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Clínica (Microbiologia)

Os achados clínicos mais frequentes da pneumonia são febre, tosse produtiva e dispneia.
No entanto, a sintomatologia decorrente de estados inflamatórios agudos do tracto respiratório, sendo muito frequente como motivo de recurso aos cuidados de saúde, raramente se deve a infecção do parênquima pulmonar, sendo necessária a exclusão criteriosa de outras causas de patologia respiratória aguda no sentido de evitar a utilização desnecessária de antibióticos, particularmente preocupante em Portugal l61. Além disso, mesmo nos casos confirmados de PAC, os achados clínicos não apresentam uma correlação útil com a etiologia microbiana. No entanto, alguns aspectos semiológicos merecem atenção especial:
– A presença de expectoração ferruginosa com a pneumonia pneumocócica, caracterizada pelo seu início brusco e na qual a presença de febre alta e calafrios deve fazer suspeitar a presença de bacteriemia, que pode agravar o prognóstico.
– A presença de expectoração esverdeada, mais frequente nas infecções por H. influenzae, ou cor de chocolate, nas infecções por K. pneumoniae.
– A presença de infiltrados bolhosos, geralmente associada à infecção por S. aureus, muitas vezes ocorrendo no contexto de bacteriemia por este agente.
– Os infiltrados broncopneumúnicos ou intersticiais, mais frequentes nas pneumonias virais ou por agentes intracelulares (Chlamydophila spp., Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, C. burnetti ou, no contexto da infecção por VIH, P. jiroveci), que se caracterizam, também, por uma apresentação subaguda, na qual as queixas respiratórias são precedidas de sintomatologia geral ou gripal, na qual se salientam as mialgias.
– A presença de infiltrados heterogéneos de predomínio apical, especialmente quando associados a cavitação, que impõem a pesquisa de bacilos resistentes a ácido-álcool na expectoração, atendendo à elevada prevalência de tuberculose em Portugal.
A idade de apresentação é, também, relevante, quanto ao tipo de agente etiológico envolvido. O Mycoplasma pneumoniae, que, quando sintomático e envolvendo as vias aéreas inferiores, se apresenta geralmente com início insidioso, sem repercussão importante sobre o estado geral do doente, pode ser causa frequente de PAC em adultos jovens, ocorrendo, muitas vezes, em pequenos surtos epidémicos familares. A idade afecta, também, o prognóstico, sendo a idade superior a 65 anos ou abaixo dos 5 anos considerada como um factor independentemente preditivo de mortalidade e que deve ser tomado em conta na ponderação quanto à necessidade de internamento. Nos idosos, a PAC pode manifestar-se, apenas, por estado confusional, prostração, recusa alimentar e/ou descompensação de doença associada. Nos idosos, nos residentes em lares e nos doentes com alterações graves do estado de consciência, a possibilidade de pneumonia de aspiração deve ser considerada.

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Prevenção das recidivas

Os fármacos utilizados no tratamento da toxoplasmose não eliminam as formas enquistadas do parasita (bradizoítos). Após 6 semanas de tratamento inicial, se a evolução clínica e imagiológica o permitirem, deve ser feito um tratamento de manutenção com dose reduzida dos fármacos utilizados inicialmente (pirimetamina 25 mg/dia, p.o.; sulfadiazina 500 mg 6/6 horas p.o.; clindamicina 450 mg 8/8 horas p.o. “»>, atovaquona 750 mg 12/12 horas p.o.). Este tratamento poderá ser suspenso em doentes sob TARV bem tolerada em que se obtenham valores de CD4 >200 células/mm3 de forma sustentada (>6 meses, com carga virai indetectável). Nos doentes que fazem tratamento de manutenção com pirimetamina e sulfadiazina, não é necessário adicionar mais fármacos para a profilaxia da pneumocistose.

