Que fazer após a falência do 1º Esquema Terapêutico na Erradicação do Hp?

Os esquemas terapêuticos mais frequentemente utilizados falham entre 5-20% dos doentes.
O consenso de Maastricht-III-2005 preconiza a terapêutica quádrupla baseada no bismuto associado a um IBP e a dois antibióticos, metronidazole e tetraciclina (TQ-IBP-BMT), com os problemas de complexidade e de efeitos colaterais, já anteriormente enunciados e que limitam a aderência. Quando o bismuto não está disponível, pode reutilizar-se uma terapêutica tripla, mas durante 2 semanas. Neste caso pode repetir-se o imidazol, mas deve aumentar-se a dose para o dobro. A resistência à claritromicina reveste-se de maior importância. Por isso se a claritromicina foi utilizada no esquema inicial, não deve ser repetida, mas substituída por outro antibiótico. A amoxicilina pode ser repetida já que o desenvolvimento de resistência a este antibiótico é raro. Um esquema preconizado é a combinação de um IBP com amoxicilina e metronidazole ou com a substituição da amoxicilina pela tetraciclina. As várias opções proporcionam erradicações entre os 80 e os 90% dos casos.
Outros esquemas têm sido experimentados, após falência anterior. A combinação de levofloxacina com amoxicilina e um IBP é igualmente eficaz e melhor tolerada do que as terapêuticas quádruplas, mas o desenvolvimento rápido de resistência às quinolonas pode inviabilizá-la.
Pacientes que falham duas tentativas de erradicação são problemas clínicos difíceis de resolver. A escolha dos antibióticos para nova tentativa deve basear-se nos resultados de estudos de susceptibilidades do Hp aos AB. Esta pode ser determinada fenotipicamente em culturas de Hp e mais recentemente genotipicamente pela determinação, por PCR, de mutações genéticas, que causam resistência à claritromicina e às fluoroquinolona, em culturas de Hp e nas fezes. Em doentes com resistência dupla, ao metronidazole e à claritromicina e com pelo menos uma falência a uma terapêutica anti-Hp, pode utilizar-se uma terapêutica tripla com um IBP e moxifloxacina e rifabutina, durante 7 dias. Dado que a rifabutina é um tuberculostático de l.a linha, o seu uso deve ser restringido.

Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

No caso de úlcera duodenal o controlo da cicatrização não é considerado necessário, com excepção de úlceras complicadas de hemorragia e nos doentes que necessitam de reintroduzir anticoagulantes ou AINEs. Na úlcera gástrica preconiza-se sempre o controlo endoscópico da cicatrização, com biópsias da zona da cicatriz, pelo perigo de na primeira avaliação não se ter detectado a possível malignidade da lesão.

Terapêutica para o Doente com UP e sem Infecção pelo Hp, nem uso de AINEs

Há doentes com úlcera gástrica ou duodenal ativa, aparentemente sem associação com a infecção pelo Hp ou com a utilização de AINEs, nem com as suas causas mais raras, considerando-se idiopática. Um dos cuidados a ter é verificar se não estamos perante um diagnóstico falsamente negativo da infecção pelo Hp ou o uso sub-reptício de AINEs, incluindo os inibidores da COX-2 ou os antiplaquetários. A terapêutica deste tipo de úlcera baseia-se nos anti-secretores, e dado a sua tendência para a recidiva há necessidade de continuar com estes fármacos após a cicatrização, na denominada terapêutica de manutenção.

raloxifeno-oral

Esquemas Terapêuticos (Úlcera Péptica)

—> Terapêutica tripla baseada IBP (TTripla-IBP)
Um IBP bid, amoxicilina lg bid e claritromicina 500 mg bid ou metronidazole (ou tinidazole) 500 mg bid.
—> Terapêutica quádrupla baseada em bismuto (TQ-BIS-T-M-IBP)
Bismuto 525 mg qid, tetraciclina 500 mg qid, metronidazole ou tinidazole 500 mg qid e um IBP bid.
—» Terapêutica sequencial (TS)
Um IBP bid e amoxicilina 1 g bid, durante 5 dias, seguido de um IBP bid mais claritromicina 500 mg bid e tinidazole ou metronidazole 500 mg bid, durante mais 5 dias.
—> Terapêutica quádrupla baseada em IBP (TQ-IBP-CMA)
Um IBP e claritromicina 500 bid, metronidazole 500 mg bid, amoxicilina 1 g bid.

