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Meningite Aguda Bacteriana

Meningite designa qualquer processo inflamatório envolvendo as leptomeninges, caracterizando-se pela presença de uma quantidade anormal de células inflamatórias e/ou de detritos celulares ao nível das meninges e do LCR (líquido cefalorraquidiano). As formas agudas de apresentação da meningite implicam o desenvolvimento de manifestações clínicas características da inflamação meníngea num espaço de tempo inferior a 1 semana, podendo ocorrer em menos de 24 horas, contrastando com as formas de apresentação crónica, em que a sintomatologia se instala ao longo de semanas a meses.
A meningite é, geralmente, causada por agentes infecciosos (vírus, bactérias, fungos), sendo o quadro da meningite aguda bacteriana (MAB) aquele que se associa com maior taxa de mortalidade global, embora, individualmente, a taxa de mortalidade associada às meningites fúngicas, nomeadamente criptocócica, seja a mais elevada. Causas não infecciosas de meningite são raras, podendo incluir, entre outras, a infiltração por células neoplásicas (meningite carcinomatosa, linfoma não Hodgkin), o envolvimento neurológico de doenças inflamatórias sistémicas (lúpus eritematoso), sarcoidose ou a irritação química por fármacos (metotrexato).
Até ao advento da quimioterapia anti-infecciosa, a MAB era, quase sempre, fatal.
Actualmente, mesmo com a disponibilidade de antibióticos com razoável penetração através da barreira hematoencefálica (BHE), a mortalidade global ronda os 25%, podendo ser consideravelmente superior quando estão envolvidos agentes resistentes ou em doentes com co-morbilidades Na prática, o pneumococo é o agente mais prevalente na MAB, quer em adultos, quer em crianças, devendo ser sempre considerada a possibilidade de envolvimento deste agente aquando da ponderação do tratamento empírico para a MAB.
A correlação estreita entre a rapidez da intervenção terapêutica apropriada e a taxa de mortalidade tornam a MAB uma emergência médica.

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Clínica (Meningite)

Febre, rigidez da nuca e alterações do estado de consciência constituem a tríade clássica de sintomas associados à MAB, embora nem sempre estejam todos presentes no momento da apresentação do doente. As cefaleias são também um achado importante e precoce, sendo holocranianas, de carácter pulsátil e. geralmente, muito intensas, e podendo associar-se a outros sinais de hipertensão intracraniana, tais como vómitos incoercíveis, em jacto e sem náuseas associadas, e fotofobia.
O quadro clínico é particularmente consistente no caso da meningite pneumocócica, podendo ser mais fruste e de desenvolvimento mais rápido no caso do meningococo.
– A rigidez da nuca é manifestada pela incapacidade de juntar o queixo ao peito, quer activamente, quer na pesquisa passiva, que deve ser feita, preferencialmente, através da tentativa de flexão anterior (e não de rotação lateral) da nuca.
– O sinal de Brudzinsky manifesta-se por flexão instintiva dos joelhos à tentativa de flexão da nuca.
– O sinal de Kernig, mais difícil de pesquisar em adultos, manifesta-se por dificuldade em manter os joelhos em extensão aquando da flexão dos membros inferiores ao nível da anca.
Podem ocorrer crises convulsivas no contexto da meningite, mas a sua presença deve fazer suspeitar de envolvimento encefálico concomitante. A presença de sinais de sofrimento do tronco cerebral é característica das meningites por listeria (romboencefalite).
A presença de exantema petequial deve ser sistematicamente pesquisada, sendo fortemente sugestiva de meningite no contexto de sépsis meningocócica. O despiste de focos de infecção ORL deve ser considerado, particularmente nos casos de etiologia pneumocócica.


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1018175351 180x180 - Avaliação do Tratamento (Meningite)

Avaliação do Tratamento (Meningite)

A monitorização da evolução clínica e laboratorial deve ser rigorosa durante as primeiras 48-72 horas após o início do tratamento, no sentido de ponderar a necessidade da sua alteração empírica ou da realização de novos exames diagnósticos. Os doentes que se apresentem inicialmente com sépsis grave, alterações significativas do estado de consciência (GCS <10), com convulsões ou portadores de co-morbilidades significativas devem ser objecto de cuidados intensivos de monitorização, pelo menos durante este período. Em situações com evolução clínica favorável, não há benefício na repetição da PL. No entanto, esta está indicada em casos de: - Ausência de evolução clínica e laboratorial favorável ao fim de 48-72 horas. - Após 48-72 horas de terapêutica antibiótica, quando esteja documentada ou seja provável a resistência aos antibióticos instituídos. - Em caso de febre persistindo por mais de 8 dias, sem outra causa evidenciável. A presença de exames culturais positivos 72 horas após o início do tratamento sugere a sua falência.

