Cirurgia em Cancro Avançado

Tem de haver uma clara distinção entre a cirurgia de intenção curativa e paliativa.
É necessário conjugar a co-morbilidade e a mortalidade e as probabilidades de sobrevivência, na discussão com o doente antes de uma decisão final. E muito importante que o doente e os seus familiares estejam bem informados acerca do tipo de cirurgia que se vai praticar, e do que é esperado deste procedimento cirúrgico. A decisão última é sempre do paciente ou de seu legal representante, mas a visão da melhor opção terapêutica é-lhe apresentada após discussão conjunta multidisciplinar.


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Terapêutica Médica

Têm elevada prevalência (80-90%) em fase avançada da doença. As medidas farmacológicas utilizadas nesta síndrome incluem desde corticóides, psicoestimulantes (metilfenidato), acetato de megestrol.
A utilização das epoietinas em doentes com anemia <10 g/dl mostrou ser de relevância na melhoria da qualidade de vida em doentes com prognóstico vital superior a 2 meses.

Delirium ou Estados Confusionais

Registado como um sintoma prevalente em doentes sob terapêutica opióide, idade avançada, desidratação, e em últimos dias de vida. As causas subjacentes de delirium têm de ser identificadas e se possível tratadas. Várias medidas não farmacológicas mostraram-se efectivas, mas o plano de intervenção farmacológica prevê desde o uso de haloperidol até à inclusão do midazolam no delirium terminal.

Uso de Fármacos (Cuidados Paliativos)

Em cuidados paliativos e de acordo com as indicações de especialistas internacionais de cuidados paliativos, credíveis, como a EAPC (european association ofpaliative care) ou a IAHPC (associação internacional de cuidados paliativos), foi elaborada uma lista de medicamentos essenciais nesta área que identifica um grupo vasto de alternativas farmacológicas que podem ser usadas por várias vias de administração.
Os fármacos abaixo indicados podem ser usados, em alternativa, por via subcutânea (com claros benefícios e comodidade para doente e família):
– Salbutamol.
– Furosemido.
– Dexametasona.
– Metoclopramida.
– Morfina,
– Tramadol.
– Haloperidol.
– Midazolam.
– Cloropromazina.
– Ceftriaxone.
– Butilescopolamina.
– Diclofenac.
– Octreótido.
– Ranitidina.

Sintomas Respiratórios (Cuidados Paliativos)

O mais frequente é a dispneia, que é também um dos sintomas que gera mais preocupação no doente e na sua família. Ocorre em 70% dos doentes com cancro nas últimas semanas de vida e é grave em 25% dos doentes na última semana. O tratamento farmacológico da dispneia passa por conjugar oxigénio, broncodilatadores, corticosteróides, antibióticos e opióides.

Oclusão Intestinal (Cuidados Paliativos)

A oclusão intestinal requer analgésicos como a morfina – fármaco mais eficaz no controlo da dor contínua – e associadamente a butilescopolamina no controlo da dor tipo cólica. Dos antieméticos, a metoclopramida não deve ser usada; é gastrocinética, aumentando a dor abdominal, e pode levar a perfuração intestinal ou à formação de fístulas (aumenta o peristaltismo); o haloperidol é o tratamento de 1ª linha. Se a oclusão for ao nível do cólon, o tratamento passa sempre pela cirurgia, tendo indicação para ser operado de urgência (ressecção) se o estado do doente o permitir; nos casos de grande volume tumoral, a derivação ou a colostomia serão as melhores soluções. Se o doente não tolerar a cirurgia, a terapêutica paliativa farmacológica, a terapêutica endoscópica com laser e/ou com árgon plasma (cólon esquerdo ou recto) ou a prótese (cólon esquerdo ou recto) devem ser consideradas.

Diarreia (Cuidados Paliativos)

Embora não seja um sintoma de grande prevalência nos doentes em CP (7-10%), associa-se a efeito indesejável da quimioterapia (5-FU, irinotenano, docetaxel) e da RT pélvica que requer muitas vezes redução de intensidade de dose no tratamento. O tratamento sintomático passa por garantir a hidratação. A loperamida ou outros opióides como a morfina ou codeína podem ser usados para reduzir o número de dejecções. O octreótido, análogo da somatostatina, está indicado para a diarreia secretória intratável ou diarreia causada por tumor neuroendócrino.

Distúrbios Gastrintestinais (Cuidados Paliativos)

Em doentes sob terapêutica opióide, a xerostomia é um dos sintomas mais frequentes e a obstipação ocorre em cerca de 1/3 dos doentes tratados com morfina. Estes doentes necessitam do uso de meios rectais (supositórios laxantes, enemas). Um dos mecanismos para optimização da abordagem de obstipação crónica promovida pela toma de opióides é a sua rotação. O fentanil é menos obstipante que a morfina oral. Os expansores de volume não estão indicados na obstipação induzida por opiáceos. A lactulose por vezes não basta, pode coexistir massa fecal palpável no cego e fezes pétreas no cólon descendente que requerem propulsor colónico.
As náuseas e vómitos são dos sintomas mais prevalentes (60-70%) dos doentes em CP.
As causas podem estar directamente relacionadas com o cancro (síndromes oclusivas ou suboclusivas) ou serem iatrogénicas (quimioterapia ou opióides). O tratamento sintomático passa pelo uso de drogas do grupo dos procinéticos (metoclopramida domperidona), corticosteróides (em especial dexametasona), antagonistas 5-HT3 (ondansetron e outros), fenotiazinas, butirofenonas, antagonista Nkl (aprepitant).

