Alergia Medicamentosa

Os quadros de alergia medicamentosa têm evidenciado uma frequência crescente na população, inerente ao aumento generalizado do consumo de medicamentos, ocorrendo muito frequentemente mesmo durante os internamentos. A escassez de diagnóstico e de referenciação para centros de Imunoalergologia torna os estudos de prevalência de extrema dificuldade, sendo quase impossível a implementação de estratégias de prevenção.
A alergia a antibióticos, particularmente aos derivados da penicilina, e a intolerância a AINEs são as formas mais comuns, não devendo ser esquecida a regra de potencialmente qualquer fármaco poder, num determinado indivíduo, em determinada circunstância, desencadear uma reacção. No entanto, é habitual conseguir identificar-se alternativas seguras, pois frequentemente em idades mais avançadas várias doenças obrigam a efectuar muitos tratamentos, essenciais para a obtenção de uma razoável qualidade de vida.
Considera-se que um dos factores de risco mais importantes no desenvolvimento duma reacção de hipersensibilidade está relacionado com as propriedades químicas e peso molecular do fármaco, actuando os fármacos frequentemente como alergénios incompletos (haptenos). Outros factores de risco incluem: doses elevadas, via de administração parentérica, duração do tratamento prolongada, exposição repetida ao fármaco e doenças concomitantes. Dos factores mais importantes relacionados com o doente destacam-se a idade, o sexo feminino, a presença de atopia e os antecedentes familiares de alergia medicamentosa (comprovada).
O diagnóstico correcto destas situações é de extrema importância para o doente e para o clínico. Após uma reacção adversa a um fármaco, coloca-se inevitavelmente a questão se será seguro voltar a administrar o mesmo, sobretudo nos casos em que as alternativas disponíveis não são eficazes.
A avaliação clínica e diagnostica das reacções de hipersensibilidade baseia-se sobretudo em informação recolhida, numa sequência lógica, com o objectivo de dar resposta às seguintes questões: os sinais físicos e os sintomas são compatíveis com uma reacção de hipersensibilidade; existe uma relação temporal entre a toma do fármaco e o aparecimento da reacção; a classe e estrutura química do fármaco estão associadas a reacções imunológicas; o paciente recebeu previamente o fármaco suspeito; não há outra razão plausível para a reacção; os exames complementares disponíveis são compatíveis com o diagnóstico de reacção mediada por mecanismos imunológicos?

Dose e Via de Administração (Adrenalina)

Idealmente aplicada por via i.m., o local de eleição deverá ser a face lateral da coxa.
A dose inicial será de 0,3 a 0,5 ml no adulto, de uma solução 1:1000 (0,3 a 0,5 mg).
Na criança deve ser respeitada a dosagem de 0,01 ml/kg, sendo usada a partir dos 12 anos a dose de 0,3 ml. Recentemente e para facilitar o uso deste fármaco, recomendam-se as seguintes dosagens pediátricas – 6 a 12 anos: 0,25 ml (0,25 mg); crianças dos 6 meses aos 6 anos: 0,12 ml (0,12 mg) e crianças com menos de 6 meses: 0,05 ml (0,05 mg). Recomendamos, no primeiro ano de vida, a preparação da diluição de 1:10000 (1 ml de adrenalina diluído em 9 ml de soro fisiológico), sendo então a dose recomendada de 0,1 ml/kg). De acordo com a resposta clínica sugere-se a repetição de doses de 15/15 ou de 20/20 minutos, até três administrações; no caso de não se verificar resposta, o tratamento deverá continuar em unidades de cuidados intensivos, recorrendo-se à administração e.v. do fármaco (em diluições de 1:10000 ou de 1:100000).
Para uso em ambulatório em doentes de risco anafiláctico, temos disponível no mercado nacional kits para auto-administração de adrenalina, em dose de adulto (0,30 mg) e pediátrica (0,15 mg). Consiste num sistema auto-injector que, após se retirar uma tampa de segurança, administra uma dose de adrenalina ao aplicar-se sobre a pele com uma leve pressão. Tal como é internacionalmente referido, a maioria dos doentes com estas situações não têm ainda acesso a este recurso terapêutico, o qual deve ser considerado mandatório. O paciente/família/amigos devem ser informados sobre o modo de utilização e que a sua aplicação não dispensa o recurso subsequente a um serviço de urgência para melhor caracterização e orientação terapêutica do episódio de anafilaxia.

