Diagnóstico (Vaginose Bacteriana)

Presença de três dos seguintes critérios – Critérios de Amsel:
– Secreção vaginal anómala fétida e acinzentada.
– pH vaginal >4,5.
– Teste de aminas positivo.
– Presença de clue-cells.

Vaginites

As vaginites constituem causa de sintomatologia frequente na população feminina, sendo por isso motivo de um grande volume de consultas de ginecologia. São também responsáveis por dor e desconforto genital que, quando intensos, podem ter consequências importantes em termos de abstinência laboral/escolar, actividade sexual/relacionamento conjugal.
A sintomatologia associada às vaginites é muito variável, e pode ter um largo espectro de etiologias. As causas mais comuns de vaginite são a vaginose bacteriana (22-50% das mulheres sintomáticas); candidíases vulvovaginais (17-39%) e tricomoníases (4-35%); 7 a 72% das mulheres com vaginite podem permanecer sem diagnóstico. Neste último grupo, a sintomatologia pode ser causada por situações como vaginite atrófica, química, alérgica, alterações dermatológicas vulvares e vulvodínia.
A acrescentar ao diagnóstico diferencial que esta situação coloca, existe o facto de se encontrarem frequentemente associadas a DTS (doenças transmitidas sexualmente), e a resultados reprodutivos adversos em mulheres grávidas e não grávidas.
O tratamento implica um diagnóstico correcto e deve ser direccionado, sempre que possível, para a etiologia. Está ainda por definir uma conduta terapêutica consensual em situações específicas como a gravidez, a pós-menopausa, as diabéticas e as mulheres com infecção pelo VIH.

Diagnóstico (Trichomonas Vaginalis)

Secreção vaginal amarelo-esverdeada, fétida, com pH>5,0. Presença de Trichomonas móveis e elevado número de leucócitos na observação do exsudado ao microscópio.
Recurso ao exame cultural ou a técnicas de PCR. Podem encontrar-se clue-cells e teste de aminas positivo, devido à frequente associação a VB.

Sinais e Sintomas (Candidíase Vulvovaginal)

A sintomatologia varia entre os casos assintomáticos e os sintomas vulvovaginais intensos. Traduz-se por: secreção vaginal branca e espessa ou aquosa, acompanhada de um ou vários dos seguintes sintomas: prurido vulvar, ardor, irritação vulvovaginal, dispareunia e disúria terminal. Os pequenos lábios podem estar eritematosos com escoriações e edema.

Prevenção Primária (Patologia Cervical)

As vacinas contra o vírus HPV previnem as infecções dos subtipos 16 e 18 nas bivalentes (Cervarix) e 6, 11, 16 e 18 nas quadrivalentes (Gardasil).
A população alvo são jovens do sexo feminino, dos 11 aos 26 anos (idealmente a partir dos 13 anos).
O esquema de vacinação deve ser completo – 3 doses. As vacinas bivalentes previnem neoplasias intracervicais (CIN2, CIN3), carcinomas e adenocarcinomas do endocolo e as quadrivalentes (Gardasil) lesões genitais, vulvares, vaginais e cervicais (CIN1/2/3) e os condilomas. As vacinas não têm reacções adversas importantes, só locais.
A implementação das vacinas no programa nacional de vacinação irá, no futuro, diminuir o número de cancros genitais (cervicais vaginais e vulvares).
As mulheres deverão continuar a fazer prevenção secundária com citologia, de acordo com o esquema habitual mesmo após a vacinação. A educação sexual, vacinação, rastreio, além de campanhas de esclarecimento do significado do HPV são importantes na prevenção de patologia do tracto genital inferior. Devemos fazer ensino e prevenção de outras DTS que poderão agravar o prognóstico destas patologias genitais. Importante ressaltar o papel do tabaco na patologia cervical. Todos estes factores irão ter acção na progressão das doenças, sendo fundamental que as campanhas incluam não só a vacinação mas todas as medidas de higiene e saúde.

Contracepção Hormonal

O controlo voluntário da fertilidade assume contornos de maior importância na nossa sociedade, em que a expectativa dos casais passa em muitos casos por ter apenas um ou dois filhos. Assim sendo, a contracepção ocupa uma parte substancial da vida reprodutiva da mulher. O conceito de saúde reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida sexual satisfatória e segura e que tenham a capacidade de se reproduzir e decidir se, quando e com que frequência o fazem. Esta última condição pressupõe o direito de homens e mulheres a serem informados e terem acesso a métodos de planeamento familiar da sua escolha, que sejam seguros e eficazes. As actividades de planeamento familiar constituem uma componente fundamental da prestação de cuidados em saúde reprodutiva. Os métodos de contracepção utilizados dependem de múltiplos factores, como a idade, existência de doenças crónicas, condições socioeconómicas ou inclusive características culturais do meio em que o casal se insere.
O uso de contracepção hormonal faz parte da prática clínica e dos programas de planeamento familiar há mais de 40 anos e foi uma das intervenções de saúde pública com mais sucesso no século XX. Actualmente são numerosas as opções de contracepção hormonal, sendo igualmente múltiplas as vias de administração. Os modernos contraceptivos hormonais têm menores riscos, mesmo em mulheres com patologia, e apresentam mesmo consideráveis benefícios não contraceptivos. Para evitar os riscos e obter esses benefícios, o clínico deverá sempre ter em conta, quando prescreve um contraceptivo hormonal, a medicina baseada na evidência, especialmente em mulheres com determinados factores de risco ou patologias (idade superior a 35 anos, hábitos tabágicos, hipertensão, dislipidemias, diabetes, enxaquecas, doença fibroquística da mama, fibroadenoma ou história familiar de cancro da mama, leiomiomas uterinos, amamentação, medicação concomitante, período pré-operatório, antecedentes de tromboembolismo venoso, estados de hipercoagulabilidade, terapêutica anticoagulante, obesidade, lúpus eritematoso sistémico, anemia falciforme, depressão e infecção por VIH).