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Que antibiótico escolher – Factores Associados ao Fármaco II

Neste particular, os antibióticos têm sido classificados, essencialmente, naqueles em que:
• A optimização do efeito antibacteriano depende, principalmente, do tempo em que as suas concentrações plasmáticas permanecem acima da CIM (concentração inibitória mínima) para os agentes microbianos mais provavelmente implicados, medida em percentagem do tempo que medeia entre as tomas (antibióticos dependentes do tempo), sendo exemplos clássicos os antibióticos que actuam por inibição do crescimento da parede celular (P-lactâmicos e glicopéptidos, por exemplo), relativamente aos quais poderá ser útil, do ponto de vista teórico, reduzir o tempo entre as administrações (penicilinas) ou prolongar o tempo de administração, utilizando perfusão ou contínua, para a vancomicina, ou infusões de 3-4 horas, para o meropeneme e doripeneme). No entanto não há, até à data, estudos que demonstrem, de forma definitiva, o benefício destas intervenções relativamente às principais consequências das infecções, designadamente à mortalidade.
• A optimização depende, principalmente, da magnitude do rácio de concentração máxima (Cmax)/CIM (antibióticos dependentes da concentração). Pertencem a este grupo os aminoglicósidos, relativamente aos quais existe já suficiente evidência de que a administração numa única toma diária permite obter um máximo de eficácia com redução da toxicidade, designadamente renal, e as quinolonas, embora, para estas se tenha descrito o interesse adicional da optimização do rácio ASC/CIM (ASC – área sob a curva) 1141 como principal factor determinate da eficácia.
Embora estas considerações sejam do maior interesse teórico e contribuam, decerto, para a formulação de uma decisão devidamente ponderada quanto à escolha do antibiótico para cada situação, a sua aplicabilidade para casos individuais tem sido escassa, desde logo porque raramente dispomos, à cabeceira do doente, de informação farmacocinética suficiente para permitir trazer para a prática estes conhecimentos.
A aplicação destes princípios, em detrimento dos regimes posológicos avaliados por intermédio de estudos controlados com dimensão adequada, deve ser, sempre que possível, integrada num contexto de investigação clínica estruturada.
– A comodidade posológica e a facilidade de administração devem ser consideradas, no sentido de minimizar os riscos de administração inadequada, muitas vezes não detectada e que pode determinar a falência da terapêutica. Neste sentido, a utilização de perfusão contínua, quando possível e fundamentada em dados suficientes de eficácia e segurança, pode ser uma opção interessante, ao facilitar a administração da terapêutica e reduzir, em princípio, os custos indirectos que se lhe associam.
—> Finalmente, o custo directo comparativo dos fármacos deve ser tido em consideração não numa perspectiva simplificadora, como a do custo por unidade dispensada ou, mesmo, por dia de tratamento, mas sim na perspectiva mais abrangente do custo por tratamento completo e bem sucedido, que deve incluir a ponderação das taxas de sucesso e de toxicidade associadas a cada antibiótico. Embora esta regra não seja universal, os fármacos mais recentemente introduzidos tendem a ser substancialmente mais caros do que os mais antigos.

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Tratamento no Hospital – Alteração da Antibioterapia Inicial

A antibioterapia deve ser revista às 48-72 horas, de acordo com a evolução clínica e laboratorial do doente, ou em conformidade com a susceptibilidade dos isolamentos ou de outros dados microbiológicos, caso existam. Neste contexto, a mudança da antibioterapia em curso para um regime com espectro de acção mais adequado, sempre que a sensibilidade do agente o justifique, é aconselhável, à luz dos princípios gerais de antibioterapia. A antibioterapia inicial pode ser alterada para medicação administrada por via oral, desde que a melhoria da situação clínica do doente o justifique. Para o efeito, devera, sempre que possível, ser preferida a utilização de antibióticos dos mesmos grupos utilizados para a medicação e.v.

