Mucosite

A inflamação das mucosas é uma complicação frequente em quimioterapia. Todas podem ser afectadas: gastrintestinal, genital, urológica, respiratória, ocular.
A mais frequente e intensamente afectada é a do tracto gastrintestinal.
A estomatite (inflamação da mucosa oral) pode ser muito limitante, chegando a constituir quadros graves traduzidos em dor intensa que pode impedir de forma total a alimentação.
Minimiza-se a sua ocorrência mantendo-se uma higiene oral adequada e bom estado de nutrição; a crioterapia (mastigar cubos de gelo enquanto se administra a quimioterapia) também tem sido usada em alguns regimes nomeadamente com 5-FU em bolus. Uma vez instalado o quadro, podem-se usar dois tipos de agentes: higienizadores e analgésicos. Os agentes mais comuns de higiene oral deverão ser evitados já que a maior parte dos que estão disponíveis são muito irritantes para a mucosa oral; preferir clorexidina, eventualmente diluída, para minimizar o incómodo que o bochecho pode provocar; o bicarbonato de sódio tem a mesma função. Como analgésicos podem-se usar agentes referidos como cicatrizantes como o sucralfate ou antiácidos, anestésicos tópicos como lidocaína viscosa ou ainda analgésicos sistémicos (AINEs ou mesmo opiáceos). O uso de antimicrobianos está dependente de existir ou não infecção concomitante; em tratamento de leucemia ou em transplantação é frequente a reactivação de herpes simplex tipo I contribuir para a lesão das mucosas, estando preconizado o uso de aciclovir em profilaxia ou tratamento.
Outra manifestação de mucosite do tracto gastrintestinal é a diarreia, de intensidade variável. O controlo sintomático passa por: adaptação dietética, eventual reequilíbrio hidroelectrolítico, obstipantes (loperamida, codeína – não devem ser usados durante mais de 24 horas se não tiver sido excluída infecção); octreótido pode ser útil em casos mais graves e prolongados; a atropina ou escopolamina devem ser reservados para quadros também intensos e dolorosos (cólicas).

Cavidade Oral (Complicações da RT)

Os dentes, se existentes, estão mais sujeitos a desenvolver cáries, pela redução do fluxo salivar e consequente diminuição no aporte local de flúor. Se a isto juntarmos uma mucosa oral em lenta mas constante atrofia, pela alteração no tecido vascular-conjuntivo, que progressivamente vai deixando expostas zonas dos dentes não recobertas de esmalte e, consequentemente, mais sensíveis, rapidamente se torna evidente que este é um dos pontos de maior morbilidade, nesta localização.
O tecido ósseo não manifesta com frequência alterações devidas às radiações. As células que nele existem, osteoclastos e osteoblastos, mantêm uma actividade vegetativa inalterada e, mercê de um tempo de duplicação excepcionalmente lento, raramente demonstram de uma forma evidente as lesões radicas. Ocorre no entanto um processo, lento mas constante, de rarefacção óssea.
Uma das complicações mais temidas ocorre no caso de uma infecção nas gengivas progredir para o osso ou a degradação de uma peça dentária impor a sua extracção, a osteonecrose. Aquelas situações criam a necessidade de replicação de osteoblastos, para reconstruir o osso destruído, evidenciando-se, então, a lesão no genoma e a insuficiência do tecido para a sua própria conservação. O resultado é a formação de sequestros ósseos cuja sintomatologia álgica requer, por vezes, a remoção cirúrgica.
Mais uma vez, as medidas preventivas são essenciais. Uma boa higiene oral e aplicação local de flúor assumem um papel fundamental. O risco de osteonecrose é reduzido se antes do início da RT se proceder à extracção de peças dentárias em mau estado ou ao tratamento conservador se for possível, e a um acompanhamento pós-terapêutico, de modo a corrigir rapidamente qualquer alteração local, cárie ou infecção periodontal. No caso de serem necessárias extracções, devem ser usadas técnicas atraumáticas. A osteoradionecrose é mais frequente na mandíbula que no maxilar superior, mas no geral e uma ocorrência pouco frequente, atingindo 2 a 5% dos doentes, não ocorrendo de todo em desdentados totais.

