canulas Nasofaringeas1 180x180 - Agentes Adjuvantes

Agentes Adjuvantes

—> Tubo nasofaríngeo – trata-se de um tubo fabricado em borracha macia ou plástico que determina uma via entre o orifício externo de uma ou das duas narinas e a orofaringe, impedindo a obstrução glótica pela queda da língua. Está indicado nos doentes conscientes ou semiconscientes ou nos doentes inconscientes em que seja impossível inserir um tubo orofaríngeo (convulsões, traumatismo mandibular, trismo).
Existem várias medidas e calibres destes tubos. O calibre depende do tamanho do doente, enquanto que o comprimento adequado pode ser encontrado justapondo externamente o tubo junto à face do doente. O orifício exterior estando ao nível da narina, a extremidade interna deve ficar ao nível do trago. Tubos excessivamente compridos podem causar vómito ou laringospasmo.
—> Tubo orofaríngeo – é um dispositivo rígido introduzido através da boca que mantém a base da língua afastada da parede posterior da faringe. Deve ser usado apenas em doentes inconscientes. As dimensões do tubo a usar podem ser calculadas segurando o tubo junto à face. O orifício exterior fica ao nível dos incisivos enquanto a extremidade fica no ângulo da mandíbula. Um tubo excessivamente comprido pode ocluir a glote. Excessivamente curto é ineficaz.

PressãoArterial 180x180 - Interpretação dos dados da pressão venosa central

Interpretação dos dados da pressão venosa central

A PVC é um parâmetro hemodinâmico estático muito avaliado em doentes hemodinamicamente instáveis com o objetivo de estimar a sua condição volémica, hipo, normo ou hipervolémica. A sua leitura é obtida através de um cateter venoso central colocado na veia jugular interna ou na veia subclávia (com o lúmen distal intratorácico).
Classicamente esta era feita com as chamadas “réguas de PVC”, com conexão a uma coluna vertical de água, sendo o resultado expresso em cmH2O. Hoje em dia, a mesma leitura é feita com os sistemas anteriormente descritos para as linhas arteriais com o resultado em mmHg (1 mmHg= 1,36 CIT1H2O).
Para a correta leitura da PVC, o doente deve estar posicionado em decúbito dorsal, na horizontal, com o transdutor colocado ao nível da aurícula direita, ou seja, no chamado eixo flebostático (cruzamento do 4.° espaço intercostal com a linha médio-axilar).
A morfologia da curva de PVC é a de uma curva de pressão auricular, isto é, com três ondas positivas, as ondas a, c e v, e dois colapsos negativos, o colapso x e y. Para se conseguir visualizar estas curvas, é necessário selecionar uma escala de leitura adequada. Durante a leitura são visíveis flutuações da PVC síncronas com o ciclo respiratório. Num doente em respiração espontânea, a PVC desce durante a inspiração e sobe na expiração, enquanto que num doente ventilado se passa exatamente o oposto. Estas variações resultam da transmissão da pressão intratorácica ao lúmen da veia cava superior e à aurícula direita. Contudo, isto não significa que as pressões transmurais do ventrículo esquerdo e direito sofram necessariamente grandes variações.
Para que a leitura da pressão da aurícula direita tenha a menor interferência possível nos movimentos respiratórios, a leitura da PVC deve ser feita no final da expiração. Com a utilização de monitores, isso significa que a leitura da PVC deve ser a da pressão diastólica no doente ventilado e a da sistólica no doente em respiração espontânea. Nos doentes polipneicos/dispneicos, a influência dos movimentos respiratórios, muitas vezes esforçados, sobre a PVC é de tal ordem que pode não se conseguir obter uma leitura fidedigna.
A correta interpretação da PVC está sujeita a inúmeros problemas. A PVC mede pressões e não volumes, pelo que é um parâmetro muito limitado para ser um marcador da volemia do doente. Todas as pressões, seja a PVC, seja a pressão de oclusão da artéria pulmonar, são maus indicadores da pré-carga ventricular porque são muito dependentes da compliance das câmaras cardíacas, as quais, no doente crítico, estão habitualmente alteradas. Um doente com compliance do ventrículo direito baixa vai apresentar PVC elevada, independentemente da volemia. E logo uma PVC elevada é sempre patológica, ainda que possa não traduzir aumento da volemia. Inversamente se a função ventricular e a capacitância venosa estiverem conservadas, dificilmente a PVC irá subir para valores patológicos (mesmo com grande aporte de volume).
Tendo em conta estas limitações, a evolução da PVC, crescente, decrescente ou sem alterações, ao longo do tempo é mais informativa do que um valor absoluto.
Num doente em choque dever-se-ão fazer desafios de volume (fluid challenge) repetidos (15 ml/kg em 30 minutos), monitorizando a resposta hemodinâmica (frequência cardíaca e PA) bem como a PVC (até 8-12 mmHg se em respiração espontânea ou 12-15 mmHg se ventilado).

