F1068.large  180x180 - Diagnóstico (Isosporiose)

Diagnóstico (Isosporiose)

Baseia-se na demonstração de oocistos nas fezes de doentes sintomáticos, de preferência a fresco ou em esfregaços corados pelo método de Ziehl-Nielssen, embora esteja descrita a utilidade da auramina 1351 e da imunofluorescência como métodos de diagnóstico alternativos. A carga parasitária nas fezes é geralmente baixa, pelo que é útil realizar a pesquisa num mínimo de três amostras seriadas. A biopsia do intestino delgado ou grosso pode revelar a presença de formas de oocistos ou de formas evolutivas do parasita.

reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Tratamento (Ciclosporidiose)

Tratamento (Ciclosporidiose)

Deve ser iniciada TARV a fim de melhorar a função imunitária e prevenir as recidivas.
– Esquema preferencial – co-trimoxazol, 960 mg 6/6 horas p.o. durante 10 dias. As recidivas são frequentes no contexto da disfunção imunitária grave, mas o re-tratamento com co-trimoxazol costuma ser eficaz.
– Esquemas alternativos – em doentes intolerantes ou sem resposta ao co-trimoxazol, pode-se utilizar ciprofloxacina, embora não estejam disponíveis estudos adequados para a recomendação de dose e duração de terapêutica em doentes com infecção por VIH, havendo evidência de que é menos eficaz do que o co-trimoxazol em doentes imunocompetentes. Nos casos de falência a ambos, a nitazoxanida (500 mg/2xdia p.o. durante 3 dias) pode ser útil.
– Prevenção das recidivas – há alguma evidência de que a utilização de co-trimoxazol, 960 mg/3xsemana p.o., pode ser útil para a prevenção das recorrências de ciclosporidiose em doentes com disfunção imunitária grave.

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Prevenção das recidivas

Os fármacos utilizados no tratamento da toxoplasmose não eliminam as formas enquistadas do parasita (bradizoítos). Após 6 semanas de tratamento inicial, se a evolução clínica e imagiológica o permitirem, deve ser feito um tratamento de manutenção com dose reduzida dos fármacos utilizados inicialmente (pirimetamina 25 mg/dia, p.o.; sulfadiazina 500 mg 6/6 horas p.o.; clindamicina 450 mg 8/8 horas p.o. “»>, atovaquona 750 mg 12/12 horas p.o.). Este tratamento poderá ser suspenso em doentes sob TARV bem tolerada em que se obtenham valores de CD4 >200 células/mm3 de forma sustentada (>6 meses, com carga virai indetectável). Nos doentes que fazem tratamento de manutenção com pirimetamina e sulfadiazina, não é necessário adicionar mais fármacos para a profilaxia da pneumocistose.

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Tratamento (Leishmaniose)

Tratamento (Leishmaniose)