A terapêutica de Erradicação do Hp é suficiente para a cicatrização da UP?

Na UP activa após a terapêutica de erradicação do Hp, é comum manter-se a inibição da secreção ácida gástrica com anti-secretores, por um período de 2-4 semanas, para se assegurar uma cicatrização completa. No entanto, alguns trabalhos mostram que a terapêutica de erradicação é suficiente para a cicatrização da UP. O prolongamento dos anti-secretores poderá ser reservada para os doentes que persistem sintomáticos após a terapêutica anti-Hp, nas úlceras grandes (>1,5 cm) e nas úlceras complicadas de hemorragia ou perfuração.

Prevenção das lesões gastroduodenais na utilização dos AINEs

Em termos de custo/benefício, quando se introduz uma terapêutica com AINEs, só se preconiza a prevenção de lesões erosivo/ulceradas gastroduodenais nos doentes de risco: idade superior a 60 anos, co-terapia com antiagregantes plaquetários, corticóides ou anticoagulantes, uso de doses altas de AINEs ou associação de AINEs e antecedentes pessoais de UP. Os fármacos mais rentáveis para esta prevenção são os anti-secretores, nomeadamente os IBP. Em doentes sem risco cardiovascular e com antecedentes pessoais de UP sob AINEs e que necessitem de os manter, estes podem ser substituídos pelos inibidores selectivos da COX-2. No caso destes doentes terem risco cardiovascular, pode manter-se os AINEs e associar um IBP, em terapêutica de manutenção.
A erradicação do Hp é controversa nos indivíduos sob AINEs. Nos casos da utilização de novo dos AINEs, a erradicação prévia do Hp pode ser benéfica. Nos utilizadores crónicos tal não se verifica e só se preconiza naqueles que já sofreram uma UP hemorrágica.
Mas, neste caso, a erradicação do Hp não parece ser suficiente para prevenir a recidiva ulcerada e deve associar-se um IBP, em terapêutica de manutenção.

Deve controlar-se a erradicação do Hp?

Muitos clínicos consideram desnecessário controlar a erradicação do Hp. A ausência de recidiva de sintomas seria um marcador de cura da infecção. No entanto, este controlo parece-nos prudente em doentes de risco (idosos, anticoagulados ou sob AINEs e na UP complicada de hemorragia). O controlo da erradicação deve ser efectuada pelo menos 1 mês após a paragem dos IBP e de antibióticos. Em doentes com risco de recidiva de UP complicada, pode manter-se uma terapêutica de manutenção, com bloqueadores H2 até se obter a confirmação da erradicação do Hp. O controlo da erradicação pode ser efectuado através de métodos que utilizam as amostras de mucosa gástrica obtidas por endoscopia (histologia e teste de urease) ou recorrer a um teste não invasivo como o teste respiratório com ureia marcada com Cl3, quando a repetição de endoscopia não é necessária. Os testes serológicos não devem ser utilizados no controlo da erradicação.

Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo Hp – II

Um esquema mais recente é a terapêutica sequencial (TS) com a duração de 10 dias, que conduz a uma taxa de erradicação superior a 90%, provando ser mais eficaz do que a terapêutica tripla e com efeitos colaterais e aderência semelhantes. A TS consiste numa terapêutica dupla com um IBP e amoxicilina durante 5 dias seguidos, por mais 5 dias, de uma terapêutica tripla com a continuação do IBP e associado a claritromicina e metronidazole ou tinidazole.
Outras opções têm sido introduzidas, mas com menor utilização. Na TT-IBP pode-se substituir a claritromicina e na terapêutica quádrupla substituir o metronidazol pela levofloxacina ou moxifloxacina. O rápido aumento da resistência do Hp às fluoroquinolonas torna estes esquemas pouco atractivos.
A terapêutica adjuvante com probióticos, em trabalhos de meta-análise, parece reduzir os efeitos colaterais da terapêutica anti-Hp, melhorar a aderência dos doentes e conduzir a um ligeiro aumento das taxas de erradicação do Hp.

