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Diagnóstico (Tuberculose)

Apesar da aplicação dos avanços da tecnologia ao diagnóstico em Medicina, o da doença tuberculosa apresenta, ainda, deficiências consideráveis. O apresenta os critérios para a definição de caso de TB recomendados pelo European Centerfor Diseases Control (ECDC). A suspeita clínica de TB deve ser considerada em casos de doença febril arrastada, particularmente quando associada a febre e hipersudorese de predomínio vespertino, sendo importante pesquisar a existência de lesões pulmonares mesmo nos casos em que a sintomatologia respiratória não seja significativa. De salientar que, em Portugal, a TB é a intercorrência infecciosa mais frequente no contexto da SIDA, com cerca de 15% dos casos de TB associados a esta infecção viral em 2003, e que as formas de apresentação clínica, neste contexto, são, com maior frequência, extrapulmonares. A radiografia simples do tórax é o método imagiológico de eleição nos casos suspeitos, devendo a TC ser utilizada para esclarecimento de dúvidas quanto à existência de lesões na radiografia simples do tórax e não para a avaliação inicial. A observação de infiltrados hiperdensos heterogéneos envolvendo os ápices pulmonares é muito sugestiva de TB, sobretudo se coexistirem lesões cavitadas, mas o diagnóstico diferencial com outras etiologias, infecciosas ou neoplásicas, deve ser sempre efectuado. As formas de apresentação clínica e radiológica menos características são frequentes, particularmente no contexto de imunodeficiência associada à infecção por VIH, em relação directa com o grau de disfunção imunitária. Também o achado clínico e imagiológico de um derrame pleural deve levar à ponderação da TB como etiologia, podendo a pleurisia tuberculosa evoluir sem lesões parenquimatosas evidentes.
O isolamento do MT em cultura, a partir de qualquer produto biológico, deve ser sistematicamente tentado, a fim de permitir a confirmação do caso e o teste da sensibilidade aos antibacilares de 1.ª linha e, se necessário, de 2.ª linha. No caso da TB pulmonar (TBP), a forma mais frequente e também a que se associa à manutenção da doença na comunidade, devem ser obtidas amostras adequadas de expectoração, se necessário através de colheita broncoscópica. O exame directo da expectoração, quer através da coloração de Ziehl-Nielssen. quer através de microscopia de imunofluorescência (auramina-rodamina, mais sensível e tão específico como a microscopia óptica, embora mais dispendioso), é muito útil para identificar os casos com risco de transmissão, mas não permite o diagnóstico da doença não contagiosa, nem da TB latente. Mesmo assim, estima-se como necessária uma concentração de 10000 bacilos/ml de expectoração para que a microscopia com a coloração de Ziehl-Nielssen possa ser considerada positiva com 95% de probabilidade, ilustrando as limitações deste método de diagnóstico na identificação dos casos contagiosos.
Estão disponíveis técnicas de amplificação do ácido nucleico (AAN) com maior sensibilidade e especificidade do que a microscopia, podendo detectar até 50% dos doentes com TBP activa e com microscopia negativa. Os testes podem ser completados em poucas horas, e a sua negatividade, quando associada a uma microscopia negativa, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. A possibilidade adicional de detecção por AAN, no mesmo tempo, da presença de genes associados à resistência à rifampicina e a isoniazida representa um avanço significativo para a possibilidade de detecção precoce de TBMR em doentes com risco elevado, desde que venham a demonstrar sensibilidade e especificidade adequadas no contexto clínico. Os testes de AAN poderão ser aplicáveis a outros produtos biológicos (liquor, pele, gânglio linfático), embora não sejam tão sensíveis para o líquido pleural. Não têm interesse em doentes sob tratamento, porque a positividade pode persistir durante meses apesar da inviabilidade dos bacilos.

