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Complicações

Podem ser decorrentes do tratamento (condicionamento) com quimioterapia de alta dose ou RT (geralmente agudas e precoces), da DECH (doença do enxerto contra hospedeiro), na transplantação alogénica (resultante da aloreactividade de linfócitos competentes do dador sobre antigénios do organismo do receptor) e da imunossupressão de longa duração. Na transplantação autóloga, a mortalidade é de 0 a 5%, aumentando proporcionalmente ao grau de disparidade receptor-dador na transplantação alogénica.
– Infecciosas – as precoces são geralmente decorrentes da neutropenia e devem-se a infecções bacterianas ou fúngicas; tardiamente e decorrentes da imunossupressão de DECH e de fármacos, há causas virais (CMV – Citomegalovirus) e fúngicas (Pneumocystis).
– DECH – é a causa mais frequente de morte do doente transplantado e a complicação mais importante da transplantação alogénica; as formas agudas (até 100 dias) têm manifestações na pele, intestino e fígado; as formas crónicas simulam doenças auto-imunes e têm manifestações nas mucosas e pele.
– Hepáticas – a doença veno-oclusiva é rara (1-5% dos casos), mas pode ser grave e fatal.
– Pulmão – a pneumonite intersticial ou bronquiolite obliterante podem complicar a transplantação (relacionadas com quimio e RT).

IMAG0202 180x180 - Braquiterapia

Braquiterapia

Braquiterapia é a designação empregue para um tratamento no qual a fonte de radiação é colocada em contacto com o tumor. Na RT externa ou teleterapia a fonte está a 80 a 100 cm do doente. Os isótopos radioactivos mais usados actualmente são o césio (Cs), ouro (Au) e irídio (Ir). Estes isótopos têm semividas curtas e emitem radiação de baixa energia, o que facilita os processos de radioprotecção.
Os tratamentos de braquiterapia, também designados implantes, podem ser temporários ou permanentes. Os implantes temporários usam nuclídeos com semividas e energias mais elevadas, relativamente aos implantes permanentes. As fontes radioactivas estão disponíveis em várias formas de acordo com a técnica de aplicação: agulhas (implantes intersticiais temporários), sementes e fitas (implantes intersticiais permanentes ou implantes intracavitários ou endoluminais temporários). Dependendo da aplicação, podem ser usados nuclídeos com taxas de dose diferentes. Implantes com baixa (Cs-137: lcGy/min ou alta taxa de dose (Ir-192: lOOcGy/min) são tipicamente usados com técnicas de carga diferida (afterloading) em implantes temporários de curta duração (horas a dias).
Todas as fontes para implantes temporários são inseridas dentro de cateteres colocados dentro ou na proximidade do tumor numa pequena intervenção sob anestesia geral ou locorregional. Os cateteres são primeiro preenchidos por material inerte para simulação do tratamento e dosimetria. Após decisão sobre a taxa de dose e distribuição das fontes activas, o implante é carregado num local onde o doente está isolado. A carga de material radioactivo pode ser manual nos implantes de baixa taxa de dose. No caso da alta taxa de dose, a carga é sempre remota, usando sistemas de aplicação mecânicos ligados aos cateteres através de conectores específicos. Os dados do implante (número de fontes, tempo de circulação e permanência) são programados na unidade de controlo, que apenas é activada quando o doente está sozinho, minimizando assim os riscos de exposição profissional. .
Implantes intersticiais de baixa taxa de dose são usados em tumores da cavidade oral, orofaringe, sarcomas e próstata. Implantes intracavitários de baixa taxa de dose são habitualmente usados em aplicações ginecológicas (cancro do útero). A alta taxa de dose é usada com maior frequência nos tumores do fundo da vagina, esófago, pulmão, próstata e mama. A maioria dos tratamentos com alta taxa de dose podem ser efectuados em ambulatório ou com internamento de muito curta duração (1-3 dias).

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Aparelhos de Tratamento

Os equipamentos usados para administração dos tratamentos são por excelência os aceleradores lineares. Estes podem também ser designados genericamente por aparelhos de teleterapia de megavoltagem. Neles são produzidos feixes de electrões de alta energia, que podem ser utilizados directamente ou transformados internamente em feixes de fotões.

