo diário de sintomas, hábitos dietéticos e alterações psicológicas como potenciais factores desencadeantes.
A identificação e correcção de factores psicossociais que desencadeiam ou perpetuam o complexo sintomático reduzem, muitas vezes, a frequência das consultas.
—> Factores dietéticos e medicamentosos “causa de alterações nos hábitos intestinais”.
A visualização, odor e ingestão de alguns alimentos podem desencadear sintomas. As dietas de exclusão demonstraram uma redução sintomática em 15% dos doentes. Podem agravar a diarreia: café, chá, leite, álcool ou alimentos com sorbitol e frutose incluídos nos frutos, doces e bebidas. Alimentos ricos em lípidos ou os citrinos aumentam a viscerocepção e acentuam os reflexos intestinais. A fermentação cólica e a formação de gás ficam aumentadas com o consumo de leguminosas ou couves. A suplementação de fibras dietéticas (20 a 40 g/dia), preferencialmente solúveis, podem aliviar a obstipação, mas têm um benefício limitado. As fibras são polissacáridos solúveis ou insolúveis que a microflora cólica metaboliza em gás, fluidos e ácidos gordos de cadeia curta. Estes diminuem o tempo de trânsito intestinal levando à diminuição da pressão intracólica e aliviando a obstipação, reduzindo potencialmente o desconforto abdominal.

Tratamentos Psicológicos/Comportamentais “Doença Global”

As perturbações psicossociais geradoras de conflitos intrapsíquicos ou interpessoais são factores desencadeantes de sintomas e estão, mais frequentemente, presentes nos doentes que recorrem à consulta. Quatro tipos de intervenção psicológica têm sido estudados no tratamento da SII, com resultados considerados benéficos e duradouros em 80% dos doentes. Estão reconhecidas como potencialmente benéficas a terapia de relaxamento (biofeedback, meditação, ioga), a hipnoterapia dirigida ao intestino, terapia cognitiva comportamental (TCC) e a terapia psicodinâmica (TP). A diarreia e a dor são os sintomas que melhor respondem à psicoterapia, ao contrário da obstipação.

Estratégias de Tratamento (Síndrome do Intestino Irritável)

A terapêutica deve ser individualizada e permanentemente actualizada com base no sintoma perdominante e na gravidade do complexo sintomático.

Tratamentos Emergentes (Síndrome do Intestino Irritável)

Uma melhor compreensão dos neurotransmissores das hormonas mediadoras da motilidade e sensibilidade tem levado a novas fórmulas terapêuticas. Dos componentes actualmente em investigação ressaltam os antagonistas dos receptores da colecistoquinina-A, da neurokinina 1 e 3, muscarínico M3, e dos agonistas dos receptores opióides K e alfa-2-adrenérgicos. O renzapride actua sobre receptores da serotonina. Estas novas substâncias podem reduzir a sensibilidade ou a motilidade intestinal.

Outras Terapias (Síndrome do Intestino Irritável)

O preparado comercialmente disponível STW5 (Iberogast) tem demonstrado eficácia na redução dos sintomas da SII. Composto por nove extractos de plantas, sendo uma a Iberis amara, tem efeito espasmolítico sinérgico. A sua grande afinidade e selectividade para os receptores 5-HT3, 5-HT4 e M3 constitui uma vantagem relativamente aos antagonistas 5-HT3, agonistas 5-HT4 ou medicamentos emergentes, porque actua indiferentemente do sintoma predominante. Apresenta uma boa tolerabilidade, sendo de considerar a potencial toxicidade dos alcalóides. O óleo essencial de hortelã-pimenta tem sido indicado como tratamento da SII apesar de resultados terapêuticos controversos. Actua como um agente espasmolítico-carminativo e, daí, o efeito relaxante directo no músculo liso intestinal, incluindo o esfíncter esofágico inferior, condicionando refluxo gastresofágico, o que constitui uma limitação terapêutica.

