Agentes Adjuvantes

—> Tubo nasofaríngeo – trata-se de um tubo fabricado em borracha macia ou plástico que determina uma via entre o orifício externo de uma ou das duas narinas e a orofaringe, impedindo a obstrução glótica pela queda da língua. Está indicado nos doentes conscientes ou semiconscientes ou nos doentes inconscientes em que seja impossível inserir um tubo orofaríngeo (convulsões, traumatismo mandibular, trismo).
Existem várias medidas e calibres destes tubos. O calibre depende do tamanho do doente, enquanto que o comprimento adequado pode ser encontrado justapondo externamente o tubo junto à face do doente. O orifício exterior estando ao nível da narina, a extremidade interna deve ficar ao nível do trago. Tubos excessivamente compridos podem causar vómito ou laringospasmo.
—> Tubo orofaríngeo – é um dispositivo rígido introduzido através da boca que mantém a base da língua afastada da parede posterior da faringe. Deve ser usado apenas em doentes inconscientes. As dimensões do tubo a usar podem ser calculadas segurando o tubo junto à face. O orifício exterior fica ao nível dos incisivos enquanto a extremidade fica no ângulo da mandíbula. Um tubo excessivamente comprido pode ocluir a glote. Excessivamente curto é ineficaz.

Manutenção da Via Aérea

A manutenção da via aérea constitui uma manobra essencial em medicina de emergência. Corresponde ao A do algoritmo ABC no suporte básico de vida, exigindo a primeira preocupação na reanimação de um doente crítico. A hipoxia cerebral para além de 3 a 5 minutos resulta em lesões cerebrais irreversíveis, justificando a necessidade da prioridade na obtenção de uma via aérea desimpedida e funcional.

Indicações para Entubação Endotraqueal

– Apneia.
– Toilette brônquica.
– Perda dos mecanismos autónomos de protecção da via aérea ou via aérea superior inadequada.
– Traumatismo torácico severo.
– Choque grave de qualquer etiologia.
– Hipoventilação e acidose respiratória progressiva.
– Hiperventilação terapêutica.
– Necessidade de sedação, analgesia ou bloqueio muscular profundos por motivos diagnósticos ou terapêuticos.
– Insuficiência respiratória de qualquer etiologia.

Entubação Orotraqueal

É a via de entubação traqueal preferencial em qualquer doente. É tecnicamente mais fácil permitindo a colocação de um tubo de maior calibre do que na entubação nasotraqueal. Deve haver algum cuidado na entubação de casos de epiglotite, instabilidade atlantoaxial, traumatismo maxilofacial severo e lesão da coluna cervical.

Ventilação Percutânea Translaríngea

Consiste na introdução de um cateter e.v. de grande calibre (14 G ou maior) através da membrana cricotiroideia, ao qual se liga uma fonte de oxigénio de alta pressão. Existem sistemas comercializados disponíveis.
A tubuladura de alta pressão que está ligada ao cateter deve possuir um sistema que permita a expiração, interrompendo ciclicamente o fluxo de oxigénio (ciclos inspiratórios de 2 segundos e expiratórios de 4 segundos). Durante os ciclos inspiratórios, deve-se observar uma expansão torácica.
O doente deve ser mantido em posição de Trendelenburg de forma a minimizar a aspiração de conteúdo gástrico. Esta alternativa não pode ser usada em caso de obstrução completa da via aérea alta, pois resultará em barotrauma severo. Ao fim de cerca de 30 minutos existirá uma hipercapnia com a resultante acidose metabólica.

Alternativas Cirúrgicas

Quando é impossível estabelecer uma via aérea por outros métodos, existem duas alternativas cirúrgicas de recurso. A primeira (ventilação percutânea translaríngea) constitui apenas uma alternativa temporária até se conseguir uma via definitiva (cricotomia ou traqueotomia).