076 180x180 - Manutenção da Via Aérea

Manutenção da Via Aérea

A manutenção da via aérea constitui uma manobra essencial em medicina de emergência. Corresponde ao A do algoritmo ABC no suporte básico de vida, exigindo a primeira preocupação na reanimação de um doente crítico. A hipoxia cerebral para além de 3 a 5 minutos resulta em lesões cerebrais irreversíveis, justificando a necessidade da prioridade na obtenção de uma via aérea desimpedida e funcional.

2011 06 09 vacina 180x180 - Avaliação (Agitação e Delírio)

Avaliação (Agitação e Delírio)

A avaliação frequente do grau de sedação/agitação permite titular os fármacos (analgésicos e sedativos) para metas predefinidas.
Existem múltiplas escalas para avaliação do grau de sedação, não havendo um gold standard de RAMSAY, talvez pela sua simplicidade, é das mais utilizadas. Como crítica principal é-lhe apresentado o facto de, para o mesmo score, se poder encontrar doentes em níveis distintos de sedação/agitação. Pessoalmente preferimos a escala de sedação/agitação (RIKER) por permitir uma melhor caracterização do grau de sedação do doente.
Existem ainda instrumentos objetivos de avaliação do grau de sedação, nomeadamente um de fácil aplicação: BIS (índice bi espectral do EEG frontal) que apresenta uma escala numérica de 0 a 100 em que 0 representa um EEG isoeléctrico, 40-60 representa um doente profundamente anestesiado, 60-80, níveis profundos de sedação, e 80-100. De superficialmente sedado a acordado. A sua utilização está sobretudo validada na anestesia no bloco operatório com uma excelente correlação entre o valor do BIS e a profundidade anestésica, com diminuição do fenómeno de awareness ou consciência intra-operatória.
Nas UCI a sua utilização é promissora, nomeadamente em doentes ventilados, mas ainda lhe são apontadas algumas falhas como a grande variabilidade de grau de sedação para o mesmo valor de BIS (variação interpessoal) e interferências da actividade neuromuscular (em doentes não curarizados) com o valor de BIS.
Qualquer que seja o método escolhido de medição, devem ser instituídos protocolos de sedação com estabelecimento de metas de sedação e avaliação e registo regular do nível de sedação/agitação. E aconselhável ainda a interrupção diária da sedação/analgesia com reavaliação da prescrição. Com estas medidas é possível reduzir de forma significativa o número de dias de estadia na UCI e no hospital.
Nota: com sedações e analgesias prolongadas (superiores a 1 semana), deve sempre ser considerada a hipótese de síndrome de abstinência dos fármacos em perfusão (nomeadamente benzodiazepinas e opióides), aquando da sua interrupção. A paragem dos fármacos nunca deve ser brusca, sendo aconselhável uma redução de 20 a 40% diária (mesmo que seja necessária a interrupção provisória para avaliação do estado do doente, esta deverá ser recomeçada, com posterior desmame lento).
O delírio, tal como as outras formas de agitação, deve ser avaliado e registado por rotina, de forma a poder ser ajustada a terapêutica. Para alguns autores é mesmo considerado o 6.° sinal vital, dada a sua importância prognóstica em cuidados intensivos.
Existe uma escala especificamente desenvolvida e validada para os doentes críticos que é a CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU). Nesta escala são avaliados quatro parâmetros:
—> Alteração do comportamento.
—> Inatenção.
—> Pensamento desorganizado.

