o HIV VIRUS facebook 180x180 - Tratamento das falências virológicas

Tratamento das falências virológicas

Nos doentes com falência virológica, definida pela detecção de carga viral acima do limiar de detecção 6 meses após o início de um esquema inicial ou subsequente, deve-se proceder ao rastreio dos factores associados à não adesão atrás enumerados e de outras causas potenciais de falência (interacções medicamentosas, perturbações significativas da absorção). A interacção farmacocinética de fármacos administrados concomitantemente, muitas vezes em condições de automedicação ou prescritos sem o conhecimento da infecção por VIH, deve ser considerada.
Quando excluídos estes factores, deve-se repetir o teste genotípico, que permite estimar a sensibilidade aos fármacos através do perfil de mutações associadas a resistência encontradas. Quando se constate resistência aos fármacos do esquema, a mudança da terapêutica deve ser orientada pela ponderação conjunta dos resultados do teste de resistência e pela história dos tratamentos anteriormente efectuados, tendo em conta que o teste genotípico apenas identifica o perfil da quasi-espécie virai predominante no momento da falência virológica, não permitindo excluir a existência de outras mutações já existentes em populações virais minoritárias.
Os objectivos do tratamento em doentes com falência virológica devem ser os mesmos utilizados para o tratamento inicial. Não devem existir regras rígidas para a construção dos regimes terapêuticos de resgate. É desejável que integrem um máximo de fármacos com actividade razoável, sempre que possível dentro dos princípios que regem o tratamento inicial e não superiores a três se ainda se considerar estarem disponíveis fármacos plenamente activos. Deve ser considerada a inclusão de fármacos de novas classes a fim de perfazer um mínimo de dois fármacos activos, combinados, neste caso com o número de fármacos que se considerar suficiente para garantir a supressão sustentada da replicação viral.
Os INNTR, com excepção da ETV em doentes que não tenham mais de duas mutações que confiram resistência de alto grau a este grupo, devem ser evitados nos regimes de resgate. E lícito manter o 3TC ou FTC no esquema na presença da mutação 184V/I, uma vez que existem alguns dados que apoiam o seu impacto negativo no fitness viral, embora a vantagem a longo prazo desta intervenção não tenha sido comprovada.
Nos doentes em que não seja plausível construir um esquema com grau de eficácia razoável, deve ser ponderada a vantagem da manutenção do regime em curso, sobretudo se a situação imunitária for favorável ou estável, no sentido de poder vir a associar, de forma eficaz, as eventuais opções ainda existentes com outros fármacos futuramente introduzidos no mercado. Mesmo neste contexto, a TARV não deve ser interrompida.
De notar que fármacos mais recentemente introduzidos no mercado (TPV, DRV, MVC, ETV, RTG e, mesmo, ENV) foram avaliados em condições de elevada resistência virológica, tendo demonstrado, na sua globalidade, resultados promissores na supressão virológica sustentada nesta população. Tendo em conta as alternativas disponíveis para o tratamento inicial, parece recomendável que estes fármacos sejam reservados para os tratamentos de resgate e não utilizados em fases mais precoces do tratamento.


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cicloserina oral 180x180 - Tratamento da infecção aguda