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Duração do Tratamento (Meningite)

O tratamento por via e.v. deverá manter-se durante, pelo menos, 2 semanas, excepto nos caso de meningite meningocócica, para a qual o tratamento durante 7 dias é suficiente.
Nas meningites por bacilos G-, a duração recomendada é de 21 dias, enquanto que nas meningites por listeria se recomenda uma duração >21 dias.


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reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Utilização de Corticóides (Meningite)

Utilização de Corticóides (Meningite)

O benefício da utilização sistemática de corticóides como adjuvantes da terapêutica antibiótica na MAB não está definitivamente demonstrado. No entanto, com base quer nos resultados de estudos no modelo animal, quer nos benefícios demonstrados na redução de sequelas neurológicas (surdez) na população pediátrica, e ainda nos resultados de um estudo controlado, conduzido em condições epidemiológicas comparáveis às de que dispomos em Portugal, poderá ser útil a utilização de dexametasona nos doentes com MAB em que se suspeite de etiologia pneumocócica e que se apresentem, à entrada, com GCS entre 8 e 11. O benefício na MAB de outra etiologia não foi demonstrado, tal como não foi em doentes com defeitos neurológicos ligeiros (GCS >11) ou muito graves (GCS <8). A dexametasona poderá ser suspensa se não se confirmar a etiologia pneumocócica. Neste estudo, a dexametasona foi utilizada na dose de 0,15 mg/kg cada 6 horas, e.v., com a 1.ª toma feita 15-20 minutos antes do início da antibioterapia. Note-se que a dexametasona pode reduzir a penetração de fármacos como a vancomicina através da BHE, pelo que o benefício da sua utilização deverá ser ponderado, também, de acordo com o esquema de antibioterapia a ser utilizado.

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Tratamento II (Meningite)

O co-trimoxazol tem excelente penetração através da BHE, e o seu espectro de actividade pode ser utilizado em alternativa aos agentes de 1.ª linha, no tratamento de situações específicas, como na MAB por Listeria monocy to genes, para a qual é a alternativa principal em doentes intolerantes à ampicilina ou quando se suspeite de envolvimento de estafilococos. Também os carbapenemes (imipeneme e meropeneme) têm uma excelente penetração através da BHE, atingindo níveis suficientes para o tratamento de infecções por pneumococos resistentes. A menor toxicidade neurológica (risco de convulsões) do meropeneme torna-o um antibiótico com interesse como alternativa em doentes intolerantes às primeiras opções, tanto mais que existe alguma evidência da sua efectividade comparativa contra pneumococos em estudos controlados. Em particular, pode ser a escolha para o tratamento de agentes como P aeruginosa, Acinetobacter Spp. e Citrobacter spp. No entanto, podem ocorrer convulsões em até 6% dos doentes tratados, pelo que deve ser utilizado com precaução e apenas nos casos em que não existem alternativas com menor risco de neurotoxicidade.
O linezolide tem, também, uma excelente penetração através da BHE, tornando-o um fármaco com muito interesse para o tratamento de situações seleccionadas, sobretudo se tivermos em conta a má penetração da vancomicina através do SNC. No entanto, não existem estudos alargados que demonstrem a sua eficácia e segurança no tratamento da MAB, designadamente por agentes resistentes, pneumococo, estafilococos resistentes à meticilina, incluindo os coagulase-negativos, enterococos, pelo que deverá ser, também, utilizado apenas na ausência de alternativas.
Os estudos das concentrações obtidas com quinolonas no LCR revelam resultados variáveis, mas com concentrações que raramente excedem uma taxa de 10% das concentrações séricas. Embora estas concentrações possam permitir atingir níveis suficientes para o tratamento de MAB causadas por enterobacteriáceas e haja dados que indicam que as concentrações no tecido cerebral são superiores, a sua utilização no tratamento desta patologia não está recomendada, tendo em conta as alternativas disponíveis.
No tratamento da meningite por listeria, a utilização da ampicilina continua a ser justificada pela boa actividade contra este agente. A associação de um aminoglicósido está recomendada apenas com base no efeito sinérgico demonstrado pela combinação destes fármacos contra listeria, in vitro, mas não estão disponíveis estudos que comprovem a vantagem da associação no tratamento da meningite. De notar que a penetração dos aminoglicósidos através da BHE é praticamente nula.