No caso da distensão e meteorismo (síndrome do Intestino Irritável)

—> Antibióticos – a associação entre o sobrecrescimento bacteriano da microflora intestinal e o SII tem sido sugerida após estudos com testes respiratórios positivos.
A administração durante 10 dias de neomicina, ciprofloxacina, metronidazole ou doxiciclina torna assintomáticos cerca de 30% dos doentes. O benefício de antibióticos não absorvidos como a rifaximina na dose de 400 mg/3xdia, já aprovado para a diarreia do viajante, pode melhorar estes sintomas.
—> Probióticos – a presença de inflamação de baixo grau e activação imune em alguns doentes com SII sugere que as alterações da flora intestinal indígena podem ter um papel importante. O lactobacilo plantarum, a bifidobactéria infantis e o preparado mistura VSL#3, que também integra o estreptococos, entram na constituição dos probióticos mais estudados. Quer através do restabelecimento qualitativo e quantitativo da flora intestinal ou do seu papel imunomodelador, têm revelado melhorar os sintomas de distensão e meteorismo.

SII com dor abdominal (Síndrome do Intestino Irritável)

Antiespasmódicos “relaxantes da musculatura lisa (RML)” – os medicamentos deste grupo actuam reduzindo a actividade do músculo liso intestinal. Entre as suas categorias destacam-se os anticolinérgicos/antimuscarínicos (diciclomina, hiosciamina, hioscinabutilescopolamina), os bloqueadores dos canais de cálcio (mebeverina, pinaverio, brometo otilónio) e os antagonistas K opióides (trimebutina). Apenas com o brometo de otilónio se demonstrou um maior benefício terapêutico. Devem ser administrados cerca de 30 minutos antes das refeições sobretudo em doentes com sintomas pós-prandiais. Nas dosagens habituais, os efeitos atropina-like, mais frequentes com fármacos anticolinérgicos, são geralmente ligeiros e rapidamente reversíveis, podendo, contudo, limitar a sua utilização em alguns doentes.
Antidepressivos “em baixas doses” – o seu mecanismo de acção tem sido relacionado com a capacidade de modulação central e periférica da nocicepção, especialmente em períodos de stress agudo, melhoria da qualidade do sono por efeito hipnótico, além dos efeitos sobre a ansiedade e depressão. Provaram melhorar o bem-estar e a qualidade de vida contribuindo para aumentar o grau de satisfação relativamente ao tratamento. A natureza anticolinérgica de alguns destes medicamentos limita a sua aplicação em doentes com SII-com obstipação. Desta forma, a sua principal indicação é para doentes com diarreia predominante moderada a grave. Mesmo em baixa dosagem, cerca de um terço dos doentes queixam-se de obstipação, secura da boca, sonolência e fadiga. Os antidepressivos tricíclicos (ADT) (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina, clomipramina) são eficazes na melhoria global dos sintomas, sem modificar, especificamente, a fisiologia da motilidade intestinal. A administração deve ser feita ao deitar para reduzir a sonolência diurna, começando com 10 a 25 mg/dia com qualquer dos ADT e com aumento gradual até 75 mg, se necessário, por cerca de 6 a 12 meses. Os inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRS) (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) têm menos efeitos secundários, tal como a obstipação, embora, com menos efeitos benéficos na redução nociceptiva. Os inibidores da recaptação da noradrenalina e serotonina (IRNS) (venlafaxina, mirtazapina, reboxitina) têm demonstrado eficácia na redução da dor noutras doenças crónicas, tal como a fibromialgia, aguardando-se os resultados dos estudos relativamente ao SII.

SII com diarreia (Síndrome do Intestino Irritável)

