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A resistência em enterococos deve-se à síntese bacteriana de moléculas percursoras do peptidoglicano com baixa afinidade para os glicopéptidos. A presença de um ou mais genes (genes VanA-G) codificadores destas modificações pode resultar quer em resistência intrínseca, descrita em estirpes selvagens de E. galinarum e E. flavescens, patogénios raros no homem, ou adquirida, encontrada em E. faecalis e, sobretudo, em E. faecium com uma frequência que, embora inferior à descrita para os EUA, pode ser significativa em algumas unidades hospitalares. Nestas duas espécies, os genes de resistência mais frequentemente encontrados são o VanA, que induz resistência elevada à vancomicina e teicoplanina, e o VanB, que apenas induz resistência à vancomicina.
O isolamento de enterococos dependentes da vancomicina para o seu crescimento (vancomycin-dependent enterococci – VDE), a partir de amostras clínicas, foi descrito em 1994 mas a importância clínica e epidemiológica destas variantes tem sido reduzida.
O isolamento de estirpes de S. aureus resistentes à vancomicina, portadores do gene vanA, foi descrito nos EUA em 2002, mas a importância epidemiológica de S. aureus e estafilococos coagulase-negativo resistentes aos glicopéptidos, na Europa, não tem sido clinicamente relevante.
– Segurança – as reacções adversas relacionadas com a infusão são as mais frequentemente descritas com a utilização da vancomicina. Estas reacções adversas podem ser locais, como a flebite (3-14%), ou sistémicas, como a red man syndrome, reacção anafilactóide manifestada por eritema pruriginoso generalizado, associado ou não a angioedema e hipotensão, que surge pouco após o início da infusão (3-11%), ou, raramente, choque e paragem cardíaca, cuja incidência pode ser reduzida pelo aumento do tempo de infusão.
A nefrotoxicidade associada à vancomicina é relativamente rara (0-7%) quando utilizada isoladamente, embora a combinação com aminoglicósidos possa elevar a frequência de ocorrência de disfunção renal relacionada com o tratamento (14-20%).
Outras reacções adversas incluem exantema morbiliforme (3-12%) (raramente síndrome de Stevens-Johnson ou eritema multiforme), neutropenia reversível (1-2%) e, excepcionalmente, trombocitopenia. A ototoxicidade é, também, excepcional com as doses de vancomicina recomendadas actualmente.
– Interacções – a actividade sinérgica com aminoglicósidos (gentamicina, estreptomicina) contra enterococos tem relevância clínica, sendo recomendada no tratamento da endocardite bacteriana por este agente.
—> Posologia e administração – a dose diária da vancomicina é de 30 mg/kg, divididos em 2 tomas de 12/12 horas em infusão de 30-60 minutos, de modo a reduzir o risco ocorrência de racções anafilactóides, ou em perfusão contínua, sendo a dose inicial mais frequente de 2 g/dia. Após a administração sistemática de uma dose inicial de 15 mg/kg, a fim de se obterem níveis séricos adequados, as tomas subsequentes devem ser ajustadas aos valores da taxa de filtração glomerular, através de utilização de nomogramas ou, quando os recursos o permitirem e em situações seleccionadas, através da MNS. A administração em perfusão contínua (dose diária ajustada à função renal diluída em 50cc de soro fisiológico, perfundida em 24 horas) pode ser uma alternativa eficaz exigindo menor intervenção dos técnicos de saúde, mas não existem estudos que demonstrem de forma clara a vantagem deste modo de administração quanto a eficácia e segurança.

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