Equipamento para Entubação

Equipamento para Entubação
—> Ambu.
—> Fonte de oxigénio de alto débito.
—> Capnógrafo ou detector calorimétrico de dióxido de carbono. Este equipamento permite detetar o dióxido de carbono expirado confirmando a posição endotraqueal do tubo. Em situações em que o fluxo sanguíneo pulmonar seja baixo ou inexistente (paragem cardíaca ou embolia pulmonar maciça), a deteção de CO2 pode não acontecer.
—> Tubos endotraqueais de vários calibres. O diâmetro interno mais frequente é de 7 a 8 mm no sexo feminino e 7,5 a 8,5 mm no sexo masculino.
—> Condutor flexível. Permite mudar a conformação do tubo, facilitando a sua inserção. A extremidade distai não pode ultrapassar o orifício interno do tubo endotraqueal.
O condutor deve ser lubrificado antes de usado. A lubrificação facilita a sua remoção depois da inserção do tubo endotraqueal.
—> Fármacos necessários para sedação e bloqueio neuromuscular. A preparação para entubação inclui a obtenção de acessos à circulação através da punção de uma, ou preferencialmente, duas veias periféricas.
– Midazolam (0,2 a 0,3 mg/kg) – início de ação rápida e de efeito de curta duração. Tem efeitos de relaxamento muscular e produz amnésia. Tem tendência para provocar hipotensão, especialmente nos doentes hipovolémicos.
– Propofol (1.5 a 2 mg/kg) – inicio de ação muito rápido e curta duração. Os doentes idosos podem ser mais sensíveis devendo-se iniciar a sua administração com bolus de 20 mg cada 10 segundos até se obterem os efeitos desejados. Pode provocar hipotensão e depressão respiratória.
– Etomidato (0,3 mg/kg) – excelente sedação com poucos efeitos hipotensivos. Suprime transitoriamente, a produção de cortisol pelas suprarrenais. A relevância clínica deste efeito é desconhecida. A estabilidade hemodinâmica associada a este fármaco torna-o particularmente útil nos doentes em choque.
-Vecurónio (0,1 a 0,25 mg/kg) – agente bloqueador neuromuscular usado na entubação de sequência rápida. Não tem efeitos cardiovasculares. A sua ação manifesta-se cerca de 1 a 3 minutos depois da administração. Os bloqueadores neuromusculares estão contra-indicados em doentes nos quais se prevê uma entubação difícil, assim como naqueles em que uma pré-oxigenação eficaz não foi possível (asma grave, DPOC).
• Succinilcolina – é um fármaco bloqueador neuromuscular despolarizante cujo início de ação é extremamente rápido (45 a 60 segundos), possuindo também uma duração de ação curta (6 a 10 minutos). A sua utilização obriga a um pré-tratamento com minidose de succinilcolina, ou vecurónio (0,01 mg/kg) cerca de 3 minutos antes da administração da dose paralisante (dose desfasciculante). A succinilcolina pode levar à libertação de quantidades maciças de potássio para a circulação, implicando alguns cuidados no seu uso em doentes com insuficiência renal avançada.
• Lidocaína (1,5 a 2 mg/kg) – nos doentes com aumento da pressão intracraniana, a pré-medicação com lidocaína atenua o aumento da pressão intracraniana que infalivelmente ocorre durante a entubação.
• Fentanil (3 mg/kg) – é um agente opiáceo de início de ação rápida. Os opiáceos são usados na fase de pré-tratamento, com a intenção de reduzir a resposta simpática à laringoscopia e à entubação. Estão particularmente indicados em doentes nos quais súbitas elevações da pressão arterial e frequência cardíaca são potencialmente adversas – doença cardíaca isquémica, hemorragia intracraniana, aneurisma em rutura, dissecção da aorta.
-> Laringoscópio e lâminas de diferentes dimensões – quando se usam lâminas curvas, a sua extremidade é inserida na valécula, procedendo-se a seguir a uma tração para cima de forma a levantar a epiglote anteriormente. A lâmina recta é colocada sobre a epiglote, empurrando-a anteriormente.
– Pinça de Magill – serve para remover eventuais corpos estranhos e para guiar a extremidade do tubo endotraqueal para a laringe.
– Equipamento de monitorização – ritmo cardíaco e SaCO2 por oximetria.
– Equipamento de aspiração.
Toda a entubação tem que ser precedida de pré-oxigenação enérgica. No doente em apneia, este gesto é efetuado através de ventilação assistida com Ambu. Ter sempre em conta a possibilidade de vómito com a consequente aspiração. A administração de fármacos facilita a entubação, tornando-a um procedimento bem tolerado e do qual o doente não guarda qualquer recordação, para além de proteger dos efeitos hemodinâmicos relacionados com o procedimento propriamente dito.
Após a entubação traqueal é muito importante confirmar o posicionamento do tubo, preferencialmente através da deteção de C02 tal como acima descrito. O controlo final da Posição é obtido através de uma radiografia póstero-anterior do tórax. O tubo endotraqueal deve ficar fixado através de qualquer um dos procedimentos habituais (por exemplo, através de fitas de nastro).
A utilização coordenada dos dispositivos, fármacos e métodos enunciados é globalmente designada como entubação sequencial rápida e pode ser dividida em sete passos fundamentais:
1) Preparação.
2) Pré-oxigenação.
3) Pré-tratamento.
4) Paralisação e indução anestésica.
5) Protecção e posicionamento. Refere-se à protecção da via aérea depois da administração do agente paralisante evitando a ventilação com Ambu que, dada a flacidez do esfíncter esofágico inferior, pode resultar em aspiração de conteúdo gástrico. A manobra de Sellick é aplicada nesta altura. Consiste na compressão extrínseca da cartilagem cricóide que, comprimindo o esófago, previne a regurgitação passiva.
6) Entubação.
7) Cuidados pós-entubação.

