Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

De uma forma geral, a evidência científica actualmente disponível parece indicar um baixo risco de EB após procedimentos que envolvam manipulação do aparelho dentário ou das gengivas, mesmo em indivíduos portadores de patologia valvular prévia.
Neste contexto, o custo/benefício da profilaxia antibiótica antes de procedimentos de medicina dentária parece não ser favorável à sua utilização sistemática, não sendo universalmente recomendada (mesmo em doentes com prolapso mitral com tradução auscultatória e com doença valvular reumática).
No entanto, identificam-se grupos de indivíduos nos quais a profilaxia antibiótica ainda está recomendada, embora com base na gravidade da patologia cardíaca preexistente e nas consequências particularmente deletérias da ocorrência de endocardite nestes doentes, já que os estudos longitudinais controlados nesta área são insuficientes. São estes grupos:
– Os portadores de próteses cardíacas.
– Os indivíduos com antecedentes de endocardite.
– Os recipientes de transplante cardíaco que desenvolvam patologia valvular.
– Os portadores de cardiopatias congénitas sem reparação cirúrgica, com reparação cirúrgica apenas parcialmente sucedida ou com reparação com recurso a remendos protéticos nos 6 meses após a cirurgia (uma vez que se espera que a endotelização total ocorra ao longo deste período).
Nestes grupos, a profilaxia deve ser administrada, idealmente, 2 horas antes do procedimento. Nos casos em que esta norma não tenha sido respeitada, justifica-se a administração da profilaxia até 2 horas após o procedimento.
O antibiótico recomendado é a amoxicilina, por via oral (2 g em adultos e 50 mg/kg em crianças, em toma única). Nos indivíduos intolerantes à amoxicilina, a clindamicina (600 mg em adultos, 20 mg/kg em crianças) parece ser o antibiótico mais adequado, tendo em conta o espectro de actividade e as características farmacocinéticas deste fármaco. Nos indivíduos que não possam fazer a profilaxia por via oral, recomenda-se a mesma dose de clindamicina, i.m. ou e.v.


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Quimioprofilaxia da Doença Meningocócica

Está recomendada para os contactos íntimos de indivíduos expostos a um caso índice de doença meningocócica. Embora nem sempre seja fácil definir as situações específicas em que a intimidade do contacto se associe a um risco claramente aumentado de doença aceita-se que devem ser alvo de QP:
— Os membros do agregado familiar e conviventes.
— Contactos em creches e centros de dia para crianças.
— Todas as pessoas expostas directamente às secreções respiratórias do caso-índice, incluindo os profissionais de saúde.
A gestão do risco e decisão para administração de QP fora do âmbito dos familiares directos e conviventes deve ser feita por autoridades de saúde competentes, que devem ser notificadas para o efeito em tempo útil. A administração em massa de QP não está, por princípio, recomendada. Compete ao clínico responsável pelo tratamento do caso-índice a tomada de medidas destinadas a tranquilizar os contactos que não beneficiem de QP.
A emergência de resistências de N. meningitidis às tetraciclinas, designadamente a minociclina, levou à modificação das recomendações para a QP neste âmbito. Os esquemas de QP actualmente recomendados são:
— Ciprofloxacina – 500 mg, p.o., em toma única (evitar em crianças com <16 anos e em grávidas). — Azitromicina - 10 mg/kg (500 mg em adultos), p.o., em toma única. — Rifampicina - 10 mg/kg, p.o., de 12/12 horas (em adultos, máximo de 600 mg 12/12 horas e em recém-nascidos 5 mg/kg de 12/12 horas) durante 2 dias. A ceftriaxona, 250 mg (125 mg até aos 15 anos), i.m., em toma única, pode ser uma alternativa em doentes que não tolerem a via oral.