Complicações da RT

Os efeitos secundários precoces desenvolvem-se desde o início do tratamento até cerca de 3 meses após a sua conclusão. Tipicamente aparecem entre 2 a 3 semanas após o início do tratamento, prolongando-se até 3-4 semanas após o seu fim. São inevitáveis e por regra toleráveis, sendo habitualmente resolvidos ou aliviados com medicação sintomática e algumas medidas locais. São limitados no tempo, a sua intensidade e duração são proporcionais ao volume de tecido irradiado e à dose por fracção. O tempo médio até à manifestação destes efeitos secundários é típico do tecido em causa, tendo a ver com a sua velocidade de renovação (turnover).
Podemos distinguir os efeitos sistémicos, quase sem relação com o local irradiado, normalmente devidos à libertação para a circulação sanguínea de produtos da lise tumoral. Ocorrem tipicamente no início do tratamento de grandes massas tumorais ou de tumores com elevada sensibilidade às radiações (por exemplo, linfomas) ou quando são prescritas doses elevadas por fracção (por exemplo, flash hemostático). A reacção observada pode corresponder a um prurido generalizado, controlável com anti-histamínicos, ou a uma sensação de mal-estar com náuseas e vómitos, geralmente de pequena intensidade, que respondem bem à administração de procinéticos do tubo digestivo (por exemplo, metoclopramida). Pode ainda ocorrer nos primeiros dias de tratamento, quando ocorre a maior destruição tumoral em termos absolutos, uma elevação transitória do ácido úrico no sangue, com risco de lesão renal. Nestes casos é recomendável o uso profiláctico de alopurinol.

Sequelas Anatómicas e Funcionais da Cirurgia

Na sequência da cirurgia (por vezes em associação a outras terapêuticas feitas sequencialmente, em particular a RT) podem surgir diversas complicações resultantes quer de alterações morfológicas, quer funcionais: bridas (nomeadamente em cirurgia abdominal), estenoses, dumping (gastrectomias), fístulas, linfedema, dor, disestesia.
O tratamento das estenoses, por exemplo, pode ser multidisciplinar: dependendo da localização anatómica pode justificar o recurso a dilatações mecânicas, uso de prótese ou mesmo de cirurgia correctiva.
Na cirurgia do tumor da mama, o linfedema do braço é uma das complicações resultantes do esvaziamento axilar; além da limitação funcional e de compromisso da imagem corporal, é sede frequente de celulite.

Complicações Neurológicas

Têm vindo a aumentar em função da utilização de novas drogas e de doses mais altas.
Podem-se manifestar de diversas formas: alteração do estado de consciência (ifosfamida, por exemplo), disfunção cerebelosa (5-FU), ototoxicidade (cisplatina) ou, mais frequentemente, neuropatia periférica predominantemente de tipo sensitivo (platinos, alcaloides da vinca e taxanos).
Não existe antídoto conhecido; só a identificação precoce dos sintomas pode permitir minorar o problema levando à suspensão do citostático (ou reduzir a dose).

Outros órgãos e Sistemas II (Complicações da RT)

O tratamento dos tumores da mama pode também aumentar o risco de doença coronária, embora este risco seja reduzido com as técnicas de tratamento actuais. Existe ainda o risco de indução de neoplasias secundárias, 10 a 20 anos após o tratamento, embora a incidência seja muito baixa.
A inclusão de partes do fígado nos volumes de tratamento pode causar alterações hepáticas agudas ou crónicas, incluindo a fibrose hepática. Estas são pouco frequentes para volumes reduzidos, quase sempre possíveis usando uma técnica de tratamento adequada. A vigilância das provas de função hepática é recomendável.
Uma das zonas mais difíceis de irradiar é o abdómen, pela relativa maior sensibilidade do intestino, em particular o delgado. As complicações incluem fibrose, estenose, obstrução, ulceração, síndromes de mal-absorção, sendo os efeitos mais importantes nas combinações com quimioterapia ou cirurgia.
A irradiação dos rins pode levar a insuficiência renal se não forem respeitadas as recomendações de dose e volumes de tolerância aceitáveis. É importante vigiar as provas de função renal e o sedimento urinário após o tratamento.
A bexiga é relativamente radiorresistente, mas pode evidenciar reacções tardias incluindo hematúria, piúria, disúria, aumento da frequência urinária, incontinência, cistite crónica ou fibrose. A vigilância é feita com avaliação microscópica do sedimento e avaliação cistométrica.
A irradiação das gónadas representa risco de disfunção sexual e redução na secreção hormonal específica. Os testículos são particularmente sensíveis e uma dose relativamente baixa pode levar a uma esterilização total. A irradiação ovárica acarreta o risco de malformações na eventualidade de uma gravidez após irradiação, mesmo que não directamente dirigida à região pélvica. A gravidez numa mulher irradiada obriga a cuidados especiais no despiste precoce de malformações. A irradiação directa do útero exclui, em princípio, a possibilidade de uma gravidez.
O tratamento de tumores localizados no SNC induz tardiamente alterações mais ou menos evidentes das capacidades cognitivas, mais notáveis pela diminuição da capacidade de memorização ou senilidade precoce. Alterações motoras ou sensitivas são pouco frequentes no adulto. A irradiação pituitária tem quase sempre como consequência alterações diversas na função hormonal, que deve ser vigiada de perto, sendo efectuada terapêutica de substituição quando necessário. Estas alterações são mais evidentes em casos pediátricos pela diminuição de produção de hormona de crescimento.