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Tetraciclinas

Os derivados semi-sintéticos das tetraciclinas doxiciclina, minociclina e tigeciclina são os fármacos deste grupo com interesse na prática clínica actual. O seu espectro de actividade inclui pneumococos, enterococos, Haemophilus spp., M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella spp., Vibrio cholerae, tendo boa actividade contra bactérias anaeróbias, nomeadamente Actinomyces spp. e B. fragihs. São os antibióticos de escolha no tratamento de infecções por Brucella spp. e Rickettsia, sendo, também, activos contra Borrelia burgdorferi, micoplasmas, leptospiras e Chlamydophila spp. São activos contra Burkholderia mallei e pseudomallei mas não contra P. aeruginosa. Doxiciclina e minociclina têm actividade aceitável contra S. aureus (SASM e SARM), mas não são os antibióticos de escolha no tratamento de infecções por estes agentes atendendo à disponibilidade de antibióticos com melhor actividade. No entanto, a actividade aumentada de tigeciclina pode revelar-se útil no tratamento de infecções da pele e tecidos moles causadas por SASM e SARM, bem como por enterococos resistentes aos glicopéptidos. São, ainda, activos contra Plasmodium spp. e Entamoeba histolytica.
Actuam inibindo a síntese proteica através de ligação à fracção de 30S do ribossoma bacteriano. A reversibilidade desta ligação tem sido aceite como explicação para a sua actividade predominantemente bacteriostática. A resistência bacteriana deve-se à acumulação de genes, transferíveis entre bactérias, que codificam bombas de efluxo, importantes sobretudo para doxiciclina e minociclina, e/ou expressão de proteínas de protecção do ribossoma que impedem o acesso das moléculas de antibiótico ao local de actividade. A ligação de uma cadeia lateral de N-dimetilglicilamida à molécula de minociclina permitiu criar a classe das glicilciclinas, como a tigeciclina, que têm maior afinidade para o ribossoma bacteriano e não são tão afectadas pela actividade das proteínas de protecção do ribossoma.
—» Farmacologia – doxiciclina (p.o., e.v.) e minociclina (p.o.) têm boa biodisponibilidade oral, mas a tigeciclina só está disponível para uso parentérico (e.v.). Deve ser sempre utilizada uma dose de carga na 1.ª toma de tetraciclinas, com o fim de atingir níveis sistémicos adequados mais rapidamente. Têm boa distribuição em vários tecidos e fluidos orgânicos, particularmente seios perinasais, bílis (5-20 vezes a concentração sérica), fluido gengival (sobretudo minociclina), pulmão, secreções brônquicas e, no caso da tigeciclina, na pele. A eliminação deve-se, em grande parte, a inactivação hepática (quase total na minocilcina), mas a doxiciclina proporciona concentrações na urina com utilidade terapêutica.
– Segurança – são, geralmente, bem toleradas, embora se possam associar a náuseas, vómitos (sobretudo tigeciclina), diarreia (associada à perturbação da flora saprófita intestinal) e úlceras esofágicas dolorosas, particularmente se forem tomadas em jejum.

paludismo 180x180 - Critérios de Cura (Tripanossomíase Humana Africana)

Critérios de Cura (Tripanossomíase Humana Africana)

Os critérios de cura baseiam-se na clínica e nos dados laboratoriais (sangue e liquor). Os doentes devem ser observados durante pelo menos 2 anos.
Os controlos são efetuados de 3 em 3 meses e pesquisam a ausência de sinais clínicos (para além dos relacionados com lesões irreversíveis antes da terapêutica), na falta de evidência de tripanossomas e nas características citoquímicas do LCR.
Nos doentes tratados na fase nervosa, as alterações no LCR aceitáveis são de menos de 5 células/ml e de menos de 0,3 mg de proteínas por ml.

cicloserina oral 180x180 - Regimes alternativos (Pneumocistose)

Regimes alternativos (Pneumocistose)

Em doentes intolerantes ao co-trimoxazol (até 30% de toxicidade durante o tratamento da doença aguda) ou com falência terapêutica sob este fármaco (ocorrendo em cerca de 10%), podem utilizar-se:
—> Associação da clindamicina (600-900 mg 6/6 ou 8/8 horas, p.o. ou e.v.) e primaquina (30 mg/dia, só disponível p.o.), durante 21 dias.
—> Associação de dapsona (100 mg/dia, p.o.) e TMP (20 mg/kg/dia, p.o.) durante 21 dias.
—> Atovaquona, suspensão oral, 750 mg p.o. 12/12 horas durante 21 dias.
Qualquer destes esquemas se relaciona com eficácia semelhante à do co-trimoxazol nos casos de pneumocistose moderada (e a associação de TMP/dapsona parece ser mais bem tolerada do que o co-trimoxazol), mas, possivelmente, com menor eficácia nos casos graves, nos quais a alternativa preferida deve ser a associação clindamicina e primaquina.
A pentamidina e.v. é, ainda, uma alternativa possível, mas de elevada toxicidade.