Eficácia (Vacinas Antialérgicas)

Respeitando as indicações e utilizando extractos de qualidade, obtém-se melhoria clínica e funcional num número significativo de pacientes, podendo permitir uma redução progressiva da farmacoterapia, quer em doentes monossensibilizados, quer em polissensibilizados, desde que se escolham criteriosamente os alergénios mais relevantes. Nos casos de sensibilização a insectos himenópteros (abelha, vespa), existe uma alta taxa de protecção (superior a 80%) logo após se alcançar a dose de manutenção (habitualmente 100 mg de veneno).

Pólenes

No caso da alergia aos pólenes, alergénios muito prevalentes em Portugal e, contrariamente ao que acontece por exemplo na alergia aos ácaros do pó, não é possível uma evicção alergénica muito eficaz, sob pena de uma restrição drástica do quotidiano diário do doente, no entanto, algumas medidas podem permitir alguma protecção ou minimizar os sintomas.
—> Medidas:
• Reduzir a actividade em ambiente exterior, particularmente em áreas de elevada polinização.
• Evitar praticar desportos ao ar livre ou campismo; evitar caminhar em grandes espaços relvados ou cortar relva.
• Manter as janelas fechadas quando as contagens de pólenes forem elevadas, particularmente em dias de vento forte, quentes e secos.
• Usar filtros de partículas de grande eficiência nos carros e viajar com as janelas fechadas; no caso dos motociclistas, deverão usar capacete integral.
• Usar óculos escuros fora de casa.

Testes de Diagnóstico para Caracterização de Sensibilização Alergénica

– In vivo – testes cutâneos por prick ou por picada: correspondem à introdução do alergénio nas camadas superficiais da pele, através da utilização de uma lanceta. São muito sensíveis, rápidos e relativamente baratos, mas devem ser cuidadosamente valorizados por um especialista, com experiência na sua aplicação.
No estudo de quadros de hipersensibilidade a veneno de himenópteros e a alguns medicamentos, usam-se testes cutâneos intradérmicos.
– In vitro – as determinações séricas de IgE específica permitem detectar anticorpos contra alergénios suspeitos de terem relevância na patogenia das doenças. No entanto, são menos sensíveis do que os testes cutâneos, os resultados não estão imediatamente acessíveis e envolvem custos elevados. A quantidade de IgE identificada não se relaciona necessariamente com a gravidade clínica.
Se se pretender um rastreio de alergia/atopia, então deverá o clínico limitar-se a requisitar IgE total (e somente esta imunoglobulina na maioria das situações) e um teste de rastreio multialergénico, qualitativo (negativo/positivo).

Alergia a Veneno de Himenópteros II

As reacções tóxicas e retardadas requerem terapêutica sintomática apropriada que depende do tipo, gravidade e da evolução da reacção.
Após a fase imediata, nas picadas de vespa podem surgir complicações infeciosas cutâneas, relacionadas com os locais frequentados por estes insectos.
A terapêutica de longo prazo apresenta três vertentes: medidas de evicção, kit para auto-administração de adrenalina (já referidos) e vacinação antialérgica.
Existem medidas que podem ser indicadas e que permitem minimizar a exposição a estes insectos:
— Nunca andar descalço especialmente em relvados;
— Evitar o uso de roupa larga com cores brilhantes ou com padrões florais;
— Evitar perfumes ou cosméticos com cheiros activos quando estiver em meio rural no campo ou em jardins;
— Evitar locais onde estes insectos costumam estar, jardins com flores, árvores de fruto, troncos caídos (onde as vespas costumam construir os ninhos);
— Evitar beber e comer doces (compotas) e frutas ao ar livre;
— Evitar caixotes e contentores de lixo;
— Usar capacete e luvas quando andar de bicicleta ou moto, inspeccionar o carro antes de entrar e manter as janelas fechadas;
— Não enxotar as abelhas ou vespas; se for atacado, proteja a cara com os braços ou com uma peça de vestuário;
— Cuidado quando fizer ginástica/exercício ao ar livre porque o suor atrai estes insectos;
— Cuidado ao fazer jardinagem; mantendo os braços, cabeça e corpo o mais coberto possível;
— Andar sempre com o seu estojo de emergência, não o deixando no carro ou em casa.