Tratamento da infecção aguda

Definida como infecção ocorrendo após uma exposição de alto risco nas 2 a 8 semanas anteriores, acompanhada de sintomas clínicos, viremia detectável e teste negativo ou indeterminado para o VIH. Apesar destes critérios relativamente estritos, o facto de que a infecção aguda por VIH é um fenómeno complexo, que depende duma relação muito específica entre o cládio viral infectante e o perfil imunológico do hospedeiro, pode condicionar uma variabilidade interindividual significativa nesta população. Por outro lado, a integração do vírus no genoma do hospedeiro pode ocorrer muito precocemente após o momento da infecção, tornando virtualmente impossível estabelecer objectivos de erradicação virológica através da intervenção terapêutica precoce.
Vários grupos se têm dedicado a avaliar o impacto de uma intervenção terapêutica medicamentosa precoce na progressão da doença clínica e suas consequências. No entanto, a variedade quanto ao tipo de intervenção, quer quanto à duração dos períodos de terapêutica, quer mesmo quanto à variabilidade da população incluída no que respeita à duração da infecção, não permitiu, até hoje, estabelecer a existência de benefício clínico de qualquer dos tipos de intervenção terapêutica precoce.
Neste contexto, as recomendações actuais apontam para o deferimento da intervenção terapêutica para a fase de estabilização da curva de declínio dos CD4, reconhecendo, no entanto, a possibilidade de benefício do tratamento da infecção aguda em:
—> Doentes com eventos definidores de SIDA.
—> Doentes com CD4 <350 células/mm3 3 meses após a primo-infecção. O tratamento da infecção aguda é, ainda, de considerar em casos de doença primária grave ou prolongada, sobretudo se houver atingimento do SNC. É do maior interesse que um doente que inicie terapêutica na fase aguda seja incluído num estudo prospectivo ou numa coorte observacional.

Tratamiento del SIDA 1363594238 90 180x180 - Adesão à Terapêutica

Adesão à Terapêutica

A adesão à terapêutica é de importância primordial no contexto da TARV, uma vez que, na impossibilidade de erradicação do agente infeccioso, a insuficiência de níveis adequados de fármacos no interior das células infectadas, mesmo que por curtos períodos de tempo, se associa com uma rápida retoma da replicação com risco de perda da eficácia do esquema instituído e de desenvolvimento de resistência cruzada a fármacos ainda não utilizados.
Neste contexto, a quase totalidade das falências deve-se a irregularidade na toma dos medicamentos. A falta de adesão pode-se dever a uma informação insuficiente do doente, que o clínico deve procurar prevenir activamente e colmatar em todas as consultas, mas também a intolerância aos fármacos, que pode não ser claramente manifestada por doentes empenhados em cumprir o tratamento e que deve, também, ser sistematicamente pesquisada. Outras circunstâncias de carácter social, tais como a dificuldade em conciliar as tomas da medicação com os horários de trabalho ou com a manutenção do sigilo relativo à doença, devem ser consideradas enquanto causas de falta de adesão.

Tratamiento del SIDA 1363594238 90 180x180 - Fármacos anti-retrovirais disponíveis