DSC 4339 180x180 - O futuro da monitorização hemodinâmica

O futuro da monitorização hemodinâmica

Parafraseando Niels Bohr, prediction is very difficult, especially about the future. Portanto, sem querer correr grandes riscos diria que o futuro da monitorização hemodinâmica poderá residir no desenvolvimento de novas tecnologias, novos parâmetros hemodinâmicos, novos métodos de análise e de avaliação. Terá aqui um papel importante a miniaturização e desenvolvimento de novos sensores, o desenvolvimento de técnicas não invasivas para obter parâmetros que anteriormente só se conseguiam com métodos invasivos, avaliação direta ou indireta de parâmetros que traduzem a disfunção a nível celular, nomeadamente o VO2.
No entanto, não nos podemos esquecer que os sistemas biológicos são sistemas complexos, abertos e dinâmicos. Este sistema unificado está interligado pelas mais complexas relações e equilibrado. E presentemente sabe-se que a medição de um parâmetro isolado não é suficiente para inferir o comportamento das outras variáveis ou componentes.
Outro aspecto é que a “saúde” não pode ser entendida como uma situação estacionária e estática. Pelo contrário, a “saúde” é caracterizada por marcada variabilidade, a qual é não linear e funciona em diversas escalas diferentes. Por vezes a “doença” caracteriza-se apenas pela perda dessa variabilidade e complexidade.
Por último, estas potenciais novas tecnologias e parâmetros devem ser bem estudados e validados antes de serem introduzidos na clínica para que os dados que transmitem se traduzam em objetivos terapêuticos com impacto positivo no prognóstico dos doentes.
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Técnicas Específicas de Tratamento Depurativo Contínuo

Técnicas Específicas de Tratamento Depurativo Contínuo
Tal como apresentado, existem várias técnicas contínuas usadas no tratamento da IRA. Usam os mesmos princípios físicos da HDI para conseguir a remoção de fluidos e solutos, mas são operacionalmente diferentes. As suas características fundamentais são:
—> Fluxo sanguíneo (Qb) baixo (100 a 200 ml/minuto).
—> Fluxo de dialisante baixo (1 a 2 L/hora).
—> Saturação completa da solução dialisante limitando a depuração por difusão.
—> A ultrafiltração contínua resulta em perdas significativas de água plasmática que deve ser reposta – solução de reposição.
—> O balanço hídrico é conseguido variando a taxa de administração do fluido de reposição.
—> O tempo não é um fator limitativo na remoção de fluidos e solutos dado que o procedimento se prolonga por mais de 24 horas ao contrário do que acontece com a HDI.

preview html 7c9aaa18 180x180 - Indicações para Entubação Endotraqueal

Indicações para Entubação Endotraqueal

– Apneia.
– Toilette brônquica.
– Perda dos mecanismos autónomos de protecção da via aérea ou via aérea superior inadequada.
– Traumatismo torácico severo.
– Choque grave de qualquer etiologia.
– Hipoventilação e acidose respiratória progressiva.
– Hiperventilação terapêutica.
– Necessidade de sedação, analgesia ou bloqueio muscular profundos por motivos diagnósticos ou terapêuticos.
– Insuficiência respiratória de qualquer etiologia.

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Álcoois

Os álcoois como o etilenoglicol e o metanol são metabolizados pela desidrogenase do álcool, formando-se metabolitos ácidos onde predominam os ácidos glicólico e oxálico, o qual induz cristalúria (oxalúria) com risco de obstrução intratubular renal.
Nas intoxicações agudas, há acidose metabólica com hiato aniónico e hiperosmolaridade sérica.
Pode ser utilizado o bicarbonato de sódio para corrigir a acidemia e o ácido folínico e altas doses de piridoxina para facilitarem o metabolismo.
O tratamento específico das intoxicações por etilenoglicol e metanol compete na via de metabolização. O etanol a 10% na dose inicial de 10 ml/kg por via e.v. durante 30 minutos e depois em perfusão de 15 ml/kg ou, melhor ainda, se disponível, o fomepizole na dose inicial de 15 mg/kg por via e.v. durante 30 minutos e depois 10 mg/kg cada 12 horas são as drogas preconizadas.
Em casos mais graves com persistência de acidose metabólica ou falência renal aguda, recorre-se à hemodiálise que, para além dos benefícios óbvios de correção da acidose e substituição da função renal, remove eficazmente os álcoois por serem moléculas de baixo peso molecular e fraca ligação às proteínas.