O sucesso do tratamento da leishmaniose visceral depende de vários factores, incluindo a função imunitária e o desenvolvimento de resistência, que pode ser a causa de falência num número significativo de doentes. Estão disponíveis vários fármacos para o tratamento da leishmaniose visceral, que incluem os derivados antimoniais (dos quais apenas o antimoniato de meglumina está disponível em Portugal, na apresentação destinada à Medicina Veterinária), a anfotericina B (convencional ou lipossómica) e a pentamidina.
Recentemente, a miltefosina, um análogo da fosfocolina, foi avaliada em estudos alargados na população indiana imunocompetente, demonstrando uma eficácia considerável e permitindo o tratamento por via oral. No entanto, são raros os estudos que avaliaram a eficácia destas intervenções na população infectada por VIH. Numa avaliação comparativa entre a anfotericina B convencional e o antimoniato de meglumina em doentes VIH+, não foi encontrada diferença significativa nas taxas de sucesso (aspirado medular negativo 1 mês após o tratamento, com 66% para o antimoniato e 62% para a anfotericina) nem nas taxas globais de reacções adversas, embora com perfis diferentes (14% de cardiotoxicidade para o antimoniato e 36% de nefrotoxicidade para a anfotericina, embora o antimoniato se tivesse associado à ocorrência de pancreatite em 30% de doentes, com nenhum caso registado para anfotericina B). Um estudo comparando o antimoniato com uma formulação lipídica de anfotericina (ABLO em doentes com infecção por VIH mostrou taxas de sucesso semelhantes (mesmos critérios do estudo anterior, com 43% para ABLC 5 mg/kg/dia e 37% para o antimoniato de meglumina), embora com toxicidade significativamente maior para o antimoniato.
Os resultados de estudos em utilização compassiva com a miltefosina em seropositivos para o VIH demonstraram taxas de sucesso semelhantes às descritas para os restantes fármacos utilizados nesta população |55′. Em doentes imunocompetentes, a anfotericina B lipossómica demonstrou taxas de eficácia razoáveis (>90%), com boa tolerância.
Considerando que o tratamento da leishmaniose visceral no contexto da infecção por VIH necessita, ainda, de avaliação adequada através de estudos mais alargados, os perfis de eficácia e segurança dos fármacos disponíveis e a escassa evidência nesta população levam-nos a formular as seguintes sugestões para a abordagem terapêutica nesta população:
– Esquema preferencial – anfotericina B lipossómica, e.v., na dose de 4 mg/kg/dia nos dias 1-5 e nos dias 10, 17, 24, 31 e 38. A monitorização de reacções adversas, designadamente de nefrotoxocidade e hipocaliemia, deve ser feita regularmente.
– Esquemas alternativos – em doentes sem resposta à anfotericina B lipossómica, pode considerar-se:
• Antimoniato de meglumina 20 mg/kg/dia de antimónio, i.m. ou e.v., durante 28 dias.
Deve ser monitorizada a função cardíaca, designadamente quanto à possibilidade de ocorrência de arritmias, de prolongamento do intervalo QT e de sinais de isquemia, bem como a amilasemia, atendendo ao risco de ocorrência de pancreatite.
O tratamento pode ser repetido ao fim de 30 dias, embora o intervalo ideal entre os tratamentos não esteja, também, devidamente definido.
• Miltefosina, 2,5 mg/kg/dia, p.o., durante 28 dias. Embora não estejam disponíveis estudos alargados em doentes seropositivos, a boa tolerância oral e as elevadas taxas de resposta registadas em imunocompetentes levam à consideração do tratamento com este fármaco nos casos de falência às alternativas anteriores. Embora o perfil de segurança observado nos estudos realizados tenha sido aceitável, devem ser monitorizadas as funções hepática e renal e manter uma vigilância activa quanto a reacções adversas.
Também não está estabelecida a melhor estratégia para o tratamento das recidivas, frequentes nesta população. Em princípio, atendendo aos dados decorrentes das taxas de resistência observadas, poderá ser razoável utilizar um fármaco diferente do utilizado inicialmente, quando possível. O valor da utilização de combinações terapêuticas não foi avaliado.

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Tratamento (Pneumocistose)

Para além do tratamento específico da PPJ, a TARV deve ser iniciada tão precocemente quanto possível.
—> Regime preferencial – co-trimoxazol, p.o. ou e.v., na dose de 15-20 mg/kg/dia de TMP (trimetoprim), dividida em 3-4 tomas diárias, durante 21 dias. A associação de ácido folínico não está recomendada por poder reduzir a eficácia do regime. Este esquema pode ser utilizado mesmo em doentes que tenham feito previamente profilaxia com co-trimoxazol. Os casos descritos de resistência ao tratamento são raros e relacionam-se, habitualmente, com resistência ao sulfametoxazol. Em doentes com PaO: <70 mmHg em ar ambiente, deve ser associada, tão precocemente quanto possível, prednisona, p.o., na dose de 40 mg de 12/12horas (dias 1-5), 40 mg/dia (dias 6-10) e 20 mg/dia nos dias 11-21 (ou metilprednisolona e.v., na dose correspondente a 75% da dose de prednisona, com o mesmo esquema).

sida 1 180x180 - Infecções Parasitárias Associadas a SIDA

Infecções Parasitárias Associadas a SIDA

Apesar da disponibilidade de terapêutica anti-retroviral (TARV) com eficácia reconhecida na recuperação da função imunitária dos doentes com infecção por VIH (virus de imunodeficiência humana), as intercorrências infecciosas oportunistas, designadamente de etiologia parasitária, continuam a ser uma causa significativa de morbilidade e mortalidade nesta população. A abordagem do tratamento deste tipo de infecções tem evoluído na medida directa da sua relevância enquanto patologias intercorrentes, pelo que se justifica a sua actualização periódica.

gripe 180x180 - Apresentação Clínica (Ciclosporidiose)

Apresentação Clínica (Ciclosporidiose)

Nos doentes com infecção por VIH, a apresentação mais frequente é a de um quadro de diarreia aguda, com início súbito ou precedida de sintomas gripais, ocorrendo após um período de incubação de cerca de 1 semana e difícil de distinguir de outras causas frequentes de toxi-infecção alimentar, sobretudo pela coincidência sazonal da ocorrência.
O quadro pode associar-se a mal-estar, mialgias e cefaleias. No entanto, é também frequente a persistência de períodos de diarreia menos intensos, mantendo-se por semanas ou meses após a melhoria do quadro inicial. Está, também, descrito o envolvimento extra-intestinal ao nível das vias biliares em doentes com SIDA.

cicloserina oral 180x180 - Regimes alternativos (Pneumocistose)