Terapêutica Inicial para o Doente com UP e Infecção pelo HP

A UP foi considerada uma doença crónica sujeita a recidivas durante toda a vida ou pelo menos durante 15 anos. Esta evolução foi alterada após a descoberta da associação entre a UP e a infecção pelo Hp. A erradicação desta bactéria alterou de forma dramática a história natural da UP e proporcionou a sua cura, nos doentes infectados. Nos doentes a quem se diagnostique uma úlcera gástrica ou duodenal deve rastrear-se a infecção pelo Hp e mesmo nos que estão sob terapêutica de manutenção com anti-secretores está preconizado o rastreio da infecção pelo Hp e o seu tratamento.
Desde que Warren e Marshall cultivaram esta bactéria pela primeira vez em 1982, têm sido ensaiados múltiplos esquemas terapêuticos. Infelizmente, ainda não se encontrou a associação ideal de fármacos, que permita a cura da infecção em mais de 95% dos casos, tal como é previsível acontecer para a maioria das outras infecções bacterianas.
O esquema que tem sido preconizado na última década e que foi actualizado no consenso de Maastricht III-2005 é uma terapêutica tripla baseada num inibidor da bomba de protões (IBP) com claritromicina e amoxicilina ou imidazol (metronidazole ou tinidazole), utilizado pelo menos durante 7 dias e que pode ir até aos 10-14 dias (TTripla-IBP). Estudos de meta-análise demonstraram uma melhor taxa de erradicação com o uso de 2 semanas em relação a 1 semana, mas a diferença é pequena. Quando se entra em linha de conta com o preço das duas alternativas e a taxa de efeitos colaterais, que conduzem a desistências mais frequentes no regime mais longo, provavelmente este não é rentável. As terapêuticas mais prolongadas podem ser utilizadas em zonas em que a resistência primária do Hp aos antibióticos é elevada.
Há várias causas de falência das terapêuticas anti-Hp como o tabagismo, a não aderência dos doentes ao cumprimento correcto do regime, mas é a resistência do Hp aos antibióticos a causa major dessa falência. E esta a razão pela qual, ao longo do tempo, a eficácia da terapêutica tripla baseada nos IBP (TTripla-IBP) tem diminuído e actualmente na maior parte das regiões as taxas de erradicação são inferiores a 80%. Estes dados têm conduzido à contestação deste regime como o melhor para uma terapêutica inicial e novas estratégias foram introduzidas para melhorar estes resultados.
A denominada terapêutica quádrupla baseada num IBP associado ao bismuto, ao metroniazole (ou tinidazole) e à tetraciclina (TQ-IBP-BMT), durante 7-14 dias, tem taxas de erradicação superior a 85%. Esta erradicação revelou-se superior à obtida pela TTripla–IBP e com segurança e aderência idênticas. Está a ser preconizada como 1ª opção terapêutica para a infecção do Hp, em populações com elevada resistência primária do Hp aos antibióticos (metronidazole e claritromicina).
Em países em que o bismuto não está disponível pode utilizar-se um IBP associado a três antibióticos – claritromicina, metronidazole e amoxicilina – durante 5-7 dias, com resultados semelhantes (TQ-IBP-CMA).

Medidas Gerais (Úlcera Péptica)

A UP não complicada e na fase activa, isto é quando há uma lesão ulcerada gástrica ou duodenal, é tratada em regime de ambulatório. O doente pode manter a vida activa, uma vez que os fármacos hoje disponíveis conduzem à rápida resolução dos sintomas. As refeições devem ser tomadas com regularidade – quatro por dia e sem ceia – equilibradas e com moderação no uso de condimentos, de álcool, de café e de chá. O tabaco deve ser desaconselhado e os AINEs suspensos sempre que possível.