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Tratamento da Tuberculose Latente

Tratamento da Tuberculose Latente

O tratamento da tuberculose latente (TBL), isto é, a esterilização dos focos latentes em indivíduos sem sinais de doença, pode, em teoria, ser um instrumento útil para contribuir para a erradicação da TB nas populações. No entanto, várias questões contribuem para que a sua utilização universal esteja longe de ser consensual. A dificuldade em diagnosticar a TBL em países onde a utilização do BCG é universal, como sucede em Portugal, associada à toxicidade inerente aos esquemas de fármacos com eficácia demonstrada neste contexto tornam a avaliação de benefício/risco desta intervenção eventualmente desfavorável. Por outro lado, a concentração da estratégia em grupos com risco elevado de ocorrência de doença tuberculosa, como os seropositivos para o VIH, é dificultada pela baixa sensibilidade da reacção à tuberculina nesta população, sendo de esperar que o risco de doença activa seja tanto maior quanto menor for a taxa de reactividade do Mantoux, devido à progressão da disfunção imunitária. Neste contexto recomenda-se que a prática do tratamento da TBL seja condicionada a recomendações nacionais no contexto do programa de controlo da TB.
Nos casos em que se considere indicado o tratamento, os esquemas actualmente recomendados, são:
—> Isoniazida – 300 mg/dia, p.o., durante 6-9 meses (180 tomas).
-> RFP+Pirazinamida – 600 mg+1500 mg/dia, p.o., durante 2-3 meses.
A toxicidade, designadamente hepática, dos esquemas apresentados deve ser considerada e o risco da sua ocorrência parece aumentar com a idade, pelo que a sua utilização em indivíduos com mais de 35 anos deve ser sujeita a precauções particulares e a monitorização adequada de reacções adversas. Embora ambos os regimes possam ser aplicados com eficácia aceitável a indivíduos com infecção por VIH, a possibilidade de interacções medicamentosas entre os antiretrovirais e a RFP deve, também, pesar na escolha do esquema apropriado.
No caso da exposição a TB multirresistente, sendo pouco provável a efectividade da utilização de fármacos antituberculosos de 1.ª linha, apenas está recomendada a vigilância clínica durante 2 anos após a exposição.

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Vírus da Hepatite B

O risco da transmissão do VHB após um contacto esporádico, sexual ou percutâneo, com produtos biológicos (sangue, secreções genitais) de um indivíduo portador de AgHBs é, geralmente, superior a 30%, podendo atingir os 60% em doentes com AgHBe+. Neste contexto de elevado risco de transmissão, esta deve ser admitida em todos os casos de exposição percutânea ou mucosa.
Em caso de exposição esporádica, deve ser averiguado o estado de imunização do acidentado e do indivíduo-fonte, tendo em conta que, no contexto actual, é provável que uma percentagem significativa da população portuguesa, incluindo os profissionais de saúde, apresente imunidade natural ou adquirida.


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Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

O benefício da profilaxia da infecção por P. jiroveci e da toxoplasmose cerebral em doentes com infecção por VIH, a presença de valores de linfócitos TCD4 + <200 células/mm3 (ou abaixo de 15% do total de linfócitos) está, actualmente, bem reconhecido (ver Tratamento das infecções parasitárias associadas a SIDA). A identificação de outras populações de doentes imunodeprimidos com risco aumentado de ocorrência de doenças infecciosas oportunistas veio alargar o âmbito da utilização de QP, embora nem sempre com base em estudos controlados. Em doentes com um risco aumentado de ocorrência de pneumocistose pulmonar e torna mandatório o início de QP. Os seguintes esquemas associaram-se a uma redução significativa da incidência desta patologia: - Co-trimoxazol, 480 ou 960 mg/dia, p.o., em toma única. - Co-trimoxazol, 960 mg em dias alternados, p.o. Em doentes intolerantes ao co-trimoxazol, podem utilizar-se as seguintes alternativas: - Pentamidina, 300 mg em nebulização de soro fisiológico, de 4/4 semanas. - Dapsona (200 mg p.o.)+pirimetamina (75 mg p.o.), em toma única semanal, com 15 mg de folinato de cálcio. A QP pode ser suspensa quando os valores de TCD4+ se situem de forma sustentada acima das 200 células/mm3.

