bacterias ilustracao 180x180 - Diagnóstico (Meningite)

Diagnóstico (Meningite)

Em caso de suspeita de MAB, deve realizar-se, tão depressa quanto possível, a punção lombar (PL) com colheita de amostras para exame citoquímico e bacteriológico, directo e cultural. As características macroscópicas do LCR (cor, turbidez, pressão de saída) devem ser registadas. O processamento laboratorial das amostras de LCR deve ser imediato, sendo muito vantajoso o contacto verbal do médico responsável com a equipa de Patologia Clínica. A realização de exame directo com coloração de Gram é de grande utilidade e deve fazer parte da avaliação inicial, podendo evidenciar bactérias em 50-90% dos casos de MAB causados pelos agentes mais frequentes (pneumococo, H-influenzae, meningococo e bactérias G-), embora a sua sensibilidade seja mais baixa na meningite por listeria. As amostras de LCR devem ser sempre cultivadas em meio apropriado. E mandatório colher hemoculturas antes do início da terapêutica, a qual não deve nunca ser atrasada desnecessariamente. A determinação da CIM (concentração inibitória mínima) dos fármacos mais utilizados contra as bactérias isoladas, particularmente de pneumococos relativamente a penicilina e cefotaxima, é de grande importância no actual contexto de resistência microbiana, pode influenciar a escolha do esquema de tratamento e deve estar disponível nos centros hospitalares que tratam destes doentes.
Quando disponível, a pesquisa de antigénios pneumocócicos na urina está recomendada, tendo em conta o mau prognóstico da situação clínica e a necessidade de mobilizar todos os meios de diagnóstico etiológico. Note-se, porém, que este método de diagnóstico não substitui os exames culturais, que são, por enquanto, os únicos que permitem determinar a sensibilidade das bactérias aos antibióticos, que é um valioso contributo para o sucesso da terapêutica. Do mesmo modo, a pesquisa, no LCR, de antigénios capsulares dos agentes bacterianos mais frequentemente envolvidos, embora não deva substituir os métodos culturais nem a coloração de Gram, pode ser um elemento orientador adicional valioso, atendendo à gravidade e urgência da situação clínica.
A TC tem pouca utilidade no diagnóstico da MAB, podendo ser um factor determinante do atraso no início do tratamento I9l A realização de TC antes da PL só se justifica em caso de conhecimento ou de forte suspeita da existência de lesão ocupando espaço (papiledema, epilepsia inaugural ou defeitos neurológicos focais periféricos), podendo, eventualmente, ser de considerar, pelo mesmo motivo, em doentes com infecção por VIH que não apresentem aquelas alterações. Nos casos em que se opte pela realização de TC antes da PL, devem ser colhidas hemoculturas e iniciada terapêutica antibiótica empírica antes da imagiologia.