azitromicina 180x180 - Azitromicina

Azitromicina

—> Azitromicina – a sua actividade contra GR+ é algo inferior à da eritromicina, mas é mais activa contra GR-, designadamente contra H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae e Campylobacter spp., demonstrando mesmo actividade clinicamente significativa contra enterobacteriáceas, designadamente E. coli, Salmonclla spp. E Shigella spp. A sua actividade contra organismos intracelulares tais como a L. pneumophila e Chlamydophila spp. é sobreponível à da eritromicina. É activa contra micobactérias do complexo M. avium, e a sua actividade contra T. gondii pode ser útil em doentes sem alternativas terapêuticas.
• Farmacologia – a biodisponibilidade relativa de uma dose oral de 500 mg é de cerca de 37%, embora com uma redução de cerca de 50% na presença de alimentos e a sua longa semivida de eliminação (35 a 40 horas após a administração de uma dose oral de 500 mg) permite a administração numa toma única diária. A azitromicina tem uma boa distribuição nos tecidos com elevadas concentrações intracelulares. No entanto, as concentrações séricas são baixas e podem ser insuficientes para tratar de forma eficaz situações com bacteriemia.
• Segurança – a azitromicina é geralmente bem tolerada do ponto de vista gastrintestinal, com um perfil de segurança mais favorável do que o da eritromicina.
• Gravidez – classe B.
• Interacções – a azitromicina, sendo pouco inibidora do citocromo P450, afecta pouco o metabolismo da teofilina e da varfarina, embora possa condicionar aumentos dos níveis séricos da ciclosporina, digitálicos e pimozide.
• Posologia e administração – a sua eficácia clínica foi demonstrada no tratamento das infecções do tracto respiratório superior e inferior com um regime de 500 mg/1xdia durante 5 dias. No tratamento da pneumonia por Legionella pneumophila, o tratamento deve prolongar-se por 10 dias. Está ainda aprovada para a profilaxia das infecções por micobactérias do complexo M. avium, na dose de 1200 mg/semana. Está disponível, em Portugal, uma formulação em grânulos de libertação modificada que parece apresentar uma eficácia semelhante à da formulação sólida no tratamento das infecções do tracto respiratório superior, com uma toma única de 2 g. Devido às baixas concentrações séricas obtidas com a azitromicina, não deve ser utilizada em monoterapia em situações em que se suspeite de bacteriemia.

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Escolha do regime inicial

Os enormes progressos que se têm registado no tratamento da infecção por VIH, decorrentes da multiplicação de estudos clínicos alargados resultantes quer da permanente investigação de novos fármacos por parte da indústria farmacêutica, quer dos numerosos deste tipo. Um princípio geral é o de que se deve escolher a medicação mais simples, com grupos independentes nacionais e internacionais, são difíceis de sintetizar num documento menor risco de toxicidade e de interacções medicamentosas e que permita a preservação de opções futuras.
Está, hoje em dia, devidamente validada a utilização de um esquema inicial com dois INTR, associados quer a um 1NNTR ou a um IP potenciado como esquema terapêutico inicial, não havendo evidência suficiente para a recomendação de regimes incluindo três fármacos de três grupos mecanisticamente diferentes. A experiência clínica no tratamento inicial com fármacos como a ETV, TPV, DRV, MVC e RTG é, ainda, limitada, pelo que, tendo em conta a reconhecida utilidade destes fármacos no tratamento de doentes com falência prévia extensa a outros esquemas de TARV, se deve evitar a sua actual inclusão nos esquemas de tratamento inicial. De modo geral, a eficácia de qualquer das combinações de INTR recomendadas não difere de forma significativa, embora pareça que a utilização inicial do ABC se pode associar com uma maior taxa de falências em doentes com cargas virais > 100000 cópias/ml l6l. Além disso, dados preliminares parecem indicar que a exposição ao ABC pode-se associar com um risco aumentado de ocorrência de enfarte do miocárdio, sobretudo em doentes já com risco cardiovascular elevado, pelo que, até melhor avaliação destes dados em estudos prospectivos, será prudente só utilizar o ABC nestes doentes na ausência de alternativas. O ABC pode associar-se à ocorrência de reacções graves de hipersensibilidade em cerca de 6% dos doentes que iniciam o tratamento, geralmente ocorrendo nas primeiras 6 semanas, que se associa claramente o haplotipo HLA B57*01 e pode ser significativamente reduzida pela sua triagem prévia, que está recomendada antes do início de TARV com esta combinação. A utilização de d4T tem sido limitada pelo facto de apresentar maior potencial para toxicidade mitocondrial e desenvolvimento de lipoatrofia. Este efeito é particularmente evidente em doentes expostos à combinação ddI+d4T, que deve ser evitada, por apresentar risco elevado de reacções adversas associadas a toxicidade mitocondrial, tais como neuropatia periférica e acidose láctica. Alguns estudos parecem indicar que a ddl, por si só, não contribui de forma significativa para este efeito. A associação de ddl com TDF correlacionou-se com maior risco de insucesso imunológico e de toxicidade associada à ddl, pelo que não é recomendada, devendo a dose de ddl ser reduzida para 200-250 mg/dia sempre que esta combinação não puder ser evitada. Certas combinações, como TDF+ABC ou ABC+ddI, não foram tão extensivamente avaliadas em estudos controlados, pelo que parece prudente evitá-los no tratamento inicial, embora não existam motivos teóricos para admitir a sua menor eficácia. No entanto, a combinação de AZT e d4T é antagónica devido à competição pela fosforilação intracelular, pelo que está contra-indicada. Está, também, contra-indicada a combinação 3TC+FTC, por serem fármacos com o mesmo espectro de actividade/resistência e com risco de toxicidade aditiva.