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Vírus da Hepatite C (VHC)

O risco de ocorrência de infecção após exposição acidental por picada com instrumentos corto-perfurantes contaminados está estimado em 1,5%, embora estes valores possam apresentar variação considerável (até 22%). Não está, actualmente, disponível vacina contra este vírus e, embora esteja demonstrada a eficácia da associação do interferão com a ribavirina no tratamento da infecção crónica, a utilidade da QP com estes fármacos em casos de exposição acidental não está comprovada, sobretudo tendo em conta a elevada taxa de ocorrência de reacções adversas potencialmente graves com esta combinação medicamentosa. A utilização de imunoglobulina específica como forma de profilaxia pós-exposicional também não revelou utilidade em estudos no modelo animal (primatas). Deste modo, para além da aplicação atempada e correcta das medidas de carácter geral acima enumeradas e do esclarecimento e informação da vítima de acidente quanto ao risco de contrair e transmitir esta infecção, deve ser despistada a infecção pre-existente através de análises feitas logo após a exposição e uma reavaliação serológica 4-6 meses após o acidente. A determinação de carga viral do VHC apenas está recomendada em indivíduos que apresentem serologia positiva, e deve ter em conta que os valores da carga viral do VHC podem apresentar flutuações consideráveis durante os primeiros meses da infecção. Nos casos em que se comprove infecção relacionada com o acidente, não está também claramente demonstrado o benefício da intervenção terapêutica precoce com interferão+ribavirina, embora esta deva ser considerada e discutida com especialistas.

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Vírus de Imunodeficiência Humana (VIH) II

De entre as diferentes propostas para a PEP, consideramos preferível a da European AIDS Clinical Society (EACS), quer quanto aos critérios de decisão, quer quanto à proposta de intervenção medicamentosa:
– AZT 300 mg + 3TC 150 mg (1 cp de 12/12 horas, da combinação fixa) ou TDF 300 mg + FTC 200 mg (1 cp/dia da combinação fixa, tomado a qualquer refeição), combinados com lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg), 2 cps de 12/12 horas da combinação fixa, ou saquinavir 500 mg, 2 cps de 12/12 horas, com ritonavir 100 mg, 1 cp de 12/12 horas.
– A PEP deverá ser iniciada, idealmente, antes de 4 horas após a exposição, sendo, contudo, aceitável iniciá-la até 72 horas após a exposição.
– A PEP deve ser mantida por 28 dias, com avaliação clínica e laboratorial dirigida a potenciais reacções adversas antes, durante e após a intervenção.
– Em doentes com disfunção renal, o regime AZT+3TC é preferível, mas os fármacos devem ser administrados em comprimidos separados, devido à necessidade de ajuste de dose com o 3TC, mas não com o AZT.
– Em doentes com contra-indicações para os esquemas propostos (anemia, por exemplo), a utilização de outras combinações de INTR, com base nas recomendações para o tratamento, deve ser considerada.
– Na grávida, pela menor experiência clínica acumulada com TDF, a combinação AZT+3TC deve ser preferida.
Antes da PEP, devem ser obtidas informações serológicas referentes ao acidentado (excluindo infecção preexistente) e quanto ao indivíduo-fonte, com realização de teste rápido de diagnóstico da infecção por VIH, sempre que necessário.
Nos indivíduos com indicação para PEP, os testes de diagnóstico para o VIH devem ser repetidos aos 2 meses e entre 4-6 meses após a exposição, utilizando testes de ELISA e, se necessário, testes de confirmação da infecção. A exposição potencial ao VIH deve fazer considerar a possibilidade de exposição a outros agentes trasmissíveis pela via associada ao tipo de acidente.
A decisão da PEP deve ser ponderada tendo em conta os objectivos individuais e epidemiológicos, mas não deve substituir a estrita observação das precauções básicas de protecção, ocupacional ou não ocupacional. Em casos de exposição recorrente, mesmo quando profissional, o benefício da PEP é fortemente questionável.

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Vírus de Imunodeficiência Humana (VIH)