art wdppo1803  vacinas 1 180x180 - Vacina contra o HPV

Vacina contra o HPV

Estão disponíveis duas vacinas do tipo inactivado, constituídas por partículas semelhante a virões (virus-like particles), não infecciosas, produzidas por tecnologia de ADN recombinante, destinadas à prevenção de infecções por HPV: infecções persistentes, lesões intra-epiteliais de baixo grau (CIN1 ou LSIL), lesões precursoras do cancro (CIN2/3 ou HSIL) e, finalmente, cancro do colo do útero. A vacina bivalente inclui antigénios dos subtipos 16 e 18 do HPV, responsáveis por 70 a 75% de casos de cancro do colo do útero. A vacina tetravalente inclui, para além de antigénio destes subtipos, antigénios dos subtipos 6 e 11, responsáveis por cerca de 90% de casos de verrugas genitais/condilomas.
Qualquer dos tipos está recomendado, sendo ambos altamente imunogénicos, e tendo demonstrado protecção, quer através da obtenção de títulos elevados de anticorpos específicos persistindo por mais de 5 anos, quer através da redução significativa da ocorrência de lesões do tipo CIN de grau 2 ou superior, tanto em mulheres sem infecção prévia por estirpes oncogénicas de HPV como em mulheres sem infecção prévia apenas pelos subtipos incluídos na vacina.
São administradas em 3 tomas (0, 2 e 6 meses). Ambas contêm hidróxido de alumínio como adjuvante. A vacina é considerada segura, sendo frequentes as reacções de eritema no local de injecção (deltóide) e raros casos de lipotimia, pelo que se recomenda o decúbito durante 15 minutos após a administração. Foram levantados alertas de segurança relacionados com casos de morte súbita potencialmente relacionados com a vacina tetravalente, embora, na opinião das autoridades reguladoras de saúde da Europa e dos EUA, não tenha sido estabelecida a relação com a administração da vacina.
Não está estabelecida a duração da protecção induzida pela vacina, embora não esteja recomendada a realização de reforços. De notar que a vacina não confere protecção contra lesões causadas por subtipos oncogénicos de HPV para além do 16 e 18, pelo que a sua introdução não deve afectar as recomendações actuais para a prevenção secundária da neoplasia cervical. A vacina não foi avaliada na protecção de doença associada ao HPV no sexo masculino nem em doentes com infecção por VIH.

reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Tratamento (Ciclosporidiose)

Tratamento (Ciclosporidiose)

Deve ser iniciada TARV a fim de melhorar a função imunitária e prevenir as recidivas.
– Esquema preferencial – co-trimoxazol, 960 mg 6/6 horas p.o. durante 10 dias. As recidivas são frequentes no contexto da disfunção imunitária grave, mas o re-tratamento com co-trimoxazol costuma ser eficaz.
– Esquemas alternativos – em doentes intolerantes ou sem resposta ao co-trimoxazol, pode-se utilizar ciprofloxacina, embora não estejam disponíveis estudos adequados para a recomendação de dose e duração de terapêutica em doentes com infecção por VIH, havendo evidência de que é menos eficaz do que o co-trimoxazol em doentes imunocompetentes. Nos casos de falência a ambos, a nitazoxanida (500 mg/2xdia p.o. durante 3 dias) pode ser útil.
– Prevenção das recidivas – há alguma evidência de que a utilização de co-trimoxazol, 960 mg/3xsemana p.o., pode ser útil para a prevenção das recorrências de ciclosporidiose em doentes com disfunção imunitária grave.

como tratar gripe 180x180 - Clínica (Meningite)

Clínica (Meningite)

Febre, rigidez da nuca e alterações do estado de consciência constituem a tríade clássica de sintomas associados à MAB, embora nem sempre estejam todos presentes no momento da apresentação do doente. As cefaleias são também um achado importante e precoce, sendo holocranianas, de carácter pulsátil e. geralmente, muito intensas, e podendo associar-se a outros sinais de hipertensão intracraniana, tais como vómitos incoercíveis, em jacto e sem náuseas associadas, e fotofobia.
O quadro clínico é particularmente consistente no caso da meningite pneumocócica, podendo ser mais fruste e de desenvolvimento mais rápido no caso do meningococo.
– A rigidez da nuca é manifestada pela incapacidade de juntar o queixo ao peito, quer activamente, quer na pesquisa passiva, que deve ser feita, preferencialmente, através da tentativa de flexão anterior (e não de rotação lateral) da nuca.
– O sinal de Brudzinsky manifesta-se por flexão instintiva dos joelhos à tentativa de flexão da nuca.
– O sinal de Kernig, mais difícil de pesquisar em adultos, manifesta-se por dificuldade em manter os joelhos em extensão aquando da flexão dos membros inferiores ao nível da anca.
Podem ocorrer crises convulsivas no contexto da meningite, mas a sua presença deve fazer suspeitar de envolvimento encefálico concomitante. A presença de sinais de sofrimento do tronco cerebral é característica das meningites por listeria (romboencefalite).
A presença de exantema petequial deve ser sistematicamente pesquisada, sendo fortemente sugestiva de meningite no contexto de sépsis meningocócica. O despiste de focos de infecção ORL deve ser considerado, particularmente nos casos de etiologia pneumocócica.