Fármacos anti-retrovirais disponíveis

Os grupos de fármacos actualmente disponíveis para o tratamento da infecção por VIH-1 são:
— Os inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (INTR). São análogos dos nucleósidos ou nucleótidos que interrompem a síntese de ADN vírico incorporando-se no ADN em formação competindo com os nucleósidos naturais. Incluem a zidovudina (AZT), a didanosina (ddl), a estavudina (d4T), a lamivudina (3TC), o abacavir (ABC), a entricitabina (FTC) e o tenofovir (TDF, análogo dos nucleótidos). Os análogos dos nucleósidos são administrados na forma inactiva, necessitando de ser fosforilados no citoplasma para se converterem na forma activa, trifosfatada.
– Os inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa (INNTR), que se ligam à transcriptase reversa numa bolsa específica, restringindo a sua mobilidade da enzima e impossibilitando-a de interagir com o ARN virai para produzir ADN. A produção deste último é interrompida, embora sem destruição do vírus. Incluem a nevirapina (NVP), o efavirenze (EFV) e a etravirina (ETV).
Os inibidores da protease viral (IP), enzima essencial para a produção de viriões infecciosos e maduros. Os IP ligam-se de modo irreversível às proteases, inactivando-as. Incluem o saquinavir (SQV), o indinavir (IDV), o nelfinavir (NFV), o fosamprenavir (APV), o lopinavir (LPV), o darunavir (DRV) o tipranavir (TPV) e o ritonavir (RTV), sendo que este último, devido ao seu forte efeito inibidor da isoenzima 3A4 do citocromo P450 (CYP450), é quase exclusivamente utilizado, em baixa dose, com intenção de a potenciar e estabilizar os níveis séricos dos restantes IP ou de outros anti-retrovirais que partilhem esta via de metabolização (como o maraviroc).
– Os inibidores da fusão (IF), que interagem com o complexo glicoproteínico gp120/gp41 da superfície do vírus, impedindo a expressão correcta da fracção gp41, necessária ao processo de fusão do vírus com o receptor CD4 da superfície dos linfócitos T, impedindo a injecção do ARN virai no citoplasma linfocitário. Apenas está disponível a enfuvirtida (ENV).
– Os bloqueadores dos co-receptores (BC), que se ligam de forma irreversível ao co-receptor CCR5 da superfície do linfócito T CD4+ e dos macrófagos, cuja interacção com o receptor CD4 é necessária para o processo de ligação do vírus à célula alvo.
Apenas está disponível o maraviroc (MVC).
– Os inibidores da integrase (II), que actuam através da inibição da enzima necessária ao processo de integração do genoma virai no ADN do hospedeiro, passo vital para a replicação do vírus. Apenas está disponível o raltegravir (RTG).
A disponibilidade de co-formulações de INTR (AZT 300 mg+3TC 150 mg, ABC 600 mg+3TC 300 mg, TDF 300 mg+FTC 200 mg) e de INTR+ INNTR (TDF 300 mg+FTC 200 mg+EFV 600 mg) permite reduzir o número diário de pílulas com eventual impacto positivo na adesão dos doentes, pelo que a sua utilização deve ser considerada aquando da escolha do esquema inicial, mas não deve ser o factor primário para a decisão quanto ao esquema apropriado para cada doente.

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Infecção por vírus da imunodeficiência humana

Os aspectos patogénicos da infecção por VIH-1 (vírus da imunodeficiência humana tipo 1) são hoje relativamente bem conhecidos, designadamente no que se refere ao ciclo replicativo do agente e às interacções deste com o sistema imunitário do hospedeiro.
O ciclo de replicação viral inicia-se logo após a entrada do virião no organismo do hospedeiro, através da activação do complexo glicoproteico gpl20/gp41, cuja estrutura terciária é modificada de modo a permitir a sua ligação a um complexo formado pelo receptor CD4 e por co-receptores (geralmente, CXCR4 ou CCR5) exprimidos à superfície das células alvo (linfócitos TCD4+ e macrófagos). A configuração desta ligação cria um canal que permite a injecção do ARN virai no citoplasma do hospedeiro, onde é convertido por acção de uma transcriptase reversa codificada pelo vírus numa molécula de ADN que migra para o núcleo da célula infectada. Aqui, a actividade da integrase virai cinde o ADN do hospedeiro, permitindo a integração do ADN pró-viral no genoma da célula infectada.
Em condições apropriadas, ocorre a transcrição e translação do ADN viral, sendo necessária a actividade de uma protease, codificada pelo vírus, para a clivagem das proteínas codificadas pelo genoma viral e sua integração num novo virião funcionante. Este é, depois, libertado para o citoplasma do linfócito, fundindo-se com a membrana citoplásmica e constituindo novas partículas virais completas que são libertadas na corrente sanguínea e irão infectar outras células susceptíveis.
Os avanços no conhecimento da fisiologia viral permitiram desenhar fármacos actuando em diferentes pontos deste ciclo replicativo, cuja combinação permite um sucesso sustentado na supressão da replicação viral, geralmente associado a uma recuperação clinicamente significativa da imunidade.