A vacinação antialérgica tem indicação absoluta em pacientes com reacção sistémica grave mediada por IgE, tendo em conta que, tal como foi referido, existe um elevado risco de reacção grave numa picada subsequente. Em contrapartida, não está recomendada em pacientes com reacção sistémica ligeira, uma vez que, nestes casos, a história natural da doença é mais favorável, excepto quando existe um elevado grau de exposição (por exemplo, apicultores e seus familiares). Não tem qualquer indicação em reacções não mediadas por IgE ou nas reacções locais extensas.
A alergia a himenópteros é uma situação relativamente frequente, ainda pouco divulgada na comunidade médica, podendo relacionar-se com mortalidade.
Continuam a ocorrer casos fatais relacionados com picadas de himenópteros, sendo que o conhecimento anterior desta situação não levou à referência para centros especializados.
O diagnóstico é simples, estando disponíveis meios terapêuticos e profilácticos eficazes.
Só assim é possível uma actuação correcta perante estes doentes, que passa necessariamente pela referência a consultas de Imunoalergologia.

Alergia a Veneno de Himenópteros

As reacções alérgicas à picada de insectos ocorrem com frequência, sendo por vezes graves e potencialmente fatais. Em Portugal, os insectos habitualmente envolvidos pertencem à ordem dos himenópteros, famílias Vespidae (vespas – Vespula spp.) e Apidae (abelhas – Apis meliffera).
O veneno dos himenópteros é constituído por enzimas, péptidos tóxicos e aminas vasoactivas, sendo muitos destes componentes proteínas com potencial alergénico, responsáveis pelas reacções alérgicas em indivíduos sensibilizados.
A reacção local é uma reacção normal que se caracteriza por dor, eritema e edema no local da picada e dura algumas horas. Quando os sinais inflamatórios se estendem por uma área superior a 10 cm de diâmetro, sempre em contiguidade com o local da picada, passa a designar-se reacção local extensa. Esta reacção habitualmente tem uma duração superior a 24 horas.
A reacção sistémica pode surgir de forma generalizada ou pode ocorrer de forma localizada, mas numa região distante do local da picada. Pode manifestar-se por alterações cutâneas (prurido, eritema, urticária e angioedema), que são as mais frequentes, gastrintestinais (náuseas, vómitos, cólicas e diarreia), respiratórias (edema da glote, broncospasmo) e cardiovasculares (hipotensão e choque), podendo levar à morte.
O mecanismo subjacente é IgE mediado. Os doentes com reacções sistémicas graves tendem a repetir as mesmas manifestações clínicas em picadas subsequentes, sendo então um grupo em particular risco de vida.
O primeiro passo na abordagem diagnostica consiste na realização da história clínica.
Deve-se tentar identificar o insecto responsável, de acordo com as características referidas anteriormente e feita uma estimativa do risco de reacção grave futura, de acordo com conhecimentos existentes sobre a história natural da doença. Desta forma, os doentes com reacções locais, tóxicas ou atípicas não têm indicação para prosseguir a investigação. Seguidamente procede-se à realização de testes cutâneos e/ou doseamento de IgE específica, o que permite confirmar ou não a mediação por IgE e identificar de forma precisa o veneno responsável.
A terapêutica imediata consiste na aplicação de compressas frias que reduzem o edema nas reacções locais que, no entanto, com frequência, regridem espontaneamente; analgésicos e/ou anti-histamínicos orais podem aliviar a dor e o prurido.
Uma reacção local extensa trata-se com a aplicação de compressas frias, analgésicos e/ou anti-histamínicos e corticóides locais ou orais durante 3 a 4 dias. No caso de ocorrer num membro, deve-se proceder à elevação do mesmo.
Numa reacção sistémica, deve-se administrar adrenalina, seguida de anti-histamínicos e corticóides orais ou por via parentérica (ver “Anafilaxia”). Se a picada ocorreu num membro, deve ser colocado um garrote a montante com o objectivo de reduzir a absorção do alergénio. Os restantes cuidados a ter são aqueles normalmente aplicáveis a qualquer doente com choque anafiláctico. Após estabilização, o doente deve ser mantido em vigilância durante algumas horas (para os casos mais ligeiros), até 24 horas (para os casos mais graves).