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Tratamento no domicílio – Reavaliação do doente

O doente deve ser reavaliado clinicamente ao fim de 48 a 72 horas, com reapreciação da necessidade de internamento e da duração inicialmente proposta para o tratamento.
A persistência das alterações clínicas e/ou funcionais, aliada à ausência de melhoria significativa nos parâmetros de resposta inflamatória, dos quais a proteína C reactiva é o mais sensível, devem levar à ponderação da necessidade de alterar a terapêutica, tendo em conta os aspectos clínicos e epidemiológicos do doente, incluindo as terapêuticas antibióticas anteriores. A ausência de melhoria radiológica não deve ser, só por si, um factor de mudança, embora o agravamento da extensão das lesões deva fazer reconsiderar a adequação da antibioterapia em curso.

meningite 180x180 - Patogénese (Meningite)

Patogénese (Meningite)

A maioria dos casos de MAB ocorrem por via hematogénica, no contexto de uma bacteriemia com origem num foco locorregional ou a distância. No caso das meningites pneumocócicas e meningocócicas que, no seu conjunto, constituem mais de 60% das meningites do adulto adquiridas na comunidade, o foco é pulmonar ou das vias aéreas superiores (designadamente do foro ORL).
O processo inflamatório meníngeo pode coexistir com inflamação das estruturas cerebrais (meningoencefalite) e acompanha-se, geralmente, de uma síndrome de resposta inflamatória sistémica que, apesar de não ter particularidades específicas, é, por regra, exuberante e de instalação rápida nas situações de MAB.
A penetração das bactérias através da BHE é um processo mal esclarecido que parece ser dependente do agente. No caso do pneumococo, a penetração poderá envolver receptores para o factor de activação plaquetária (PAF), enquanto que, no caso da listeria, a captação directa do agente por parte das células endoteliais poderá ser o mecanismo preferencial. Sendo o LCR um meio pobre em elementos relacionados com a imunidade humoral e celular, a multiplicação local das bactérias dá-se livremente e de forma rápida, atingindo elevadas concentrações antes que se desencadeie uma resposta inflamatória sistémica suficientemente intensa para permitir que os glóbulos brancos possam atravessar a barreira, por meio de diapedese. Esta passagem é facilitada pelo aumento da permeabilidade da BHE, que ocorre em conjunto com uma série de eventos inflamatórios, que incluem o aumento da permeabilidade vascular e a instalação de edema vasogénico do parênquima cerebral, resultando no aumento da pressão intracraniana. Esta está na base da sintomatologia clínica característica e, em conjunto com a perda da auto-regulação vascular cerebral, pode causar alterações do estado de consciência e lesões tecidulares isquémicas ao nível do cérebro e das estruturas periféricas, incluindo a esfera ORL, de que podem resultar sequelas permanentes.
Mais raramente, a MAB pode ser consequência da invasão bacteriana a partir de um foco infeccioso contíguo às meninges, intracraniano ou vertebral, como será o caso da maioria das meningites de etiologia estafilocócica, ou, eventualmente, a partir de inoculação directa de bactérias da pele durante procedimentos invasivos de diagnóstico e terapêutica.