A efectividade das intervenções farmacológicas recomendadas actualmente, com o objectivo de reduzir o risco de transmissão do VIH após uma exposição esporádica, não foi avaliada directamente. Estudos no modelo animal (primata) demonstraram a presença do vírus nos gânglios linfáticos 2 dias após inoculação intravaginal não traumática e que a administração de zidovudina durante 28 dias, com início 12-36 horas após a exposição, evitava (e, até às 72 horas, reduzia) o aparecimento de viremia. Na espécie humana, o benefício da intervenção medicamentosa de curta duração com zidovudina e/ou nevirapina, incluindo o período do parto, na profilaxia da transmissão materno-fetal está amplamente demonstrado e tem sido utilizado como pressuposto teórico da PEP ocupacional e não ocupacional, uma vez que apenas um estudo retrospectivo (caso-controlo) permite admitir a eficácia da intervenção com zidovudina na PEP, estimada pelos autores em 81%. A vantagem da adição de outros fármacos ao esquema de PEP nunca foi avaliada no homem, havendo estudos no animal que indicam a sua eventual falibilidade. As actuais recomendações para a utilização de esquemas de 3 fármacos (2 INTR (inibidores nucleósidos de transcriptase reversa) + 1 IP (inibidor de protéase viral)), são feitas por extrapolação da elevada efectividade demonstrada por este tipo de combinação no tratamento da infecção estabelecida. Por outro lado, estudos prospectivos parecem indicar que a taxa de adesão à PEP em adolescentes e crianças vítimas de violência sexual é baixa (33-35%), sendo razoável admitir que esta taxa dependa, também, da tolerância individual aos fármacos.
Neste contexto, e na ausência de elementos que fundamentem recomendações diferenciadas para as exposições de tipo ocupacional ou não ocupacional, a decisão quanto à PEP deve basear-se na avaliação do risco associado a cada episódio de exposição, com base quer nas características epidemiológicas do indivíduo-fonte, quer no risco associado ao modo de exposição. A utilização de árvores de decisão complexas não nos parece servir os objectivos epidemiológicos da TARV (terapêutica anti-retroviral), e não existe fundamento técnico-científico suficiente para a recomendação de esquemas de fármacos diferenciados de acordo com variações do risco estimado para cada doente.

doctor 1024 180x180 - Medidas Gerais a Implementar em Caso de Exposição Acidental

Medidas Gerais a Implementar em Caso de Exposição Acidental

Após a exposição da pele, deve-se lavar o local do contacto com água e sabão, evitando utilizar substâncias abrasivas (lixívia, antissépticos). Em caso de exposição das mucosas, deve-se lavar o local com água corrente ou soro fisiológico durante cerca de 2 minutos.
O sangramento natural das feridas deve ser mantido até à coagulação, mas sem espremer, nem elevar o local, nem realizar outras manobras que possam facilitar a entrada em circulação dos agentes infecciosos. Os detalhes do acidente devem ser registados e considerada a necessidade de obter sangue para testes serológicos (VIH, AgHBs, anti-VHC, VDRL, de acordo com o tipo de exposição).

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Profilaxia Pós-exposição a Agentes Virais

A profilaxia pós-exposição (PEP) tem como objectivo a minimização do risco de ocorrência de infecção após uma exposição esporádica a um agente microbiano transmissível.
Em doenças com risco elevado e/ou prolongado de transmissão inter-humana, a PEP deve ser encarada, também, na perspectiva da Saúde Pública. A quase totalidade dos casos de exposição ocorrem em circunstâncias acidentais, nas quais se devem incluir as decorrentes de perda permanente ou temporária do exercício das funções intelectuais.
É importante lembrar que a estimativa do risco de transmissão em cada situação concreta tem, geralmente, um grau de incerteza considerável e que a avaliação da eficácia e da segurança das intervenções pós-exposição se baseia em pressupostos teóricos ou, quando muito, em dados obtidos em modelos animais ou extrapolados a partir de intervenções com grau de afinidade variável em humanos. Neste contexto, a decisão quanto à prescrição de PEP é, muitas vezes, complexa, exigindo, da parte do médico:
— O esclarecimento, tão perfeito quanto possível, das circunstâncias associadas à exposição, incluindo as relativas aos aspectos epidemiológicos relacionados com o acidentado e com o indivíduo-fonte.
— Conhecimentos actualizados quanto à avaliação do risco, às intervenções recomendadas e às características farmacológicas dos meios de intervenção disponíveis.
— O pleno exercício do seu senso clínico.
— A observação do princípio da precaução, sempre que a magnitude da incerteza associada com a decisão o justifique.
A avaliação do benefício/risco da PEP deve ser ponderada em todas as situações de exposição, quer profissional, quer não profissional. A exposição em profissionais de saúde, ocorrendo no exercício da sua actividade profissional, deve ser objecto de regulação obrigatória por parte das entidades responsáveis pela saúde ocupacional das unidades de saúde.