Alergia ao Látex

O látex é uma substância extraída da árvore da borracha (Hevea brasiliensis), que após um longo processo de manufactura entra na composição de múltiplos materiais de uso médico (luvas, cateteres, algálias, máscaras, drenos, sondas, garrotes,…) e de uso corrente (bolas, balões, toucas, brinquedos, chuchas, tetinas, preservativos, …).
A alergia ao látex foi recentemente uma entidade clínica emergente, particularmente em grupos populacionais bem identificados: crianças submetidas a múltiplas intervenções cirúrgicas, em especial com espinha bífida ou outras malformações, urológicas ou gastrintestinais; profissionais de saúde; operários da indústria de látex; trabalhadores das plantações da árvore da borracha. Os indivíduos atópicos parecem também estar mais predispostos para a sensibilização ao látex.
As manifestações clínicas de alergia ao látex são reacções de hipersensibilidade do tipo imediato, IgE mediadas, habitualmente variáveis consoante a via de exposição e a concentração de alergénios a que o indivíduo está exposto (reacções ligeiras até choque anafiláctico). Um aspecto importante desta patologia é a existência de reactividade cruzada entre o látex e alguns alimentos de origem vegetal (frutos e legumes).
Verificamos que nas crianças com espinha bífida a prevalência de alergia a frutos e outros vegetais com reactividade cruzada com o látex é baixa, e quando ocorre raramente é causa de reacções alérgicas graves. Pelo contrário, nos profissionais de saúde, a alergia alimentar é frequente e potencialmente fatal. A explicação para as diferenças encontradas reside nos diferentes perfis de sensibilização alergénica.
O diagnóstico de alergia ao látex baseia-se na clínica e é confirmado por testes de diagnóstico, in vivo (testes cutâneos) e in vitro (doseamento de IgE específica).
Quando persistem dúvidas ou se existe discrepância entre a clínica e os testes de diagnóstico deverá ser efectuada prova de provocação, sempre em ambiente hospitalar, dada a possibilidade de ocorrência de reacções anafilácticas.
A terapêutica da alergia ao látex consiste essencialmente na evicção alergénica. Todos os pacientes com esta patologia deverão evitar o contacto com látex durante qualquer intervenção médico-cirúrgica, bem como nas actividades diárias; no entanto, a eficácia das medidas preventivas, mesmo quando meticulosas, permanece por esclarecer.
No âmbito da prevenção salientamos que a presença de pó lubrificante nas luvas provoca um aumento da quantidade de partículas de látex aerossolizadas no ar ambiente, e que o uso generalizado nos serviços de saúde de luvas de látex sem pó contribuiu para a diminuição da incidência de sensibilização ao látex (incluindo nos próprios profissionais) e diminuição do início de clínica nos doentes sensibilizados assintomáticos.
Todos os indivíduos com alergia ao látex deverão usar uma pulseira/colar ou um cartão identificadores da sua situação clínica. Os doentes com história de reacções graves com látex ou alimentos que apresentam reactividade cruzada com látex devem ter sempre disponível um kit de adrenalina para auto-administração, para situações de exposição acidental.
A vacinação antialérgica para látex constitui uma alternativa terapêutica.

Alergia Medicamentosa II

O diagnóstico baseia-se assim na clínica, complementada com alguns exames complementares in vivo e in vitro (consoante o fármaco), permitindo esclarecer o diagnóstico da reacção imunoalérgica e/ou conduzindo à realização de provas de provocação, quer para esclarecimento definitivo do quadro clínico, quer para identificação de alternativas terapêuticas.
Após caracterização de um quadro de alergia, o paciente deverá ser portador de documentação que refira as medicações a evitar, bem como as alternativas seguras para utilização futura (por exemplo, antibióticos, AINEs,…).
Em casos individuais podem ser propostos esquemas que permitem a indução de tolerância a fármacos insubstituíveis para o tratamento dos pacientes (por exemplo, antibióticos específicos para determinados agentes; hipersensibilidade a AAS em doentes com patologia cardíaca; alopurinol em doentes com gota; quimioterapia em doentes com patologia neoplásica…).
Em algumas situações pode ser indicado o início de medicação previamente à utilização de determinadas substâncias (por exemplo, reacção a meios de contraste radiológico – início cerca de 24 horas antes de terapêutica com corticóides e anti-histamínicos H1 e H2.

Alergia Alimentar III

O aleitamento materno deve ser promovido, se possível durante 6 meses. O “hospital amigo do bebé” deve dificultar a introdução precoce de fórmulas lácteas. Nas maternidades, o recurso a fórmulas extensamente hidrolisadas é desejável. Posteriormente, se o aleitamento não supre todas as necessidades nutricionais, deverá ser decidido o tipo de leite a prescrever em cada caso individual.
A introdução de alimentos sólidos deverá ser protelada ate aos 6 ou aos 4 meses, consoante se trate ou não de crianças de risco atópico. Nas de risco, o peixe e o ovo devem ser introduzidos após os 12 meses de vida. Os frutos tropicais devem ser introduzidos em regra após os 3 anos, sendo excepção a banana, que faz parte da dieta mediterrânica desde há cerca de cinco séculos. A mesma conduta deve ser assumida para os mariscos, frutos secos e o amendoim.