Protozooses Intestinais

Entre as protozooses, destacamos a G. intestinais, o C. parvum, o /. belli eofi coli.
A giardíase ou lamblíase pode dar quadros agudos ou crónicos. Os quadros agudos da doença, 1-4 semanas, podem ocasionar diarreia de fezes pastosas, amareladas, raramente com sangue, flatulência, dores abdominais e mal estar geral. Nas formas persistentes, a sintomatologia tem menor expressão mas pode originar um quadro de malnutrição.
A criptosporidíase com um período de incubação de 3-10 dias dá origem a uma diarreia intensa, súbita, aquosa, sem sangue, durando 3 a 10 dias, cólicas abdominais e sintomatologia geral. Febre nas crianças. Quadro clínico arrastado em imunodeficientes.
A isosporidíase tem um período de incubação de cerca de 7 dias. Pode dar origem a diarreia aquosa, sem muco e sem sangue, aerocolia e dores abdominais. Autolimitada nos imunocompetentes e arrastada nos imunodeficientes.
A balantidíase muito raramente pode ocasionar choque e perfuração intestinal.
A ciclosporíase provoca diarreia aquosa, sendo autolimitada nos imunocompetentes.
Os fármacos de eleição são: para a G. lamblia os nitroimidazóis e a nitazoxanida; para o C. parvum a nitazoxanida e a paramomicina, para o /. belli o co-trimoxazol ou os nitroimidazóis; para o B. coli, as tetraciclinas ou os nitroimidazóis; para o C. cantonensis, o co-trimoxazol e para o Microspora o albendazol ou o mebendazol.

Sintomatologia Geral (Bilharzíase)

Dermite por cercarias.
– Febre de Katayama.
– Sintomatologia urológica e intestinal.
– Complicações hepáticas, pulmomares, nefro-urológicas.
– Formas clínicas mais raras.

Quadro Clínico (Amebíase)

Vários quadros clínicos podem ser descritos. Formas clínicas intestinais (disentéricas ou não) e extra-intestinais.
– Disenteria amebiana – o período de incubação é, geralmente, de 8 a 10 dias.
Cólicas abdominais, tenesmo, náuseas, diarreia muco-sanguinolenta.
– Abcesso amebiano do fígado – o período de incubação é variável, podendo prolongar-se por vários anos, o que justifica uma presunção de diagnóstico mesmo fora das áreas endémicas. O abcesso amebiano do fígado é diagnosticado, a maioria das vezes, em doentes sem queixas do foro gastrenterológico; contudo, em cerca de 50% dos casos, existe uma história prévia de diarreia.
Diagnóstico:
• Ecografia, TC, estudos hematológicos, estudos imunológicos, cintigrafia, radiografia do tórax, estudo do pus do abcesso, RM, peritoneoscopia.
• Dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia, febre, subicterícia.
– Outras localizações – as amibas, a partir do foco de desenvolvimento primário, podem também metastizar para outros órgãos como o pulmão, o cérebro e o baço. Para além da propagação da infecção por via hematogénea, a extensão pode efectuar-se por contiguidade, a partir do intestino, para outros órgãos e para a pele. Amebíase Intestinal – Diagnóstico: pesquisa de trofozoítos a fresco; raspado ou zaragatoa das úlceras; pesquisa de quistos; clister opaco; endoscopias c/s biópsias; cultura das fezes.

Protecção das picadas de insectos

As precauções devem ter em atenção a biologia dos vectores (por exemplo, os mosquitos da malária fazem a refeição de sangue predominantemente à noite e os do dengue predominantemente durante o dia).
– Usar calças e camisas largas, claras e de textura dura.
– Aplicar repelente de insectos. Usar compostos com DEET (30-35% ou 10-15% para crianças). Aplicar da cabeça para baixo e incluso nas roupas. Não nas mucosas. Repetir após 3 ou 4 horas se necessário. Não colocar nas feridas ou pele com feridas. Não inalar ou engolir.
– Se possível, estar em quartos com ar condicionado e bem ventilados.
– Usar spray com insecticida ao anoitecer e à noite.
– Dormir sob mosquiteiro de preferência impregnado com permetrinas.