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Gestão da toxicidade medicamentosa

Os fármacos antituberculosos, embora geralmente bem tolerados, podem originar reacções adversas capazes de influenciar a continuidade do tratamento. As mais frequentes relacionam-se com o potencial para hepatotoxicidade, o qual, embora se associe virtualmente com qualquer dos quatro fármacos de 1.ª linha (INH, RFP, PZA, EMB), é particularmente significativo para a INH e a RFP, sendo um dos principais motivos pelos quais não se recomenda o tratamento universal da TB latente. A monitorização periódica dos parâmetros laboratoriais é fundamental para reduzir os riscos de consequências graves associadas a reacções adversas hepáticas. Em caso de elevação das transaminases, a medicação deve ser suspensa até à sua normalização, reintroduzindo-se os fármacos de forma gradual, com início pela INH e, se bem tolerada, reintroduzindo-se a RFP. A comprovação de intolerância a qualquer dos fármacos obriga à utilização de esquemas alternativos recorrendo a fármacos de 2.ª linha, com o necessário ajuste da duração da terapêutica.
A PZA pode originar elevações, normalmente assintomáticas, da uricemia. O prolongamento do tratamento com EMB por mais de 2 meses pode associar-se a neurite óptica retrobulbar com perda da visão. Esta complicação, embora não seja frequente, é irreversível na maioria dos casos, pelo que, nos casos em que se torne necessário mantê-la por mais tempo, impõe-se uma monitorização periódica especializada da acuidade visual, embora a sensibilidade da avaliação meramente clínica seja baixa.

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Tratamento no Domicílio – Esquemas Preferenciais

– Macrólido (claritromicina ou azitromicina, recomendados com base na evidência resultante de ensaios controlados em adultos, na maior comodidade de administração relativamente à eritromicina e na sua melhor tolerabilidade relativamente a este fármaco).
– Amoxicilina, nos casos em que o início agudo ou a presença de condensação tornem pouco provável a etiologia por agentes intracelulares.

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Tratamento (Leishmaniose)

O sucesso do tratamento da leishmaniose visceral depende de vários factores, incluindo a função imunitária e o desenvolvimento de resistência, que pode ser a causa de falência num número significativo de doentes. Estão disponíveis vários fármacos para o tratamento da leishmaniose visceral, que incluem os derivados antimoniais (dos quais apenas o antimoniato de meglumina está disponível em Portugal, na apresentação destinada à Medicina Veterinária), a anfotericina B (convencional ou lipossómica) e a pentamidina.
Recentemente, a miltefosina, um análogo da fosfocolina, foi avaliada em estudos alargados na população indiana imunocompetente, demonstrando uma eficácia considerável e permitindo o tratamento por via oral. No entanto, são raros os estudos que avaliaram a eficácia destas intervenções na população infectada por VIH. Numa avaliação comparativa entre a anfotericina B convencional e o antimoniato de meglumina em doentes VIH+, não foi encontrada diferença significativa nas taxas de sucesso (aspirado medular negativo 1 mês após o tratamento, com 66% para o antimoniato e 62% para a anfotericina) nem nas taxas globais de reacções adversas, embora com perfis diferentes (14% de cardiotoxicidade para o antimoniato e 36% de nefrotoxicidade para a anfotericina, embora o antimoniato se tivesse associado à ocorrência de pancreatite em 30% de doentes, com nenhum caso registado para anfotericina B). Um estudo comparando o antimoniato com uma formulação lipídica de anfotericina (ABLO em doentes com infecção por VIH mostrou taxas de sucesso semelhantes (mesmos critérios do estudo anterior, com 43% para ABLC 5 mg/kg/dia e 37% para o antimoniato de meglumina), embora com toxicidade significativamente maior para o antimoniato.
Os resultados de estudos em utilização compassiva com a miltefosina em seropositivos para o VIH demonstraram taxas de sucesso semelhantes às descritas para os restantes fármacos utilizados nesta população |55′. Em doentes imunocompetentes, a anfotericina B lipossómica demonstrou taxas de eficácia razoáveis (>90%), com boa tolerância.
Considerando que o tratamento da leishmaniose visceral no contexto da infecção por VIH necessita, ainda, de avaliação adequada através de estudos mais alargados, os perfis de eficácia e segurança dos fármacos disponíveis e a escassa evidência nesta população levam-nos a formular as seguintes sugestões para a abordagem terapêutica nesta população:
– Esquema preferencial – anfotericina B lipossómica, e.v., na dose de 4 mg/kg/dia nos dias 1-5 e nos dias 10, 17, 24, 31 e 38. A monitorização de reacções adversas, designadamente de nefrotoxocidade e hipocaliemia, deve ser feita regularmente.
– Esquemas alternativos – em doentes sem resposta à anfotericina B lipossómica, pode considerar-se:
• Antimoniato de meglumina 20 mg/kg/dia de antimónio, i.m. ou e.v., durante 28 dias.
Deve ser monitorizada a função cardíaca, designadamente quanto à possibilidade de ocorrência de arritmias, de prolongamento do intervalo QT e de sinais de isquemia, bem como a amilasemia, atendendo ao risco de ocorrência de pancreatite.
O tratamento pode ser repetido ao fim de 30 dias, embora o intervalo ideal entre os tratamentos não esteja, também, devidamente definido.
• Miltefosina, 2,5 mg/kg/dia, p.o., durante 28 dias. Embora não estejam disponíveis estudos alargados em doentes seropositivos, a boa tolerância oral e as elevadas taxas de resposta registadas em imunocompetentes levam à consideração do tratamento com este fármaco nos casos de falência às alternativas anteriores. Embora o perfil de segurança observado nos estudos realizados tenha sido aceitável, devem ser monitorizadas as funções hepática e renal e manter uma vigilância activa quanto a reacções adversas.
Também não está estabelecida a melhor estratégia para o tratamento das recidivas, frequentes nesta população. Em princípio, atendendo aos dados decorrentes das taxas de resistência observadas, poderá ser razoável utilizar um fármaco diferente do utilizado inicialmente, quando possível. O valor da utilização de combinações terapêuticas não foi avaliado.