-» Loperamida “antipropulsivos” – como antidiarreico, análogo opióide sintético que não atravessa a barreira hemato-encefálica, reduz a imperiosidade defecatória e o número de dejecções pós-prandiais. Diminui a motilidade e prolonga o tempo de trânsito intestinal, aumenta a absorção de água e iões e aumenta o tónus basal do esfíncter anal por estimulação inibitória pré-sináptica do SNE. O seu uso regular em baixas doses, 2 mg de manhã ou 2xdia, até à dose máxima de 12 mg/dia, diminui a frequência defecatória e aumenta a consistência das fezes mas, também, diminui a ansiedade dos doentes relacionada com a imperiosidade defecatória e perdas fecais. Dado que é pouco eficaz no alívio da dor e da distensão abdominal, está mais indicada nos casos de diarreia sem dor. A loperamida, que não induz euforia, é preferida relativamente ao difenoxilato de atropina dado que não tem o componente anticolinérgico deste. A má-absorção de ácidos biliares tem sido associada ao SII. A colestiramina pode ser usada no controlo das situações de diarreia refractária.
Uma dose nocturna pode ser eficaz em doentes colecistectomizados com SII e diarreia predominante.
—> Alosetron “antagonista selectivo do receptor da serotonina – 5-HT3” (não existe comercializado em Portugal) – os seus principais efeitos são a diminuição do trânsito do intestino delgado e grosso, redução da secreção, aumento da consistência das fezes e aumento da compliance do cólon. A nível do SNC pode ser responsável pela redução na percepção nociceptiva visceral. Considerado o melhor caracterizado da classe a que pertence (cilansetron, ramosetron), está indicado apenas em mulheres com SII e diarreia severa que têm sintomas há pelo menos 6 meses e que não obtiveram resposta ao tratamento convencional. Aprovado pela FDA em Março de 2000, na dose de 1 mg/2xdia, por ter sido demonstrado diminuir a dor e o desconforto abdominal tal como o número de dejecções diárias, aumentar a consistência das fezes e melhorar a qualidade de vida, sem interferir na sensação de exoneração incompleta e na distensão abdominal.
O efeito secundário mais frequente é a obstipação ligeira a moderada que atinge 25% das doentes. Demonstrou ser superior aos relaxantes da musculatura lisa relativamente à dor abdominal. Em Julho de 2000 foram identificados os primeiros efeitos adversos severos (obstipação grave, colite isquémica, perfuração intestinal), pelo que foi retirado do mercado (EUA) em Novembro de 2000. O fármaco foi reintroduzido pela FDA, a pedido dos doentes, em Junho de 2002, sob estreita vigilância clínica e com parâmetros apertados para a sua utilização, exigindo um consentimento informado.

SII com obstipação (Síndrome do Intestino Irritável)

– Laxantes expansores do volume fecal “Farmacofibras” – as fibras solúveis como o psylium e a ispaghula dissolvem-se na água, formam um gel e são fermentadas no cólon em maior proporção do que as insolúveis. As insolúveis pouco modificam o trânsito intestinal, aumentam a massa fecal e podem agravar os sintomas.
“Osmóticos e goma de guar hidrolisada” – para os doentes que não respondem à suplementação de fibras da dieta e farmacofibras, a administração de agentes osmóticos, tal como o polietilenoglicol 3350 ou sais de magnésio e de fosfato, é considerada segura e bem tolerada, contudo, não contribui para o alívio da dor abdominal. Quando há intolerância a fibras ou outros laxantes, a goma de guar é melhor tolerada.
– Tegaserod “agonistas do receptor da serotonina -5-HT4” (não existe comercializado em Portugal) – os seus efeitos resultam do aumento da secreção intestinal de água e electrólitos tal como da diminuição na resposta nociceptiva à distensão rectal.
– Lubiprostona (não existe comercializado em Portugal) “activador dos canais de cloretos” (C1C-2) – ácido gordo bicíclico actua como activador dos canais de cloretos tipo 2 localizados no pólo apical dos enterócitos, aumentando o fluxo iónico para o lúmen do intestino delgado e, consequentemente, de água, promovendo o aumento da motilidade. Eleva o número de movimentos intestinais espontâneos e pode melhorar o desconforto e a distensão abdominal. Os efeitos secundários mais frequentes são a náusea, diarreia e cefaleia, não havendo relatos de eventos adversos graves. Aprovado desde 2006 pela FDA para o tratamento da obstipação crónica e em 2008 para o SII com obstipação em doentes com idade superior a 18 anos, de ambos os sexos. A dose aprovada é de 8 ug/2xdia, administrado com água e alimentos para reduzir os efeitos secundários.

Terapêutica (Síndrome do Intestino Irritável)

O principal objectivo é a redução da intensidade e frequência dos sintomas, pelo que a sua aplicação deve ser segura e adequada, tendo em conta a melhoria da qualidade de vida.
A clarificação de que é uma entidade comum e que não há riscos de sérias complicações deve confortar o doente. O diagnóstico firme baseado em critérios clínicos válidos, a ausência de sintomas de alarme e um exaustivo exame físico, associados a testes diagnósticos simples, ajudam a estabelecer a confiança indispensável.