Tratamento (Amebíase)

A terapêutica médica da amebíase é efectuada com diversos fármacos com acção nas formas de trofozoítos e/ou quísticas. Os fármacos dividem-se de acordo em: tecidulares (extralume intestinal), de contacto (no lume intestinal) e de acção mista.
—> Amebicidas tecidulares e mistos – metronidazol, 750 mg de 8/8 horas durante 10 dias; tinidazol, 2 g/dia durante 3 dias; dehidroemetina, 1 mg/kg/dia i.m. durante 10 dias; cloroquina, 300 mg/dia durante 2-3 semanas.
—> Derivados imidazólicos:
• Metronidazol – o metronidazol é bem absorvido. Nos abcessos amebianos do fígado, este medicamento possui actividade amebicida. Os seus principais efeitos secundários são: náuseas, cefaleias, secura da boca, sabor metálico e depressão das ondas T no ECG.
A concomitante ingestão de álcool pode provocar um efeito “Antabus”. Dado que pode causar encefalopatia e leucopenia, está contra-indicado em doentes com doença activa do SNC ou com alterações hematológicas.
A dose terapêutica é de 750-800 mg (35-50 mg/kg/dia em crianças) administrados p.o. 3xdia, durante 10 dias. Nos casos em que o doente apresenta mau estado geral ou impossibilidade de deglutir, pode administrar-se por via parentérica, mantendo a mesma dose.
Tinidazol – semelhante ao metronidazol, possui melhor tolerância. Na dose de 800 mg/3xdia durante 5 dias p.o., consegue-se obter o efeito terapêutico desejado. Nas crianças, 60 mg/kg/dia (máximo: 2 g) p.o., em toma única diária, durante 3 dias.
Alguns autores consideram eficaz a administração, em adultos, do tinidazol na dose de 2 g diários p.o. durante 2 ou 3 dias.
As precauções e contra-indicações deste produto são semelhantes às do metronidazol.
Dehidroemetina – indicada no tratamento do abcesso amebiano do fígado.
Efeitos tóxicos, principalmente cardíacos com arritmias e pré-cordialgias provocando depressão ou inversão das ondas T e aumento do intervalo Q-T no ECG, neuromusculares com mialgias e adinamia; é ainda, no local da injecção, acompanhada, por vezes, de dor e rigidez muscular. Os vómitos, outro dos efeitos acessórios, podem aparecer ocasionalmente.
A dehidroemetina prescreve-se na dose de l/mg/kg/dia (máximo: 90 mg) i.m. durante 10 dias sob monitorização cardíaca. Na criança, a dose é similar sendo dividida em 2 tomas.
Embora este medicamento tenha sido substituído pelo metronidazol, devido à sua menor toxicidade, continua a ter as suas indicações nos casos em que o metronidazol não esteja disponível ou quando não tenha sido eficaz.
• Cloroquina – a cloroquina não tem acção sobre as amibas no lume intestinal, no entanto, pode ser usada no tratamento do abcesso amebiano em associação com outros amebicidas.
Os efeitos secundários mais conhecidos são as perturbações gastrintestinais, cefaleias, tonturas e, ocasionalmente, prurido, não devendo ser utilizada em doentes com psoríase, porfírias ou alterações retinianas.
A dose recomendada é de 600 mg base por dia, durante 2 dias, seguido de 300 mg base, diariamente, durante 2-3 semanas. Nas crianças, a dose é de 10 mg base/kg/dia (máximo: 300 mg) durante 2-4 semanas. Pode ser feita uma associação com a dehidroemetina.

Helmintíases Intestinais

As helmintíases intestinais caracterizam-se pela sua sintomatologia comum e por uma sintomatologia mais específica.

Terapêutica (Paludismo ou Malária)

A terapêutica do paludismo deve ser obrigatoriamente precoce, isto é, imediatamente a seguir aos primeiros sinais, como seja, a febre.
Um dos maiores problemas relaciona-se com as resistências dos plasmódios aos diversos fármacos, especialmente com a cloroquina, fármaco padrão durante longos anos, e que actualmente só em certas regiões apresenta eficácia razoável.
São muitos os medicamentos existentes. Na prática corrente, o quinino, a cloroquina, a mefloquina, a halofantrina, o “atovaquona cl proguanil” e as artemisininas, com ou sem associações, são os mais importantes. As associações com as artemisininas ocupam a 1.ª linha da terapêutica.