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Amoebic dysentery in colon biopsy 1 180x180 - Microsporidiose

Microsporidiose

Microsporidiae são parasitas intracelulares obrigatórios, considerados por alguns autores mais próximos dos fungos do que dos protozoários, que podem infectar virtualmente todas as espécies de vertebrados e invertebrados. Podem reproduzir-se por esporogonia ou merogonia, resultando num grande números de esporos intracelulares que rompem a célula infectada, libertando-se e gerando, em pouco tempo, elevadas cargas parasitárias. As espécies mais relevantes no doente imunodeprimido são Encephalitozoon intestinalis, Enterocytozoon bieneusi e Trachipleistophora spp. (sobretudo T. hominis e T. anthropophthera).
Os esporos podem ser adquiridos por ingestão de água ou alimentos contaminados ou inalação. O estado de portador assintomático entérico pode ser muito frequente, possibilitando a ocorrência de doença em indivíduos com disfunção imunitária grave (contagens de CD4 <50 células/mm3). Em Portugal, a microsporidiose pode ser responsável por até 30% dos casos de diarreia crónica em doentes com infecção por VIH.

transplante cardc3adaco 1 180x180 - Clínica (Endocardite Infecciosa)

Clínica (Endocardite Infecciosa)

A clínica da EI é dominada pela febre, que é, geralmente, remitente, podendo assumir carácter séptico nos casos agudos. Podem associar-se astenia, mal-estar, mialgias, sudação de predomínio vespertino, sobretudo nos casos de curso subagudo. A presença de um sopro cardíaco de novo ou da mudança das características auscultatórias de um sopro conhecido deve ser sistematicamente pesquisada em situações de febre arrastada, pois é um achado fundamental para o diagnóstico que pode ser encontrado na grande maioria dos casos de EI. Outros sinais a pesquisar incluem as lesões de Janeway (focos hemorrágicos, indolores, observáveis sobretudo nas regiões palmo-plantares, sugestivos, mas não patognomónicos de EI estafilocócica), bem como os seguintes sinais, mais raros e menos específicos de EI:
– Nódulos de Osler – mais frequentes nos casos de evolução subaguda, são nódulos pequenos e dolorosos, encontrados, sobretudo, nas regiões palmo-plantares, incluindo dos dedos das mãos e pés.
– Hemorragias do leito ungueal, podendo corresponder a focos de vasculite ou a fenómenos microembólicos.
– Enantema petequial, mais frequente nos casos de curso arrastado.
– Máculas de Roth – bastante raras e observáveis apenas à fundoscopia, são lesões retinianas ovais, localizadas à volta do disco óptico, pálidas, rodeadas de halo hemorrágico.
Em até 15% dos doentes com El pode ocorrer glomerulonefrite que, tal como as lesões cutâneo-mucosas descritas atrás, pode dever-se quer a fenómenos embólicos, quer a fenómenos de vasculite auto-imune. Os fenómenos embólicos são uma das complicações temíveis da endocardite e ocorrem em cerca de 1/3 dos casos. A sua topografia depende da válvula afectada, sendo as embolias pulmonares, com a sintomatologia característica, uma das formas de apresentação das El da válvula tricúspide, frequente em utilizadores de drogas e.v. Nas EI das válvulas mitral e aórtica, as embolias manifestam-se geralmente ao nível do SNC. A ocorrência de sinais focais no decurso de um quadro febril arrastado deve levar à consideração do diagnóstico de El e ao diagnóstico diferencial com a ruptura de aneurismas micóticos ao nível do SNC, frequentes no decurso da EI subaguda e que se traduzem por fenómenos vasculares hemorrágicos. Estão, com frequência, mas não exclusivamente, associados à infecção por Streptococcus viridans.
A endocardite fúngica associa-se a uma evolução arrastada, localizando-se, com frequência, ao nível da válvula tricúspide no contexto de utilização de drogas e.v., e a vegetações grandes dimensões com elevado potencial embolígeno (ver “Indicações para cirurgia”).