transferir 1 180x180 - Quimioprofilaxia

Quimioprofilaxia

A utilização de fármacos antibióticos para prevenir a doença, ou quimioprofilaxia (QP), tem, hoje em dia, aplicações num pequeno número de situações bem estabelecidas.
Assenta no princípio de que uma intervenção antibiótica num indivíduo saudável mas com risco elevado de estar (ou vir a estar) contaminado por um microrganismo patogénico pode erradicar (ou impedir) essa contaminação e evitar a ocorrência de doença. A decisão quanto ao início de QP é um processo de avaliação e gestão de risco, que deve ter em conta:
—> O risco de contaminação, tendo em conta o tipo de exposição ao agente infeccioso e a duração desta exposição.
—> O risco de desenvolver doença e as consequências desta, com base na virulência do agente e na mortalidade e morbilidade da doença associada.
—> O risco de desenvolver doença e as consequências desta, com base nas características de imunidade do hospedeiro.
— O benefício da administração de antibiótico, tendo em conta a evidência científica de eficácia e o tempo decorrido entre o momento da potencial contaminação e a visita clínica.
— O risco de reacções adversas relacionadas com a QP, incluindo o de selecção de estirpes microbianas resistentes, com eventual compromisso das opções terapêuticas futuras.
— Por fim, o custo da intervenção farmacológica.
Mesmo com base em evidência científica consistente, um processo de decisão desta natureza pode associar-se a um grau de incerteza considerável quanto ao valor da relação benefício/risco. Em situações como: infecções urinárias recorrentes da mulher pré-menopáusica, reactivações do herpes simplex ou profilaxia da diarreia do viajante em doentes que efectuam deslocações de curta duração para regiões de risco, a decisão deve ser tomada caso a caso, com base no risco individual e no impacto que a ocorrência da doença pode ter de acordo com as características do indivíduo exposto.

Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

De uma forma geral, a evidência científica actualmente disponível parece indicar um baixo risco de EB após procedimentos que envolvam manipulação do aparelho dentário ou das gengivas, mesmo em indivíduos portadores de patologia valvular prévia.
Neste contexto, o custo/benefício da profilaxia antibiótica antes de procedimentos de medicina dentária parece não ser favorável à sua utilização sistemática, não sendo universalmente recomendada (mesmo em doentes com prolapso mitral com tradução auscultatória e com doença valvular reumática).
No entanto, identificam-se grupos de indivíduos nos quais a profilaxia antibiótica ainda está recomendada, embora com base na gravidade da patologia cardíaca preexistente e nas consequências particularmente deletérias da ocorrência de endocardite nestes doentes, já que os estudos longitudinais controlados nesta área são insuficientes. São estes grupos:
– Os portadores de próteses cardíacas.
– Os indivíduos com antecedentes de endocardite.
– Os recipientes de transplante cardíaco que desenvolvam patologia valvular.
– Os portadores de cardiopatias congénitas sem reparação cirúrgica, com reparação cirúrgica apenas parcialmente sucedida ou com reparação com recurso a remendos protéticos nos 6 meses após a cirurgia (uma vez que se espera que a endotelização total ocorra ao longo deste período).
Nestes grupos, a profilaxia deve ser administrada, idealmente, 2 horas antes do procedimento. Nos casos em que esta norma não tenha sido respeitada, justifica-se a administração da profilaxia até 2 horas após o procedimento.
O antibiótico recomendado é a amoxicilina, por via oral (2 g em adultos e 50 mg/kg em crianças, em toma única). Nos indivíduos intolerantes à amoxicilina, a clindamicina (600 mg em adultos, 20 mg/kg em crianças) parece ser o antibiótico mais adequado, tendo em conta o espectro de actividade e as características farmacocinéticas deste fármaco. Nos indivíduos que não possam fazer a profilaxia por via oral, recomenda-se a mesma dose de clindamicina, i.m. ou e.v.

dengue 180x180 - Doenças Tropicais

Doenças Tropicais

As doenças tropicais ocorrem predominantemente em regiões com características ecológicas que permitem a sua transmissão. Atingem áreas das mais populosas do mundo.
O impacto que estas doenças têm na saúde dos povos é de tal modo impressionante que contribui em boa parte para a falta de desenvolvimento destas mesmas populações.
As populações em risco são da ordem dos 2300 milhões para a malária, 4000 milhões para as parasitoses intestinais, 600 milhões para a bilharziose e mais de 1200 milhões para as filaríases. As mortes só para a malária são de cerca de 2,5 milhões por ano e, sem uma terapêutica adequada as tripanossomíases, têm uma elevadíssima mortalidade.
Procede-se à descrição sumária da terapêutica médica de algumas das doenças tropicais, frequentemente observadas em Portugal.