Outros órgãos e sistemas (Complicações da RT)

Ao nível do olho e anexos, dependendo da dose e volume irradiados, a RT pode provocar lesões no cristalino, aparelho lacrimal, retina ou nervo óptico, com alterações na pressão intra-ocular, cataratas, xeroftalmia ou alterações nos campos visuais.
As alterações sobre o aparelho auditivo incluem tinnitus, perda de acuidade auditiva, sendo estes efeitos mais notáveis quando há combinação com citostáticos com ototoxicidade (por exemplo, cisplatina).
A irradiação de neoplasias do pescoço ou mediastino poderá levar a défices hormonais progressivos pela irradiação da tiróide, devendo ser efectuada uma vigilância adequada com a instituição precoce do tratamento de substituição; é frequente o aparecimento de hipotiroidismo subclínico, revelado por TSH elevada, que importa tratar.
Os efeitos sobre o coração podem variar dependendo da dose e volume de miocárdio irradiado e da eventual combinação de drogas cardiotóxicas e incluem pericardite, derrame pericárdico, fibrose do miocárdio, doença isquémica, redução de volume ventricular esquerdo secundária a cardiomiopatia e lesões valvulares. Estes efeitos são raros, mas dependem também de idade e consumo de tabaco.
A irradiação pulmonar pode provocar alterações na elasticidade do órgão, com redução da compliance e capacidade de difusão, levando progressivamente a doença restritiva, se forem irradiados volumes muito extensos.

Complicações Tardias

As complicações tardias aparecem 4 a 6 meses após a o fim da RT, podendo evoluir no sentido da sua resolução ou agravamento, estabelecendo-se na maioria dos casos entre 18 e 24 meses após o tratamento, variando com os tecidos considerados. São independentes dos anteriores, devem-se a alterações de fundo no tecido conjuntivo e na microvascularização, sendo clinicamente evidentes como fibrose mais ou menos severa ou mais raramente telangiectasias. Algumas destas complicações tardias não se evidenciam espontaneamente, mas apenas se ocorrer algum traumatismo sobre a zona previamente irradiada, manifestando-se então a insuficiência do tecido para a cicatrização. Isto deve-se à permanência de alterações no genoma celular, motivadas pelas radiações, que não impedindo as funções vegetativas da célula, comprometem definitivamente a sua capacidade de replicação.
O factor mais importante para o aparecimento das complicações tardias parece ser a dose por tracção, para doses totais biologicamente equivalentes. Fraccionar a dose, isto é, administrar a dose total em pequenas fracções num período de várias semanas, permite aos tecidos sãos uma recuperação pelo menos parcial das lesões impostas pela RT, que lhes possibilita manter a integridade do organismo, exprimindo alterações a um nível tolerável. O emprego de uma técnica correcta mantém a taxa de incidência de complicações de grau 3 e 4 (escala da OMS) abaixo dos 5% e 1% respectivamente, sendo o seu tratamento essencialmente conservador.
Tal como em relação aos efeitos secundários precoces, também aqui as medidas preventivas são de primordial importância. A lenta mas constante perda de eficiência da rede microvascular devida à expressão das lesões radicas pelas células endoteliais, e um depauperamento insidioso da quantidade de fibroblastos no tecido conjuntivo pelas mesmas razões, contribuem para a fragilização dos tecidos, tornando-os susceptíveis de, à mais pequena solicitação, desenvolver situações mais ou menos graves.
Alterações estruturais na fibrina, que se torna mais espessa e curta, contribui também para o espessamento e perda de elasticidade dos tecidos irradiados.
As medidas tomadas são no sentido de prevenir ou minimizar os traumatismos locais e variam de acordo com a zona irradiada. Na prática todas as medidas aplicadas durante o tratamento para prevenir ou reduzir a intensidade dos efeitos secundários precoces podem ser empregues, e mesmo tornadas hábitos. Medidas locais como a massagem e os alongamentos podem contribuir para uma melhoria da elasticidade dos tecidos.