Tratamento (Vaginose Bacteriana)

Idealmente o tratamento para a VB deve inibir os anaeróbios mas não os lactobacilos.
Assim, temos como tratamento de 1.ª linha:
—> Metronidazol – 500 mg p.o. de 12/12 horas – 7 dias (taxa de cura de 95%).
—> Ou metronidazol – 2 g p.o. – dose única (taxa de cura de 84%).
Em alternativa:
—> Clindamicina creme a 2% – um aplicador (5 g) intravaginal ao deitar – 7 dias.
—> Clindamicina – 300 mg p.o. de 12/12 horas – 7 dias.
A preferência do tratamento local deve-se ao facto de provocar menos efeitos colaterais, tais como alterações gastrintestinais.
Não está demonstrado que o tratamento do parceiro optimize a resposta à terapêutica, pelo que não está recomendado.

Contracepção Hormonal na Mulher com Patologia. Recomendações Baseadas em Consensos e Opinião de Especialistas (Nível C)

– Contracepção oral combinada:
• Formulações com menos de 35 ug de etinilestradiol podem ser utilizadas nas mulheres com dislipidemia controlada.
• Considerar alternativa contraceptiva nas mulheres com LDL superior a 160 mg/dl, trigliceridemia superior a 250 mg/dl ou múltiplos factores de risco adicionais para doença coronária.
• Contra-indicado nas mulheres com doença coronária, insuficiência cardíaca congestiva ou na doença cerebrovascular (utilizar contraceptivos com progestagénio isolado).
– Acetato de medroxiprogesterona suspensão injectável:
• É apropriado e tem benefício não contraceptivo na anemia falciforme.
• O seu uso de longa duração em mulheres saudáveis não é uma indicação para avaliação da densidade óssea mineral.
• Individualizar a utilização prolongada em adolescentes (risco de osteoporose e fracturas.

Terapêuticas Orais II (Disfunção Eréctil)

Um fármaco oral muito utilizado antes do aparecimento dos inibidores da fosfodiesterase e da apomorfina é a yohimbina (Zumba), um bloqueador dos receptores alfa-2-adrenérgicos. O seu mecanismo de acção não está completamente definido, mas sabe-se que provoca um aumento da taxa de noradrenalina circulante e da pressão arterial. A dose habitualmente utilizada é de 18 mg/dia, divididas em 3 tomas. Geralmente é necessário um período de 2 ou 3 semanas para se obter um efeito terapêutico. A eficácia global é de cerca de 30-40%, sendo especialmente útil na DE psicogénica ou orgânica ligeira.
Está contra-indicado nos doentes hipertensos.
De uma vasta panóplia de medicamentos empíricos, utilizam-se também outros dois fármacos, particularmente nas disfunções menos graves: a nicergolina (Sermion) e a trazodona (Triticum, Trazone). O primeiro é um bloqueador dos receptores alfa-1, que são predominantes nos corpos cavernosos onde mantém o tónus vasomioconstritor.
A dose habitualmente utilizada para melhorar a DE é de 30 mg/dia. A trazodona é um antidepressivo com acção agonista dopaminérgica. É especialmente útil nas DE devidas a ansiedade ou depressão, sendo a dose habitual de 50 a 150 mg/dia, em 1 ou 2 tomas.

Contracepção Hormonal na Mulher com Patologia. Recomendações Baseadas em Evidência Científica Limitada ou Inconsistente (Nível B)

– Contracepção oral combinada:
• Pode ser utilizada nas mulheres saudáveis e não fumadoras até aos 50-55 anos após avaliação dos riscos e benefícios.
• Não recomendado como 1.ª linha nas mulheres a amamentar devido ao impacto negativo dos estrogénios na lactação (considerar o seu uso só depois da lactação estar bem estabelecida).
• Pode ser utilizada na hipertensa, bem controlada, com menos de 35 anos, não fumadora e sem evidência de doença vascular de órgão alvo.
• Pode ser utilizada na diabética, com menos de 35 anos, não fumadora sem evidência de hipertensão, nefropatia, retinopatia ou outra doença vascular.
• Pode ser utilizada na mulher com enxaquecas sem sinais focais neurológicos, com menos de 35 anos e não fumadora (preferir progestagénio isolado, dispositivo intra-uterino ou métodos de barreira).
• Usar com precaução na mulher obesa com mais de 35 anos dado o risco aumentado de trombose venosa.
• Deve ser considerado o uso de profilaxia com heparina, antes de cirurgia major, nas utilizadoras.
– Contraceptivos orais com progestagénio isolado/acetato de medroxiprogesterona suspensão injectável:
• Pode ser iniciado com segurança nas mulheres a amamentar (6 semanas depois do parto) e nas mulheres que não amamentam (imediatamente).
– Contracepção hormonal:
• Não ocorre agravamento dos sintomas nas mulheres com perturbações depressivas.