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Critérios para Internamento

Aceita-se que a maioria dos casos de PAC podem ser tratados em domicílio, particularmente quando ocorrem em doentes com menos de 65 anos, sem co-morbilidades significativas e sem sinais de falência respiratória ou de sépsis. Este último aspecto é particularmente relevante, uma vez que os macrólidos, particularmente a azitromicina, se caracterizam por uma extensa distribuição tecidular mas, por outro lado, por concentrações plasmáticas geralmente consideradas insuficientes para o tratamento de infecções com bacteriemia, a qual embora rara, no caso da PAC, é impossível de excluir sem o recurso a exames microbiológicos.
A utilização de modelos preditivos de mortalidade (CURB, CURB-65; Pneumonia severity index – PSI) tem sido útil na valorização dos factores de risco que se associam com mau prognóstico, estratificando os doentes em classes de risco de acordo com o somatório da pontuação atribuída aos critérios individuais. Estes modelos, no entanto, podem ser pouco práticos, e a decisão quanto ao internamento deve assentar, em última análise e para cada caso, no juízo bem informado e fundamentado do clínico. De acordo com as recomendações da SPP, com base na valoração dos factores de risco preditivos da mortalidade, deverão ser internados todos os doentes que apresentem patologias associadas susceptíveis de descompensação e/ou sinais de falência orgânica estabelecida ou eminente. Para além destes, a presença de um dos seguintes critérios deve fazer ponderar o seu internamento, e a presença de dois ou mais, recomendá-lo fortemente:
– Alteração do estado de consciência.
– Temperatura <35° ou >40 °C.
– Frequência respiratória >30 ciclos/minuto.
– Frequência cardíaca > 125 ciclos/minuto.
– TA sistólica >90 mmHg ou TA diastólica >6() mmHg.
– Leucócitos <4000/mm3 ou >20000/mm3.
– Hemoglobina <9,0 g/dl ou hematócrito <30%. - Ureia >60 mg/dl.
– Acidemia (pH <7,35). - PaO2 <60 mmHg ou PaCOo >45 mm Hg (na ausência de retenção crónica) com FIO2 a 21%.
– Alterações da coagulação sugerindo coagulação intravascular disseminada.
– Envolvimento multilobar na radiografia do tórax, cavitação ou derrame pleural.
– Incapacidade de receber tratamento adequado no domicílio.
– Factores de risco para MMRA.