Como se origino el sida 1 180x180 - Tratamento da infecção por VIH-2

Tratamento da infecção por VIH-2

Estima-se que cerca de 3% dos casos de infecção por VIH em Portugal sejam devidos à infecção por este retrovírus, que apresenta maior homologia genética com o vírus da imunodeficiência símia (VIS) do que com o VIH-1. A baixa prevalência da infecção por este vírus nos países industrializados não tem permitido o desenvolvimento de estudos alargados que permitam avaliar as melhores estratégias de tratamento, embora se reconheça que, numa percentagem considerável de doentes, a infecção por este vírus conduz a uma disfunção do sistema imunitário semelhante à relacionada com o VIH-1. Neste contexto, o tratamento desta infecção tem sido feito por analogia com o da infecção por VIH-1, sabendo-se, no entanto, que nem todos os fármacos utilizados para esta são igualmente eficazes. Além disso, os métodos de avaliação da carga virai e os testes genotípicos actualmente disponíveis não permitem a mesma qualidade no acompanhamento virológico destes doentes. Os seguintes elementos, baseados em estudos in vitro, têm-se revelado úteis para a orientação do TARV destes doentes:
– Os INNTR revelaram-se ineficazes na supressão da replicação do VIH-2, pelo que não devem ser utilizados no seu tratamento.
– Os INTR parecem ser todos igualmente eficazes na supressão da replicação do VIH-2, embora não seja certo que as mutações relacionadas com resistência observadas tenham o mesmo valor prognóstico quanto ao risco de falência virológica do que para o VIH-1.
– De entre os IP, o LPV, o DRV e o SQV parecem ser os fármacos mais eficazes, apresentando-se o NFV, atazanavir e APV com eficácia bastante inferior e o TPV com alguma redução da eficácia relativamente aos LPV, DRV e SQV, embora com eventual utilidade.
– Os inibidores da entrada e da fusão não parecem ter utilidade no tratamento do VIH-2, dada a falta de actividade intrínseca demonstrada pela ENV e pelo facto de que o VIH-2 pode utilizar co-receptores diferentes do que o VIH-1.
– Os inibidores da integrase demonstraram boa actividade in vitro na supressão viral, e dados clínicos dispersos apontam para a sua eficácia clínica, mesmo em doentes previamente submetidos a outros esquemas anti-retrovirais.
Quanto aos factores que podem afectar a decisão do início do tratamento, é de salientar que os títulos de carga virai nesta infecção são, geralmente, mais baixos do que no VIH-1, sendo frequentemente indetectáveis mesmo no contexto de progressão imunológica, pelo que o início do tratamento deve ser, frequentemente, orientado pelos valores das contagens de CD4. Por outro lado, a experiência ensina-nos que, mesmo utilizando fármacos considerados adequados, a resposta à terapêutica parece ser consideravelmente menos favorável do que para o VIH-1, designadamente no que respeita à recuperação funcional imunitária.
Assim, na impossibilidade de construir recomendações apropriadas com base em evidência científica sólida, accita-se que os critérios para o início de terapêutica sejam, para já, os mesmos do que os utilizados para o VIH-1, estando a construção dos regimes de TARV condicionada aos elementos enunciados. Neste contexto, é do maior interesse que se constitua uma coorte nacional com esta população, eventualmente coordenada com outras já existentes na Europa, e que sejam emitidas recomendações consensuais para o tratamento desta infecção.


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Como se origino el sida 2 180x180 - Monitorização da resposta ao tratamento