Entubação Nasotraqueal

Não deve ser tentada em doentes em apneia. As vantagens em relação ao método anterior incluem uma maior estabilidade do tubo e maior comodidade no doente acordado. Está indicada naqueles doentes cujo acesso oral está prejudicado. Está contra-indicada nos doentes com traumatismo da base do crânio ou faciais.
No presente momento não existem regras consensualmente aceites que privilegiem a entubação nasotraqueal sobre a orotraqueal no subgrupo dos doentes com traumatismo cervicomedular.

Entubação Endotraqueal

Consiste na introdução de um tubo adequado através da boca (orotraqueal) ou do nariz (nasotraqueal) na traqueia.
A entubação traqueal permite isolar a via aérea mantendo-a permeável. E assim possível ventilar o doente administrando um volume de ar selecionado. Desta forma, ao mesmo tempo que se diminui o risco de aspiração, é possível fornecer elevadas concentrações de oxigénio aos pulmões.

Respiração

É o ponto B do suporte básico de vida. Através da inspeção, da palpação e da auscultação é fundamental garantir que o doente respira ativamente. Caso o faça deve-se fornecer oxigénio suplementar e manter a vigilância da patência da via aérea. Em qualquer dificuldade respiratória ou em presença de um doente inconsciente deve-se assegurar uma via aérea definitiva através da entubação traqueal.
Enquanto tal medida não é conseguida deve-se fornecer ventilação assistida através de:
– Respiração boca a boca.
– Ambu – este dispositivo administra ventilação através de uma máscara facial que deve estar bem adaptada e conecta a uma fonte de oxigénio de alto fluxo com um débito igual ou superior a 15 L/minuto. A eficiência deste método ventilatório de recurso pode ser aferida através da inspeção do tórax ou auscultação pulmonar ou ainda através de oximetria transcutânea. Idealmente este procedimento é efetuado por duas pessoas uma das quais garante uma boa adaptação da máscara à face enquanto a outra manobra o balão e mantém a rectificação da via aérea.
Enquanto se ventila desta maneira o doente, é importante ter o equipamento de aspiração pronto e utilizável de forma a aspirar eventuais secreções da orofaringe, sangue ou regurgitação de conteúdo gástrico. O risco de aspiração de conteúdo gástrico é minimizado mantendo o doente em posição de Trendelenburg. Todo o equipamento necessário para obter uma via aérea definitiva deve estar facilmente disponível.
A administração de oxigénio pode ser feita através de cateter nasal, máscara simples ou máscara de Venturi (existem vários tipos destas máscaras fornecendo FiO2 diferentes em função do débito de oxigénio fornecido – 24%, 28%, 31%, 35% e 50%) nos doentes em respiração espontânea. Nos doentes sob ventilação assistida com Ambu, a fonte de oxigénio está diretamente conectada ao dispositivo com o fluxo máximo disponível. Antes de tentar uma via aérea definitiva é importante pré-oxigenar de forma a possibilitar uma saturação de oxigénio arterial que permita tolerar eventuais dificuldades na entubação.
Se possível, o doente deve estar monitorizado e todas as disfunções cardiocirculatórias são avaliadas e tratadas simultaneamente, designadamente as manobras de restabelecimento da circulação através de massagem cardíaca externa naqueles doentes em que se documente ausência de pulso.
—> Máscara laríngea – é um dispositivo que permite ventilação assistida de uma forma mais fácil, não exigindo treino na entubação traqueal nem laringoscopia direta. Foi desenvolvida para servir como alternativa nos casos de entubação difícil. Trata-se de um tubo de grande calibre que termina numa máscara insuflável que se adapta perfeitamente à hipofaringe, ocluindo o esófago permitindo a ventilação pulmonar sem fuga de ar para o estômago. Existem outros dispositivos relacionados mas este é, talvez, o mais difundido entre nós. O seu uso deve ser monitorizado, preferencialmente através de capnografia.
A máscara laríngea tem de ser encarada como um método de recurso dado que não permite a aspiração da hipofaringe nem impede a aspiração de conteúdo gástrico.