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Farmacocinética e farmacodinâmica

A actividade anti bacteriana dos p-lactâmicos é optimizada através do aumento do tempo em que as concentrações séricas se mantêm acima da CIM (concentração inibitória mínima). A semivida de eliminação de cada fármaco condiciona a frequência com que deve ser administrado, no sentido de melhorar a curva dose-resposta. Admite-se que a persistência de concentrações acima da CIM por 40-50% do intervalo entre as tomas é o valor mínimo necessário para obter resposta clínica.

Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

De uma forma geral, a evidência científica actualmente disponível parece indicar um baixo risco de EB após procedimentos que envolvam manipulação do aparelho dentário ou das gengivas, mesmo em indivíduos portadores de patologia valvular prévia.
Neste contexto, o custo/benefício da profilaxia antibiótica antes de procedimentos de medicina dentária parece não ser favorável à sua utilização sistemática, não sendo universalmente recomendada (mesmo em doentes com prolapso mitral com tradução auscultatória e com doença valvular reumática).
No entanto, identificam-se grupos de indivíduos nos quais a profilaxia antibiótica ainda está recomendada, embora com base na gravidade da patologia cardíaca preexistente e nas consequências particularmente deletérias da ocorrência de endocardite nestes doentes, já que os estudos longitudinais controlados nesta área são insuficientes. São estes grupos:
– Os portadores de próteses cardíacas.
– Os indivíduos com antecedentes de endocardite.
– Os recipientes de transplante cardíaco que desenvolvam patologia valvular.
– Os portadores de cardiopatias congénitas sem reparação cirúrgica, com reparação cirúrgica apenas parcialmente sucedida ou com reparação com recurso a remendos protéticos nos 6 meses após a cirurgia (uma vez que se espera que a endotelização total ocorra ao longo deste período).
Nestes grupos, a profilaxia deve ser administrada, idealmente, 2 horas antes do procedimento. Nos casos em que esta norma não tenha sido respeitada, justifica-se a administração da profilaxia até 2 horas após o procedimento.
O antibiótico recomendado é a amoxicilina, por via oral (2 g em adultos e 50 mg/kg em crianças, em toma única). Nos indivíduos intolerantes à amoxicilina, a clindamicina (600 mg em adultos, 20 mg/kg em crianças) parece ser o antibiótico mais adequado, tendo em conta o espectro de actividade e as características farmacocinéticas deste fármaco. Nos indivíduos que não possam fazer a profilaxia por via oral, recomenda-se a mesma dose de clindamicina, i.m. ou e.v.

com

Combinações de Sulfonamidas com Aminopirimidinas II

– Farmacologia – o cotrimoxazol tem boa biodisponibilidade oral (95-100% da dose administrada é absorvida), estando disponível em combinações com 80 mg de TMP/400 mg de sulfametoxazol ou 160 mg de TMP e 800 mg de sulfametoxazol. Com t1/2 de 6-8 horas, a administração de 12/12 horas permite atingir níveis terapêuticos adequados contra agentes sensíveis. A distribuição é boa na maioria dos tecidos e fluidos corporais, atingindo concentrações no LCR de 40-50% das concentrações séricas. O cotrimoxazol está disponível para administração e.v., embora a administração por esta via deva ser mais frequente (3 a 4 tomas/dia) e necessite de suporte elevado de fluidos (250 ml para cada 960 mg de cotrimoxazol).
– Segurança – as reacções adversas ao cotrimoxazol dependem, sobretudo, da sulfonamida. Podem ocorrer náuseas, vómitos, diarreia, anorexia e hipersensibilidade cutânea, sendo esta mais frequente com a utilização de doses elevadas (tratamento da pneumocistose) e associando-se com frequência a manifestações sistémicas, como febre elevada (síndrome de Sweet), podendo limitar a sua utilização em até 25-40% dos doentes.
A utilização prolongada de cotrimoxazol pode conduzir a má utilização dos folatos, anemia megaloblástica e pancitopenia. A administração de ácido folínico (leucovorina) pode evitar ou reverter esta reacção adversa, mas não há informação suficiente quanto à possível redução do efeito antimicrobiano. Muito raramente, podem ocorrer disfunção renal, colite pseudomembranosa, hepatite medicamentosa (incluindo hepatite fulminante), meningoencefalite, rabdomiólise e uveíte anterior.
– Interacções – pirimetamina, metotrexato, varfarina, fenitoína, tolbutamida, clorpromazina. Sinergismo com rifampicina para S. aureus e com aminoglicósidos para enterobacteriáceas.
– Posologia e administração – 960 mg p.o. 12/12 horas para as infecções do tracto urinário.