Monitorização da resposta ao tratamento

Deve ser feita nas primeiras 2-4 semanas após o início da TARV, a fim de avaliar a adesão e a tolerância clínica e laboratorial, incluindo história clínica e exame físico detalhados, permitindo evidenciar a ocorrência, entre outras reacções adversas, da síndrome inflamatória de restauração imunitária (SIRI), que ocorre, sobretudo, nas primeiras 6 semanas após o início de TARV e é mais frequente em doentes que iniciam TARV com deficiência imunitária grave (CD4 <200 células/mm3). A avaliação laboratorial deve incluir a carga viral do VIH e elementos que permitam evidenciar a toxicidade mais frequente aos fármacos, tais como a hematológica (AZT), hepática (INNTR), a bilirrubina (se o esquema incluir o ATV) ou o sedimento urinário (se o esquema incluir o TDF). Quando bem tolerada, a eficácia virológica e imunológica do esquema devem ser novamente avaliadas ao fim de 3 meses, desta vez com inclusão de contagem de CD4, a par da carga virai que se espera ter tido uma redução significativa (>1,0 log10) ou estar já indetectável. No entanto, a descida da carga viral para valores indetectáveis pode não ocorrer antes dos primeiros 6 meses de tratamento, pelo que este não deve ser modificado com base neste achado, desde que persista uma redução consistente dos valores iniciais.
Nos doentes que obtenham carga viral indetectável, com boa tolerância e recuperação significativa da função imunitária, as avaliações subsequentes podem ser feitas com uma periodicidade mais alargada, não devendo exceder os 6 meses, por risco de não poder corrigir em tempo útil qualquer falência ocorrida durante este intervalo.

Como se origino el sida 21 180x180 - Escolha do regime inicial II

Escolha do regime inicial II

A opção por um esquema inicial baseado em INNTR ou IP deve ser ponderada de acordo com as características individuais do doente, uma vez que não existem dados que permitam demonstrar, de forma definitiva, diferenças significativas quanto à eficácia a médio prazo entre este dois tipos de esquema de tratamento. Os NNITR (EFV e NVP) têm uma posologia relativamente simples, mas possuem uma barreira genética mais baixa, o que pode facilitar a emergência de estirpes resistentes com perda de eficácia. Além disso, estão mais frequentemente associados a toxicidade hepática, particularmente em doentes co-infectados pelo VHC e pelo VHB e/ou com potencial para abuso de álcool. O EFV deve ser utilizado com precaução em mulheres com potencial para engravidar visto que se pode associar com um risco aumentado de malformações fetais se a exposição se der durante o primeiro trimestre da gravidez.
A potenciação dos IP pelo RTV permite um aumento da exposição sistémica e uma redução da variabilidade dos níveis séricos, resultando numa menor taxa de falências virológicas.
No entanto, à excepção de alguma evidência de superioridade do DRV relativamente ao LPV no doente sem tratamento prévio, não existem dados que permitam evidenciar diferenças significativas quanto à eficácia dos diferentes regimes baseados em IP potenciados na TARV inicial, pelo que a escolha dependerá da ponderação de factores relacionados com o perfil de tolerância e toxicidade de cada combinação em relação à existência de co-morbilidades.
Alguns fármacos disponíveis para o tratamento da hepatite crónica por VHB (3TC, entecavir, adefovir, TDF) têm também actividade contra o VIH e podem afectar a eficácia da TARV se forem administrados de forma isolada a doentes que ainda não a iniciaram. A entricitabina (FTC) tem, também, actividade contra o VHB. O TDF, a FTC e a 3TC podem ocasionar exacerbação aguda da hepatite crónica se forem suspensos, pelo que se recomenda que dois destes (TDF+3TC ou TDF+FTC) sejam usados nos esquemas de TARV em doentes co-infectados por VHB. Em doentes com co-infecção por VHC em tratamento com ribavirina, deve ser evitada, quando possível, a utilização de ABC, por risco de perda de eficácia do tratamento para a hepatite C, de ddl, por risco aumentado de toxicidade mitocondrial associada a este fármaco, e de d4T e AZT, por poderem ter a eficácia reduzida por interacção da ribavirina e por aumento do risco de anemia associado ao AZT. Nestes doentes, o TDF, associado ao 3TC ou ao FTC, é a combinação mais adequada.