Sangue (Complicações da RT)

O sangue é o tecido que, em conjunto com a pele, mais frequentemente é incluído nos campos de tratamento, sendo-o nas suas duas formas: a medula óssea, onde é produzido, e a rede vascular, onde circula. Os efeitos são diferentes mas complementares e quase sempre contribuem para uma descida mais ou menos marcada de uma ou várias das séries (branca, vermelha ou plaquetária).
A irradiação da medula óssea gera alterações pelo mesmo mecanismo explicado para os epitélios como o da pele. As células pluripotenciais de uma ou várias das séries medulares são mais ou menos lesadas, dependendo do volume de medula irradiado e sua contribuição relativa para a produção total, havendo ainda grandes variações individuais entre as respostas das diferentes séries.
A acção sobre as células circulantes incide principalmente sobre os leucócitos, mais particularmente os linfócitos. Estas células exibem uma resposta às radiações quase imediata, devido a uma sensibilidade extrema, cujo mecanismo não está ainda totalmente esclarecido. As séries plaquetária e vermelha, quando em circulação, não são particularmente sensíveis às radiações.
As alterações mais frequentemente encontradas são as de descida das contagens celulares nomeadamente a leucopenia, sem alterações na fórmula, eventualmente anemia e raramente trombocitopenia. A ocorrência de qualquer destas alterações pode levar, se os valores descerem a níveis tão baixos que ponham em risco a vida, à suspensão da RT Esta ocorrência não é assim tão frequente, sendo a regra a persistência de valores baixos mas toleráveis, com recuperação total após conclusão do tratamento. A gravidade destas alterações é sempre superior quando a RT é efectuada após ou em simultâneo com a administração de citostáticos, testemunhando o mecanismo de acção idêntico das duas formas de tratamento.

Abdómen e Pélvis (Complicações da RT)

A irradiação de vísceras ocas é aquela que gera uma maior quantidade de sintomas mal tolerados, sendo o risco maior em zonas de fixação de ansas intestinais, principalmente de intestino delgado. Isto acontece porque, sendo a acção das radiações proporcional à dose absorvida, qualquer órgão que se possa movimentar, e eventualmente deslocar-se para fora do campo de tratamento, está menos sujeito a evidenciar essas lesões.
Os sintomas vão desde as náuseas e vómitos iniciais, de maior ou menor intensidade, até à diarreia mais ou menos intensa. No tratamento da diarreia, é habitualmente empregue a loperamida com eficácia. As náuseas e vómitos são facilmente controlados com os procinéticos do tipo da metoclopramida. A irradiação da ampola rectal pode levar ao aparecimento de tenesmo rectal, embora com pouca frequência, podendo obter-se alívio local empregando enemas com corticóide.
Durante o tratamento de tumores pélvicos pode ainda ocorrer uma sintomatologia típica de cistite. Todos os sinais e sintomas descritos pelo doente são sobreponíveis aos de uma cistite infecciosa, no entanto a análise microbiológica da urina raramente tem critérios de infecção. A irradiação provoca uma lesão no urotélio, em tudo idêntica à devida a uma sobrepopulação bacteriana, donde a semelhança do quadro. O tratamento das situações mais avançadas inclui a hidratação e eventual acidificação da urina, através da administração da vitamina C.
Curiosamente a administração de antibióticos, como numa cistite infecciosa, é eficaz no alívio desta situação, suportando a hipótese de a sintomatologia se dever à acção da população bacteriana da bexiga, pela descida relativa do seu limiar infeccioso (habitualmente estabelecido numa concentração de 100000 bactérias por mm3) condicionado por uma mucosa fragilizada.