Dor (Cuidados Paliativos)

Globalmente surge em 70-80% dos doentes, sendo a dor dependente da extensão da doença e relacionada com infiltração de tecidos moles, ósseos, infiltração neuropática ou obstrução de vias ou vísceras. Outras causas são as relacionadas com complicações do tratamento (enterite, cistite radiógena, necrose pós-quimioterapia, mucosite pós-quimioterapia) ou secundárias a complicações da evolução da doença (sépsis por sobreinfecção).
Identificada a causa, a analgesia deve ser regular, ajustando individualmente a dose, e antecipando a toma do analgésico ao aparecimento da dor. Deve ser contemplada a dose de resgate (para dor em acesso eruptivos) e prevenidos os efeitos secundários dos analgésicos (sempre laxantes e antieméticos quando usados opióides, protector gástrico na prescrição de AINEs).
O tratamento da dor oncológica baseia-se no uso racional de analgésicos e adjuvantes segundo a escada analgésica da OMS. Com esta prescrição em cerca de 80% dos casos consegue-se um bom controlo da dor; nos restantes deve ser ponderada a opção por tratamentos como a RT, analgesia epidural, analgesia locorregional.
Pode-se ter uma avaliação prognóstica do controlo da dor recorrendo a ESS (Edmonton staging system), sendo a dor incidental, a dor neuropática, a coexistência de stress emocional, antecedentes de adição e etanolismo, bem como o aumento rápido da dose de opióides factores desfavoráveis no controlo da dor com morfina oral. A noção da probabilidade da resposta ajuda-nos a estabelecer objectivos terapêuticos razoáveis e a propor medidas de tratamento específicas adaptadas aos doentes, famílias e equipas, sempre.
Os princípios do controlo da dor, definidos em 1986, afirmam:
– Prescrição pela boca (sempre que possível deve ser a 1.ª via de administração), seguida da via rectal, subcutânea, e.v. e, por último, i.m.
– Prescrição pelo relógio (intervalos regulares, de acordo com o tempo de acção de cada medicamento).
– Prescrição pela escada.
A escada analgésica deve ser usada conforme a intensidade da dor. De uma forma resumida, a prescrição analgésica deve seguir estes princípios:
– Para a dor de baixa intensidade (escala visual de dor 1-4) – analgésicos comuns de baixa potência +/- – AINEs +/- adjuvantes.
– Na dor de média intensidade (escala visual analógica da dor 5-7), um opióide fraco +/- AINEs +/- adjuvantes.
– Na dor severa (escala 8-10) deve ser usado um opióide forte somado ou não a um analgésico não opióide ou AINE.
Em todos os degraus, e desde o início do tratamento, o emprego de drogas chamadas de adjuvantes deve ser considerado.
Fármacos analgésicos de uso mais generalizado:
– Analgésicos não opióides – paracetamol, dipirona magnésica, AINEs.
– Adjuvantes – anti-depressivos tricíclicos (amitriptilina), anti-convulsivantes (gabapentina, carbamazepina), neurolépticos e outros (benzodiazepinas, miorrelaxantes bisfosfonatos).
– Analgésicos opióides fracos – tramadol (dose diária do tramadol não deve exceder 400 mg) ou codeína.
– Analgésicos opióides fortes – morfina, fentanil, buprenorfina.
Tratar a dor constitui um dos marcos essenciais numa relação de confiança entre o doente, a família e a equipa que dá suporte aos cuidados paliativos.

Radioterapia (RT) em Cancro Avançado

Garantindo a maior inocuidade possível, planeado no contexto do status da doença global e seu performance status, deve o doente ter consciência de que o efeito paliativo da radiação pode levar alguns dia a ser alcançado.
As indicações da RT paliativa são:
– Metastização óssea, fracturas patológicas.
– Síndrome de compressão medular (é essencial a precocidade de actuação antes do desenvolvimento da paralisia instalada; a sobrevivência vai desde cerca de 7 meses em doentes ambulatórios a cerca de 6 semanas em doentes com grave compromisso neurológico).
– Metástases cerebrais caracterizadas por TC ou RM cranioencefálica (requerem sempre corticosteróides em simultâneo, como dexametasona 20 mg/dia).
– Carcinomatose leptomeníngea.
– Cancro do pulmão inoperável (NSCLC) com invasão mediastínica.
– Síndrome da veia cava superior.
– Neoplasia do esófago.
– Massa pélvica sangrante.