Quimioprofilaxia da Malária

A quimioprofilaxia da malária é efectuada recorrendo a um grupo restrito de fármacos que incluem a mefloquina, a tetraciclina, o malarone, a cloroquina isolada ou associada ao proguanil e, mais raramente, a primaquina.
Nenhuma quimioprofilaxia é 100% eficaz, e as outras medidas preventivas são tão ou mais importantes, pelo que devem sempre ser consideradas em conjunto.

Drenagem do Pus (Amebíase)

Por vezes, é necessário proceder à aspiração percutânea do abcesso amebiano do fígado.
Esta manobra está indicada nos abcessos simples que quer pela sua dimensão, quer pela sua localização estejam em risco de ruptura, ou ainda naquelas situações de ineficácia da terapêutica medicamentosa.
Para evitar complicações, deve sempre executar-se a punção sob cobertura amebicida.
A drenagem cirúrgica dos abcessos é utilizada nas situações em que a aspiração não é exequível, ou é ineficaz, e nas situações de ruptura eminente, particularmente no abcesso do lobo esquerdo do fígado.

Medicina das Viagens – Conselhos gerais

Os conselhos a viajantes que se deslocam a regiões tropicais baseiam-se na prevenção das doenças de transmissão possível ou predominante nestas regiões.
No entanto, as maiores causas de mortalidade e morbilidade são as mesmas de regiões não tropicais como sejam acidentes de viação, agravamento de doenças de que são portadores e os resultantes de certas práticas desportivas. O conhecimento do estado de saúde da pessoa antes da partida é fundamental.
Medidas gerais como toda a higiene alimentar, evitar os alimentos não cozinhados, mal manipulados, bebidas não potáveis, proteger e evitar exposição prolongada ao Sol, proteger das picadas dos insectos e do contacto com água doce são sempre importantes.
A informação transmitida inclui também as informações sobre endemias, as vacinações, as quimioprofilaxias, as protecções em relação ao meio físico e biológico e a constituição de um estojo de medicamentos.
Os alimentos devem ser cozinhados e a fruta deve ser descascada pelo próprio; as bebidas engarrafadas; os lacticínios pasteurizados; os alimentos ingeridos em “quente”; o gelo de água potável; lavar os dentes com água potável; lavar as mãos antes e depois das refeições; reduzir ao possível actividades em áreas poluídas; usar repelentes de insectos; considerar o uso de vestuário impregnado com permetrinas; dormir sob mosquiteiros; tomar precauções adequadas nas relações sexuais; precauções adequadas para acidentes de viação; cuidados com os animais; usar roupas adequadas; evitar banhos em água doce não tratada; usar protector solar adequado; evitar a desidratação; transportar um estojo de medicamentos, etc.
Uma causa frequente de doença é a diarreia dos viajantes geralmente ocasionada por Enterobacteriáceas e vírus, e mais raramente por parasitas.
A diarreia dos viajantes pode ser evitada com uma boa higiene alimentar e, em casos seleccionados, com uma profilaxia à base de uma quinolona oral, diariamente, ou menos com o subsalicilato de bismuto 4xdia.
A terapêutica dos casos menos graves (sem sangue e sem grande número de dejecções) que são os mais frequentes é efectuada com a loperamida, recorrendo-se a uma quinolona, à azitromicina ou ao co-trimoxazol, durante 3 dias nos casos mais graves. Se necessário, usar soros de rehidratação oral ou parentéricos.
As vacinas passíveis de serem utilizadas variam de regiões para regiões sendo algumas obrigatórias e outras aconselháveis. Atender às contra-indicações (por exemplo, gravidez, imunodeficiências, crianças…).
A título indicativo: vacinas para hepatites B e A, febre amarela, febre tifóide, cólera, influenza, sarampo, polio, tétano e difteria, meningococia (serotipos A,C,Y, W135), encefalite japonesa, encefalite para mordedura de carraças, raiva…