Regimes alternativos (Pneumocistose)

Em doentes intolerantes ao co-trimoxazol (até 30% de toxicidade durante o tratamento da doença aguda) ou com falência terapêutica sob este fármaco (ocorrendo em cerca de 10%), podem utilizar-se:
—> Associação da clindamicina (600-900 mg 6/6 ou 8/8 horas, p.o. ou e.v.) e primaquina (30 mg/dia, só disponível p.o.), durante 21 dias.
—> Associação de dapsona (100 mg/dia, p.o.) e TMP (20 mg/kg/dia, p.o.) durante 21 dias.
—> Atovaquona, suspensão oral, 750 mg p.o. 12/12 horas durante 21 dias.
Qualquer destes esquemas se relaciona com eficácia semelhante à do co-trimoxazol nos casos de pneumocistose moderada (e a associação de TMP/dapsona parece ser mais bem tolerada do que o co-trimoxazol), mas, possivelmente, com menor eficácia nos casos graves, nos quais a alternativa preferida deve ser a associação clindamicina e primaquina.
A pentamidina e.v. é, ainda, uma alternativa possível, mas de elevada toxicidade.

Amoebic dysentery in colon biopsy 1 180x180 - Microsporidiose

Microsporidiose

Microsporidiae são parasitas intracelulares obrigatórios, considerados por alguns autores mais próximos dos fungos do que dos protozoários, que podem infectar virtualmente todas as espécies de vertebrados e invertebrados. Podem reproduzir-se por esporogonia ou merogonia, resultando num grande números de esporos intracelulares que rompem a célula infectada, libertando-se e gerando, em pouco tempo, elevadas cargas parasitárias. As espécies mais relevantes no doente imunodeprimido são Encephalitozoon intestinalis, Enterocytozoon bieneusi e Trachipleistophora spp. (sobretudo T. hominis e T. anthropophthera).
Os esporos podem ser adquiridos por ingestão de água ou alimentos contaminados ou inalação. O estado de portador assintomático entérico pode ser muito frequente, possibilitando a ocorrência de doença em indivíduos com disfunção imunitária grave (contagens de CD4 <50 células/mm3). Em Portugal, a microsporidiose pode ser responsável por até 30% dos casos de diarreia crónica em doentes com infecção por VIH.

medicamentos 4 180x180 - Tratamento (Toxoplasmose)

Tratamento (Toxoplasmose)

Para além do tratamento específico da PPJ, a TARV deve ser iniciada tão precocemente quanto possível.
– Esquema preferencial – pirimetamina, 200 mg, p.o., no dia 1 e depois 75 mg p.o./dia (doentes com <50 kg) ou 50 mg p.o./dia (>50 kg), associado a sulfadiazina, 1500 mg a 2000 mg, p.o. 6/6 horas durante, pelo menos, 6 semanas. Deve-se associar o ácido folínico, 15 mg/dia, durante todo o tratamento.
– Esquemas alternativos – em doentes intolerantes ou sem resposta ao tratamento mas nos quais a suspeita clínica seja razoável, pode-se utilizar:
• Pirimetamina, no mesmo esquema posológico, com clindamicina 450 mg 6/6 horas p.o. ou 600-900 mg e.v. 6/6 horas durante, pelo menos, 6 semanas, associados ao ácido folínico.
• Co-trimoxazol, na dose de 10 mg/kg/dia de TMP, p.o. ou e.v., dividida em 3-4 tomas, durante 3 meses, seguida de mais 3 meses com metade da dose inicial.
Este esquema foi estudado num número relativamente pequeno de doentes e a sua eficácia em casos graves pode ser inferior à dos regimes referidos atrás. No entanto, é o único que proporciona a possibilidade de um tratamento e.v. Nos casos graves, pode ser prudente associar a pirimetamina na fase inicial, se necessário por intermédio de sonda nasogástrica.
Dados provenientes de estudos não controlados permitem admitir a eficácia da atovaquona (1500 mg/2xdia, suspensão oral), associada quer à pirimetamina (ver esquema posológico), quer à sulfadiazina (idem), bem como da azitromicina (800-1200 mg/dia) associada à pirimetamina. A monoterapia com atovaquona não está recomendada, quer pela menor eficácia demonstrada, quer pela variabilidade existente na absorção deste fármaco. Em todos os casos, o tratamento deve ser prolongado duram pelo menos, 6 semanas.
Nos casos em que haja risco elevado ou evidência clínica e/ou imagiológica de hipertensão intracraniana ou herniação das estruturas cerebrais, deve associar-se dexametasona (4-5 mg 6/6 horas, e.v.), com redução progressiva da dose até à suspensão logo que a situação clínica o permita. No entanto, não foi comprovado o efeito desta intervenção sobre a mortalidade.