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Fluoroquinolonas (FQ)

—> Farmacologia – as FQ têm biodisponibilidade oral entre 50 a 100% da dose administrada, sem impacto significativo da administração com alimentos. A Tmax oral é de 1-3 horas. O rácio Cmax/dose administrada é superior para a levofloxacina. A distribuição tecidular é boa, com concentrações excedendo a sérica ao nível do pulmão, bílis, fezes, urina (excepto moxifloxacina), próstata e macrófagos, mas concentrações abaixo das séricas na saliva, osso e LCR (líquido cefalorraquidiano). A ofloxacina/levofloxacina e norfloxacina são excretadas principalmente na urina com secreção glomerular activa, a moxifloxacina sobretudo por metabolismo hepático não dependente do CYP450 e a ciprofloxacina por ambas as vias. A t1/2 das quinolonas permite a sua administração em 2 tomas diárias na ofloxacina, quer p.o., quer e.v. (ciprofloxacina, ofloxacina) ou em toma única diária (levofloxacina, p.o. ou e.v., e moxifloxacina, só p.o.).
– Segurança – sendo fármacos geralmente bem tolerados, podem ocorrer cefaleias, tonturas, insónia e alterações de humor (1-11%) e, raramente, reacções adversas dermatológicas (fotossensibilidade, exantema morbiliforme) ou alérgicas (angioedema, febre medicamentosa, vasculite leucocitoclástica). Tendinites, com ruptura do tendão de Aquiles, estão descritas sobretudo em idosos e/ou doentes sob corticoterapia. A possibilidade de prolongamento do QT, descrita para todas as quinolonas mas mais relevante com a moxifloxacina, pode induzir arritmias graves e fatais, sobretudo se utilizado concomitantemente com outros fámacos cardiotóxicos (inibidores H2, antiarrítmicos de classes Ia ou III). O relato de casos de hepatopatia medicamentosa fatal em doentes expostos a moxifloxacina levou à recomendação da sua utilização no tratamento da PAC e da exacerbação aguda da bronquite crónica apenas nos casos em que não existam alternativas aceitáveis. As quinolonas devem ser evitadas em indivíduos com menos de 18 anos por risco de desenvolvimento de artropatia por erosão das cartilagens, embora os benefícios possam exceder este risco no tratamento das infecções respiratórias na fibrose quística.
—> Gravidez – a segurança durante a gravidez e lactação não foi estabelecida.
—> Interacções medicamentosas – absorção reduzida por antiácidos. Podem aumentar a toxicidade dos corticosteróides. Não devem ser administradas em combinação com fármacos que possam induzir o aumento do QT. Podem aumentar o efeito hipoglicemiante de antidiabéticos orais e insulina. Podem reduzir os níveis de micofenolato e fenitoína. Os AINEs podem aumentar o risco de convulsões associadas a quinolonas.
—> Posologia e administração – ciprofloxacina: 400 mg e.v. de 12/12 horas ou 500 mg p.o. de 12/12 horas nas infecções urinárias complicadas; 250 mg p.o. de 12/12 horas durante 3-5 dias na diarreia do viajante e nas cistites; 500 mg p.o. 12/12 horas durante 28 dias na prostatite. Não se recomenda a utilização de ciprofloxacina ou ofloxacina no tratamento de infecções do tracto respiratório ou ORL. Levofloxacina: 500 mg/dia, p.o. ou e.v., durante 7-14 dias, na PAC. Moxifloxacina: 400 mg/dia p.o. durante 7-14 dias na PAC.