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Tratamento (Meningite)

O atraso no início do tratamento relaciona-se definitivamente com um aumento de risco de mortalidade e de desfecho desfavorável (sequelas neurológicas) da MAB. Por isso, e na ausência de critérios clínicos que se relacionem de forma segura com a maioria das etiologias bacterianas, o esquema de antibioterapia inicial é, por regra, empírico, devendo ser ajustado logo que esteja disponível informação relativa ao agente etiológico e à sua susceptibilidade aos antibióticos, de acordo com as actuais recomendações dedescalonamento.
A escolha do esquema mais adequado baseia-se na sua penetração através da BHE, que se considera estar aumentada na presença de inflamação meníngea, na actividade dos fármacos escolhidos contra os agentes mais prováveis e na probabilidade de envolvimento de cada agente bacteriano em face dos factores demográficos e epidemiológicos identificados. A emergência de SPRP e de meningococos com susceptibilidade diminuída à penicilina (CIM entre 0,1 e 1,0 u,g/ml) na comunidade tem motivado a modificação da abordagem empírica da MAB, considerando a actual importância etiológica destes agentes e as graves consequências da inadequação do esquema terapêutico inicial. As cefalosporinas de 3.a geração (ceftriaxona e cefotaxima) demonstraram boa eficácia no tratamento da MAB por pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae, atingindo concentrações de 3 a 8 u,g/ml no LCR com doses de 2 g, e.v. Estas concentrações são adequadas ao tratamento de MAB por pneumococos com CIM <0,5 u,g/ml para cefotaxima, uma vez que se aceita a necessidade de obter, para os antibióticos P-lactâmicos, concentrações no LCR de cerca de 10 a 20 vezes a CIM a fim de obter um efeito bactericida adequado, mas podem ser insuficientes para pneumococos com CIM >1 u,g/ml. Nestes casos, recomenda-se a associação de vancomicina. No entanto, deve ser reconhecido que a penetração da vancomicina através da BHE é baixa, sobretudo quando com utilização concomitante de corticóides, e nunca deve ser utilizada em monoterapia. Nos casos em que o pneumococo demonstre CIM <0,1 fig/ml, a utilização de penicilina (ou ampicilina) está recomendada. O cloranfenicol, apesar da sua excelente penetração através da BHE, tem sido associado a falência terapêutica em MAB causadas quer por SPRP, quer por meningocos.

21 1 180x180 - Factores de Risco (meningite)

Factores de Risco (meningite)

O curso clínico da MAB depende quer de factores associados ao agente envolvido, particularmente da sua sensibilidade aos antibacterianos, que pode atrasar o início de tratamento adequado em tempo útil, quer de factores associados ao treino do médico assistente, particularmente na sua capacidade de diagnosticar e de intervir atempadamente de forma adequada, quer, ainda, de factores referentes ao doente, entre os quais se incluem a existência de co-morbilidades que possam agravar o prognóstico de forma significativa. Num estudo alargado, a idade, a hipotensão, a alteração do estado de consciência e a presença de convulsões foram os factores que se relacionaram de forma significativa com desfecho desfavorável.

bacterias ilustracao 180x180 - Diagnóstico (Meningite)

Diagnóstico (Meningite)

Em caso de suspeita de MAB, deve realizar-se, tão depressa quanto possível, a punção lombar (PL) com colheita de amostras para exame citoquímico e bacteriológico, directo e cultural. As características macroscópicas do LCR (cor, turbidez, pressão de saída) devem ser registadas. O processamento laboratorial das amostras de LCR deve ser imediato, sendo muito vantajoso o contacto verbal do médico responsável com a equipa de Patologia Clínica. A realização de exame directo com coloração de Gram é de grande utilidade e deve fazer parte da avaliação inicial, podendo evidenciar bactérias em 50-90% dos casos de MAB causados pelos agentes mais frequentes (pneumococo, H-influenzae, meningococo e bactérias G-), embora a sua sensibilidade seja mais baixa na meningite por listeria. As amostras de LCR devem ser sempre cultivadas em meio apropriado. E mandatório colher hemoculturas antes do início da terapêutica, a qual não deve nunca ser atrasada desnecessariamente. A determinação da CIM (concentração inibitória mínima) dos fármacos mais utilizados contra as bactérias isoladas, particularmente de pneumococos relativamente a penicilina e cefotaxima, é de grande importância no actual contexto de resistência microbiana, pode influenciar a escolha do esquema de tratamento e deve estar disponível nos centros hospitalares que tratam destes doentes.
Quando disponível, a pesquisa de antigénios pneumocócicos na urina está recomendada, tendo em conta o mau prognóstico da situação clínica e a necessidade de mobilizar todos os meios de diagnóstico etiológico. Note-se, porém, que este método de diagnóstico não substitui os exames culturais, que são, por enquanto, os únicos que permitem determinar a sensibilidade das bactérias aos antibióticos, que é um valioso contributo para o sucesso da terapêutica. Do mesmo modo, a pesquisa, no LCR, de antigénios capsulares dos agentes bacterianos mais frequentemente envolvidos, embora não deva substituir os métodos culturais nem a coloração de Gram, pode ser um elemento orientador adicional valioso, atendendo à gravidade e urgência da situação clínica.
A TC tem pouca utilidade no diagnóstico da MAB, podendo ser um factor determinante do atraso no início do tratamento I9l A realização de TC antes da PL só se justifica em caso de conhecimento ou de forte suspeita da existência de lesão ocupando espaço (papiledema, epilepsia inaugural ou defeitos neurológicos focais periféricos), podendo, eventualmente, ser de considerar, pelo mesmo motivo, em doentes com infecção por VIH que não apresentem aquelas alterações. Nos casos em que se opte pela realização de TC antes da PL, devem ser colhidas hemoculturas e iniciada terapêutica antibiótica empírica antes da imagiologia.