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Citostáticos

A actividade dos citostáticos relaciona-se com o seu efeito sobre o ciclo celular. Alguns têm efeito específico sobre determinada fase do ciclo, outros não são específicos.
—> Agentes específicos de fase – na fase GO (fase de repouso) a maior parte das células são refractárias a qualquer terapêutica:
• Fase G1 (síntese proteica e de RNA) – L-aspariginase e terapêuticas antisense.
• Fase S (síntese de DNA) – antimetabolitos, campotecinas, procarbazina e hidroxiureia.
• Fase G2 (persiste síntese de proteínas e RNA; síntese dos precursores microtubulares do fuso mitótico) – bleomicina, alcalóides da vinca e taxanos.
• Fase M (mitose) – alcalóides da vinca e taxanos.
—> Agentes não específicos de fase – actuam em qualquer fase do ciclo das células em divisão (alquilantes, platinos, inibidores de sinalização, trastuzumab) ou sobre as células que não estão em divisão (esteróides, antibióticos antitumorais). De forma geral, os agentes não específicos de fase têm uma curva de dose-resposta linear, ou seja, quanto maior a dose, maior a taxa de células tumorais mortas.

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Indicações (Transplantação)

– Doenças não malignas – aplasia medular, talassemia ou drepanocitose, doenças auto-imunes, imunodeficiências, doenças metabólicas.
– Doenças malignas – leucemias agudas e crónicas, linfomas, mielomas, mielodisplasia, doenças mieloproliferativas, alguns tumores sólidos.

como funcionan los antibioticos 1 0 180x180 - Inibidores de Tirosina Quinases

Inibidores de Tirosina Quinases

—> Dirigidos ao bcr-abl e c-kit – o imatinib foi a primeira destas novas moléculas a ser utilizada; o seu mecanismo de acção é paradigmático da especificidade destas moléculas: inibe a transdução de sinal inibindo a mensagem para divisão celular enviada a partir da tirosina quinase anormal codificada pelo gene de fusão bcr-abl (alteração resultante da translocação 9;22 ou cromossoma Filadélfia); inibe também outras tirosinas quinases; como já referido, usa-se na leucemia mielóide crónica e no GIST.
O dasatinib é um inibidor múltiplo de tirosina quinases; usa-se na leucemia mieloide crónica.
– Dirigidos ao EGFR {epidermal growth factor receptor) – o erlotinib actua por inibição da autofosforilação do EGFR; utilizado no carcinoma de não pequenas células do pulmão e no pâncreas. O gefitinib bloqueia reversivelmente o EGFR e tem sido usado no carcinoma de não pequenas células do pulmão.
Já o lapatinib tem um mecanismo duplo: inibe reversivelmente quer o EGFR, quer o HER2; tem sido usado (em associação a quimioterapia) no carcinoma da mama HER2+metastático.
– Inibidores do VEGF (vascular endothelial growth factor) – o sunitinib é um inibidor de diversos receptores de tirosina quinases, do qual resulta um efeito sobre o crescimento tumoral, a angiogénese e a progressão metastática; tem sido utilizado no carcinoma de células renais, bem como no GIST. O sorafenib é um inibidor multiquinase a partir do qual resulta uma provável inibição da angiogénese; utiliza-se no carcinoma de células renais e no carcinoma hepatocelular.