glicopeptido 180x180 - Glicopéptidos

Glicopéptidos

São antibióticos naturais de estrutura complexa e elevado peso molecular, com actividade apenas contra GR+, incluindo SARM, estafilococos coagulase-negativos (S. epidermidis. S. hominis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, entre outros) e enterococos resistentes à penicilina/ampicilina. Possuem boa actividade contra, virtualmente, todos os estreptococos, bem como contra Corynebacterium spp. (incluindo C. jeikeium), Barillas spp., e Rhodococcus equi. De entre as bactérias anaeróbias GR+, a sua actividade contra Clostridiu spp. é útil no tratamento de doença associada ao C. difficile, sendo activo também contra Peptostreptococcus spp. e Actinomyces israelii. A actividade contra Listeria monocytogenes é variável.
A vancomicina é o fármaco com maior interesse terapêutico nesta classe, que inclui, também, teicoplanina e capreomicina. Apesar da emergência de resistência em Enterococcus spp. (particularmente E. faecium), a boa actividade que tem mantido ao longo das últimas décadas contra agentes causadores de infecções nosocomiais resistentes a outras classes, particularmente SARM, justifica a sua larga utilização em meio hospitalar e a reserva da sua utilização apenas neste meio.
Os glicopéptidos interferem com a síntese da parede bacteriana através da ligação irreversível a monómeros de mureína necessários para a elongação das moléculas de peptidoglicano, constituinte fundamental da parede celular das bactérias GR+ e GR-.
—> Farmacologia – têm má biodisponibilidade oral e estão disponíveis para administração por via parentérica, podendo a teicoplanina ser administrada por via i.m. ou e.v.. A sua distribuição tecidular, designadamente nas válvulas cardíacas, no tecido celular subcutâneo e no músculo, são suficientes para a generalidade das bactérias alvo, e está documentada a sua penetração nas vegetações cardíacas. No entanto, a distribuição é relativamente baixa nos tecidos pulmonar e ósseo, tal como é baixa a penetração através da BHE na ausência de inflamação. A vancomicina é eliminada predominantemente na urina, sem metabolização prévia e dependendo apenas da taxa de filtração glomerular, donde a necessidade de ajuste de dose em doentes com graus variáveis de disfunção renal.
A t1/2 da vancomicina permite a sua administração de 12/12 horas. A optimização da sua actividade passa a ser independente da concentração quando esta atinge valores superiores a 5 vezes a CIM para as bactérias alvo, pelo que o rácio ASC/CIM pode ser um parâmetro útil para a estimativa dos níveis séricos necessários.
A formulação parentérica de vancomicina (ou formulações em cápsulas disponíveis para o efeito) pode ser utilizada, por via oral, no tratamento de doença associada a Clostridium difficile, particularmente colite pseudomembranosa, apresentando concentrações fecais >3000 mg/kg com doses de 2 mg p.o., com absorção intestinal mínima e eficácia não inferior à do metronidazol. No entanto, este tipo de utilização tem sido associado à emergência de estirpes de enterococos resistentes, pelo que deve obedecer a protocolos institucionais que incluam a monitorização do impacto sobre a resistência bacteriana.
Mecanismos de resistência – embora a resistência clínica aos glicopéptidos não se desenvolva com facilidade, a ampla utilização hospitalar de vancomicina durante as últimas décadas do século XX, bem como, eventualmente, a utilização de outros glicopéptidos (avoparcina) em animais para a indústria alimentar, terão contribuído para a emergência de resistências com grave impacto no tratamento de infecções graves em doentes críticos, particularmente em enterococos e, mais raramente em estafilococos.