21 1 180x180 - Agentes e Aspectos Epidemiológicos (Meningite)

Agentes e Aspectos Epidemiológicos (Meningite)

Os agentes bacterianos causadores de MAB estão, com frequência, envolvidos em infecções das vias aéreas superiores ou inferiores, salientando-se o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), a Neisseria meningitidis e as estirpes invasivas capsuladas de Haemophilus influenzae, este último relativamente mais raro em adultos e, actualmente, excepcional durante a infância como consequência da introdução da imunização específica contra H. influenzae tipo B (Hib) no Programa Nacional de Vacinação. O envolvimento do pneumococo, que é o agente etiológico mais frequente das infecções do tracto respiratório (otites, sinusite, agudização da bronquite crónica e pneumonia), obriga ao despiste de focos a este nível (sinusite, otite média, designadamente associada à presença de colesteatoma). Outros agentes ocorrem mais raramente e estão, habitualmente, associados à presença de co-morbilidades específicas, embora não seja excepcional a sua ocorrência em indivíduos sem factores de risco detectáveis. Salientam-se:
– histeria monoeytogenes, mais frequente em indivíduos com mais de 60 anos, grávidas, alcoólicos, doentes neoplásicos, doentes sob corticoterapia e doentes imunodeprimidos, designadamente submetidos a transplante renal, sendo rara no contexto da infecção por VIH. A gravidade dos quadros de meningite causados por este agente, muitas vezes com envolvimento encefálico, e a frequência com que têm sido registados casos fora do contexto das co-morbilidades “clássicas” devem levar à sua consideração em todos as situações de MAB.
– Estreptococos do grupo B (Streptococcus agalacíiae), ocorrendo sobretudo durante a gravidez ou puerpério, em diabéticos, indivíduos com mais de 60 anos, alcoólicos, doença hepática crónica, doenças do colagénio, doenças cardiovasculares, neoplasias, insuficiência renal, corticoterapia, bexiga neurogénica e escaras de decúbito.
– Enterobacteriáceas (E. coli, sobretudo portadora do antigénio Kl, Klebsiella spp., Serratia spp., Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, ocorrendo sobretudo em doentes hospitalizados, particularmente com traumatismo craniano ou intervenção neurocirúrgica recente, em idosos, imunodeprimidos, no contexto de bacteriemia/sépsis relacionada com estes agentes e, por vezes, associada a fase de migração sistémica da estrongiloidíase (síndrome de hiperinfecção).
– Estafilococos. Embora sendo um agente muito frequente em patologia infeciosa humana, particularmente em doentes hospitalizados, o Staphylococcus aureus é um agente etiológico relativamente raro na MAB, sendo isolado como agente causador deste quadro sobretudo no contexto de infecções contíguas, designadamente do foro osteoarticular (espondilites, espondilodiscites), e de bacteriemia, o que obriga ao despiste sistemático de outros focos estafilocócicos, incluindo focos a distância (endocardite). Os estafilococos coagulase-negativos podem causar MAB em doentes com derivação ventrículo-peritoneal.
Outros agentes raros incluem: estreptococos do grupo A, Streptococcus viridans e S. bovis, enterococos, geralmente no contexto de bacteriemias com origem em focos distantes.
Outros agentes bacterianos, como o Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, borrélias (particularmente B. burgdorferi) e leptospiras podem ser causadores de quadros de MAB, geralmente no contexto de um quadro clínico multiorgânico, mas os achados laboratoriais do LCR nas meningites causadas por estes agentes enquadram-nos geralmente no contexto das meningites linfocitárias.