Radioterapia 180x180 - Tratamento Conformacional

Tratamento Conformacional

Utilizando as imagens de TC no planeamento, em conjunto ou não com fusão com outros exames, é possível delimitar com precisão o volume a tratar e os órgãos sãos adjacentes.
Esta delimitação de volumes permite planear a melhor configuração possível dos campos de tratamento, combinando vários campos com incidências diversas e com a forma mais adequada, de forma a minimizar a irradiação fora do volume a tratar. O tratamento efectuado usando estes pressupostos de conformação dos campos de tratamento em conjunto com uma dosimetria detalhada do volume dos órgãos incluídos é designada por RT conformacional. Por vezes, é adicionada a sigla 3D para reforçar o facto de todo o processo de planeamento e dosimetria ter em conta todos os tecidos incluídos no tratamento e a dose global nos seus respectivos volumes.
As doses de tolerância dos diversos órgãos variam com o volume de facto irradiado, pelo que este modelo de tatamento permite reconhecer facilmente quais os riscos de provocar complicações e assim adequar o tratamento ao caso a tratar, reduzindo as doses totais ou, idealmente, procurando configurações e formas de campos mais adequadas, optimizando todos os factores do tratamento. Na maioria dos casos, havendo maiores certezas relativamente à localização tumoral, é possível reduzir as margens de tratamento com segurança e assim conseguir administrar doses de radiação mais elevadas sem maior risco de complicações.

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Histologia e Grau de Diferenciação

A definição do tipo histológico e o grau de diferenciação são duas das características melhor estudadas e que há mais tempo vêm sendo utilizadas. A abordagem terapêutica de um adenocarcinoma do estômago (o padrão largamente dominante de neoplasia gástrica) pode ser substancialmente diferente de um GIST (gastrointestinal stromal tumor) ou de um linfoma gástrico. Num mesmo tipo histológico, o grau de diferenciação (habitualmente chamado Gl, G2 ou G3, conforme se trata de tumor bem diferenciado, moderadamente diferenciado ou pouco diferenciado) pode fazer a diferença em determinada opção terapêutica e no prognóstico global; na próstata utiliza-se o score de Gleason (índice de diferenciação específico do carcinoma da próstata) e é um factor de prognóstico e de decisão terapêutica determinante.

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Protonterapia

Os protões são uma forma de radiação com partículas, cujas possibilidades de uso clínico têm sido investigadas nos últimos anos. Os protões são administrados da mesma forma que os fotões e electrões, mas os equipamentos utilizados são ainda bastante complexos para uma utilização clínica de rotina, embora o número da aparelhos instalados esteja a aumentar de forma significativa. As áreas clínicas em que a protonterapia tem sido usada com resultados promissores são os tumores uveais, sarcomas da base do crânio e carcinomas da próstata, estando em curso estudos da sua aplicação em tumores de pulmão de não pequenas células, hepatomas e tumores dos seios perinasais.

Radioterapia 180x180 - Radioterapia

Radioterapia

A RT (radioterapia) é uma das modalidades fundamentais no tratamento do cancro, sendo uma especialidade multifacetada. A sua prática decorre das ciências médicas e, mais especificamente, do conhecimento amplo da oncologia. Está claramente associada a outras ciências com amplo desenvolvimento, como são a Física (das radiações) e a (radio)Biologia. Tendo já decorrido mais de 100 anos desde a descoberta da radioactividade, e mais de meio século desde o início da sua aplicação clínica sistematizada, a RT é ainda uma especialidade insuficientemente divulgada em Portugal, e por vezes ignorada, não obstante ser um dos pilares no manuseamento do cancro.
Por definição, RT é o uso controlado de radiações ionizantes para fins terapêuticos, principalmente de neoplasias malignas. As radiações dizem-se ionizantes por levarem à formação de iões nos meios sobre os quais incidem, induzindo modificações mais ou menos importantes nas moléculas nativas.
Apesar de a administração transcutânea – RT externa – ser a que é vulgarmente identificada com esta especialidade, existem outras formas de administrar radiações ionizantes: RT intracavitária e endoluminal (as fontes radioactivas são colocadas em cavidades naturais no organismo (por exemplo, útero, esófago); RT intersticial (as fontes radioactivas são introduzidas de forma cruenta nos tecidos (por exemplo, língua, Iábio, pele); plesioterapia (as fontes radioactivas são simplesmente colocadas sobre as lesões (por exemplo, lesões superficiais da pele ou mucosas).
Mesmo a RT externa sofreu modificações dramáticas desde os raios X de baixas energias (até 400 kVp), passando pela radiação gama do Cobalto-60, até aos raios X de energias entre 4 e 25 MV, produzidos pelos modernos aceleradores lineares. Estes feixes de radiação electromagnética e o uso de feixes de electrões permitem administrar doses terapêuticas em volumes muito precisos.