tratamento apneia 180x180 - Ventilação Não Invasiva

Ventilação Não Invasiva

É um modo de ventilação mecânica que não necessita de via aérea artificial. Embora várias modalidades possam ser utilizadas em NIV, a mais frequente é o BIPAP (bilevel positive airway pressure). Utiliza dois níveis de pressão positiva que essencialmente combinam as modalidades de pressão assistida {pressure support ventilation – PSV) e de pressão positiva contínua nas vias aéreas (continuous positive airway CPAP). Por convenção a PSV é referida como IPAP (inspiratory positive airway pressure) e a CPAP é referida como EPAP (expiratory positive airway pressure). A modalidade CPAP pode ser utilizada isoladamente, mas não administra suporte de ventilação permitindo respiração espontânea a partir de uma fonte de ar com uma pressão basal elevada (superior à pressão atmosférica), sendo funcionalmente equivalente ao PEEP (positive end-expiratory pressure).
Por uma questão de facilidade de exposição e dado estas serem as siglas mais utilizadas na prática diária, será utilizada no resto deste capítulo a terminologia anglo-saxónica.
Existem ventiladores desenhados especificamente para NIV, mas muitos ventiladores de cuidados intensivos podem também ser utilizados para este fim. O ventilador é conectado a uma máscara facial, nasal ou a um capacete. A máscara nasal é melhor tolerada mas menos eficaz nos doentes sem dentes e nos doentes que respiram pela boca.
Comparativamente com a ventilação invasiva, a NIV oferece maior comodidade, permite preservar os reflexos protetores da via aérea, previne o traumatismo da via aérea superior, reduz a necessidade de sedação do doente, diminui a incidência de sinusite nosocomial e pneumonia e reduz a demora média na UCI e no hospital. Por outro lado, tem a desvantagem de aumentar o esforço respiratório, não protege a via aérea e não permite uma higiene tão eficaz. Pode provocar lesões no nariz/face e distensão gástrica, sendo que o uso do capacete está associado a edema das extremidades superiores, trombose da veia axilar e disfunção timpânica. A NIV deve ser utilizada apenas no doente vigil e colaborante, capaz de controlar as secreções na via aérea e capaz de estar coordenado com o ventilador.
Antes de iniciar NIV, as características do doente e a probabilidade de resposta favorável devem ser avaliadas corretamente, pois uma avaliação errada pode corresponder a um atraso na entubação traqueal eventualmente necessária. A experiência do pessoal médico e de enfermagem é muito importante. A sua utilização na insuficiência respiratória aguda hipoxemiante é altamente controversa, não devendo ser feita de modo não experimental ou em centros sem grande experiência.
Os doentes sob NIV devem estar monitorizados (oximetria e ECG) e em ambiente vigiado. A sedação deve ser utilizada com cuidado e a alimentação oral deve ser protelada até o doente estar estabilizado.

sueros salinos 180x180 - Cisatracúrio

Cisatracúrio

O cisatracúrio é o fármaco ideal para perfusão de curarizante em ambiente de cuidados intensivos, principalmente na presença de insuficiência renal ou hepática. O seu início de ação é em 3-6 minutos com uma duração de cerca de 40-55 minutos.
– Apresentação: ampolas de 5 ml (2 mg/ml).
– Bolus: 0,2-0,4 mg/kg.
– Perfusão: 0,5-10 ug/kg/minuto.
– Sugestão (para 70 kg): usar perfusão de fármaco puro (2 mg/ml) em seringa de 50 cc a perfundir 1-20 ml/hora.