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Recomendações Práticas II

Dar tempo para a família amadurecer as suas decisões. Se necessário, utilizar facilitadores como assistentes sociais, psicólogos, ou capelões.
— Evitar falta de elasticidade e atitudes de confronto em relação às hesitações ou decisões da família e colegas, o consenso é indispensável e a nossa opinião não é necessariamente mais equilibrada do que a dos outros intervenientes. Raramente esta é baseada apenas em factos científicos ou em experiência clínica, envolve todo o nosso sistema de valores e como tal é só mais uma opinião.
— Responder com empatia aos sentimentos de desgosto, hostilidade e culpa da família.
— Nunca utilizar informação incorrecta ou tendenciosa para obter um consenso, nem ser cínico ou desonesto na acção terapêutica, como em reanimações de fachada em doentes que deveriam ter prescrições explícitas de não ressuscitação.
— O interesse do doente deve sobrepor-se sempre a qualquer juízo de custo/utilidade e deve ser defendido na base da igualdade de acesso a recursos que forem julgados úteis para a sua situação clínica, sem segregação baseada na idade, estilo de vida prévio ou capacidade intelectual.
— Não iniciar um tratamento tem o mesmo significado ético e moral do que iniciá-lo e depois interrompê-lo se não tiver sucesso. Acatar este princípio constitui uma solução de compromisso a favor da vida e pró-tratamento, que assim será testado em vez de a priori recusado. Devemos, pois, utilizar “provas terapêuticas”, mas ser bem explícitos com colegas e família por quanto tempo e que objectivos pretendemos atingir.
— Após decidir pela suspensão terapêutica, ser particularmente rigoroso na qualidade da terapêutica paliativa e de conforto, disponibilizando sempre internamento se o doente ou família assim o desejarem.
— A prescrição de não ressuscitação cardiorrespiratória, vulgo DNR, tipifica um caso particular de não início de uma terapêutica considerada fútil para um determinado doente.
— Documentar cuidadosamente no processo todos os passos e razões do processo decisório.
— Procurar na comissão de ética da instituição não as soluções para o caso concreto, mas a existência de doutrina e registos de precedentes que nos orientem nesse caso, que é, como todo o acto médico, da nossa exclusiva responsabilidade.
— Quer a doutrina da igreja católica, quer o código deontológico da Ordem dos Médicos sancionam os fundamentos e os procedimentos descritos, já a lei portuguesa autoriza o não início de terapêutica considerada inútil, mas não reconhece legitimidade à suspensão de terapêutica de suporte de vida, que possa acelerar o óbito do doente. Não existe, no entanto, um único caso de litígio judicial contra um médico que tenha prescrito a suspensão de terapêutica de suporte, actuando de boa fé, em defesa do interesse e conforto do seu doente, obtendo os consensos recomendados e documentando com rigor todo o processo decisório.

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Recomendações Práticas

Não dispondo de normas ou recomendações práticas nacionais que nos orientem na decisão de suspender ou não iniciar a terapêutica de suporte de vida, deixamos algumas reflexões e sugestões de actuação que reflectem a experiência pessoal:
— Em todos os casos complexos de decisão bioética, ter a noção de que não se pretende um debate filosófico exaustivo de todas as vertentes do problema e suas implicações, mas sim a sua resolução prática e atempada. E recomendável utilizar uma mesma matriz de análise a percorrer em todos os casos, que inclui: caracterização clínica do caso, prognóstico provável; preferências do doente, se conhecidas de forma escrita ou verbal; qualidade de vida previsível; aspectos conjunturais como económicos, religiosos, ou familiares.
— Um tratamento é considerado fútil quando não irá contribuir para atingir os nossos objectivos fisiológicos, clínicos ou paliativos e, como tal, em nada beneficiará o doente.
Todo e qualquer tipo de tratamento deve ser avaliado em função da sua utilidade ou futilidade, isto é, a suspensão de ventilação mecânica ou de diálise têm a mesma importância e impacto do que um soro e.v. ou alimentação por sonda nasogástrica: se são úteis para tratar ou aliviar o sofrimento, devem ser continuados; quando não é previsível que cumpram qualquer destes objectivos, devem ser interrompidos.
— Tentar formular o prognóstico provável do doente e a influência dessa terapêutica neste prognóstico. A decisão nunca deve ser baseada exclusivamente na nossa previsão prognóstica, mesmo quando quantificada em scores de gravidade tão usados nas UCI, pois são perigosamente falíveis em decisões prospectivas sobre doentes individuais.
— Qualificar a qualidade de vida previsível do doente após uma alta eventual e o que esse doente pensaria desse tipo de existência. Não esquecer que a valoração da qualidade de vida é extremamente variável entre indivíduos e no mesmo indivíduo em diferentes contextos e idades. Presumir tão pouco quanto possível.
— Discutir amplamente a decisão da suspensão terapêutica e nunca avançar sem consenso entre todos os membros da equipa que trata o doente e a família ou outros representantes deste. Facilita este processo que toda a informação seja fornecida sempre por um mesmo médico, bom comunicador, consistente nas suas opiniões e com boa relação com a família. Nos impasses desta “negociação”, resolver sempre a favor da vida, isto é, pela continuação do tratamento.
– Nas conversas com a família, não enfatizar a probabilidade exacta de sobrevivência, que prevemos com dificuldade, mas sim a probabilidade de recuperação para uma existência consciente, integrada e com um mínimo de significado social e familiar.

MEDICINA394F23A 1 180x180 - Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

O médico é frequentemente confrontado com a necessidade de iniciar ou prolongar uma modalidade terapêutica, num doente de prognóstico vital muito reservado e em quem esta nova terapêutica provavelmente não trará qualquer benefício. Nestes casos, em que a terapêutica proposta eventualmente não deve ser iniciada ou deve ser suspensa, importa perguntar:
– É legítimo não iniciar ou suspender um tratamento que poderá, se efectuado, manter a vida do doente por mais algum tempo.
– Quem decide e com que critérios.
– Que tipo de cuidados se podem suspender.
– Em que tipo de doentes?
Estas decisões são tomadas numa atmosfera plena de sinais contraditórios:
– Os tratamentos envolvem sempre um custo económico e físico considerável, pelo que há que esperar algum benefício da sua aplicação.
– Assistimos a um incremento dos processos judiciais por má prática médica, a que respondemos com uma medicina defensiva, que nos leva a utilizar toda a nossa capacidade técnica independentemente das vantagens esperadas.
– Somos incentivados a poupar e racionar recursos.
– Ênfase na autonomia dos doentes na escolha das opções terapêuticas que desejam receber em detrimento do princípio da beneficiência, em que o médico escolhia por eles e para seu bem.
– Discussão popular, em geral mal orientada, de conceitos de bioética como a autonomia, qualidade de vida, eutanásia…
A importância deste tópico é ilustrada em estudos recentes relatando que, em 35% dos óbitos em enfermarias hospitalares e em 70% dos óbitos nas UCI, foi decidida, em função do prognóstico do doente e a anteceder a sua morte, suspender a terapêutica activa.