Como se origino el sida 21 180x180 - Escolha do regime inicial

Escolha do regime inicial

Os enormes progressos que se têm registado no tratamento da infecção por VIH, decorrentes da multiplicação de estudos clínicos alargados resultantes quer da permanente investigação de novos fármacos por parte da indústria farmacêutica, quer dos numerosos deste tipo. Um princípio geral é o de que se deve escolher a medicação mais simples, com grupos independentes nacionais e internacionais, são difíceis de sintetizar num documento menor risco de toxicidade e de interacções medicamentosas e que permita a preservação de opções futuras.
Está, hoje em dia, devidamente validada a utilização de um esquema inicial com dois INTR, associados quer a um 1NNTR ou a um IP potenciado como esquema terapêutico inicial, não havendo evidência suficiente para a recomendação de regimes incluindo três fármacos de três grupos mecanisticamente diferentes. A experiência clínica no tratamento inicial com fármacos como a ETV, TPV, DRV, MVC e RTG é, ainda, limitada, pelo que, tendo em conta a reconhecida utilidade destes fármacos no tratamento de doentes com falência prévia extensa a outros esquemas de TARV, se deve evitar a sua actual inclusão nos esquemas de tratamento inicial. De modo geral, a eficácia de qualquer das combinações de INTR recomendadas não difere de forma significativa, embora pareça que a utilização inicial do ABC se pode associar com uma maior taxa de falências em doentes com cargas virais > 100000 cópias/ml l6l. Além disso, dados preliminares parecem indicar que a exposição ao ABC pode-se associar com um risco aumentado de ocorrência de enfarte do miocárdio, sobretudo em doentes já com risco cardiovascular elevado, pelo que, até melhor avaliação destes dados em estudos prospectivos, será prudente só utilizar o ABC nestes doentes na ausência de alternativas. O ABC pode associar-se à ocorrência de reacções graves de hipersensibilidade em cerca de 6% dos doentes que iniciam o tratamento, geralmente ocorrendo nas primeiras 6 semanas, que se associa claramente o haplotipo HLA B57*01 e pode ser significativamente reduzida pela sua triagem prévia, que está recomendada antes do início de TARV com esta combinação. A utilização de d4T tem sido limitada pelo facto de apresentar maior potencial para toxicidade mitocondrial e desenvolvimento de lipoatrofia. Este efeito é particularmente evidente em doentes expostos à combinação ddI+d4T, que deve ser evitada, por apresentar risco elevado de reacções adversas associadas a toxicidade mitocondrial, tais como neuropatia periférica e acidose láctica. Alguns estudos parecem indicar que a ddl, por si só, não contribui de forma significativa para este efeito. A associação de ddl com TDF correlacionou-se com maior risco de insucesso imunológico e de toxicidade associada à ddl, pelo que não é recomendada, devendo a dose de ddl ser reduzida para 200-250 mg/dia sempre que esta combinação não puder ser evitada. Certas combinações, como TDF+ABC ou ABC+ddI, não foram tão extensivamente avaliadas em estudos controlados, pelo que parece prudente evitá-los no tratamento inicial, embora não existam motivos teóricos para admitir a sua menor eficácia. No entanto, a combinação de AZT e d4T é antagónica devido à competição pela fosforilação intracelular, pelo que está contra-indicada. Está, também, contra-indicada a combinação 3TC+FTC, por serem fármacos com o mesmo espectro de actividade/resistência e com risco de toxicidade aditiva.

virus hiv sida 180x180 - Avaliação prévia ao início da TARV

Avaliação prévia ao início da TARV

Antes de iniciar o tratamento, para além da história clínica detalhada, incluindo os antecedentes epidemiológicos, os hábitos sociais e a história farmacológica do doente, do exame físico e da avaliação laboratorial complementar que permitam, em conjunto, detectar ou excluir a existência de qualquer intercorrência infecciosa ou neoplásica, a avaliação laboratorial dos doentes candidatos ao início de tratamento deve incluir:
– Contagem de CD4.
– Carga viral do VIH.
– Determinação do genótipo do VIH e da sua susceptibilidade aos fármacos.
– Avaliação da função hepática, renal, hemograma e perfil lipídico.
– Determinação do estado quanto à co-infecção por VHC e/ou VHB.
– Nas mulheres, exame ginecológico e citologia cervical (Papanicolau).
As vacinações, quando indicadas, devem ser feitas neste período.