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PROGNÓSTICO (Doença Glomerular)

O prognóstico da doença glomerular é incerto, a resposta à terapêutica imprevisível, muitas vezes negativa. lnduzimos uma imunossupressão agressiva, sujeita a complicações infeciosas ou hemorrágicas que condicionam negativamente o prognóstico.
A esperança de parar a progressão esperada para a insuficiência renal crónica é tanto mais bem sucedida quanto menor a creatinina sérica e a proteinúria à data do diagnóstico, quanto menor os indicadores de cronicidade na biopsia (fibrose intersticial, esclerose glomerular, atrofia tubular), e depende da nossa capacidade de reduzirmos a proteinúria para valores inferiores a 1 a 2 g/dia.

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TERAPÊUTICA ESPECÍFICA DA DOENÇA GLOMERULAR

O tratamento específico de cada tipo de doença glomerular deve ser orientado por um nefrologista. A maioria dos esquemas propostos envolve imunomodelação, tem benefícios controversos e muitas vezes marginais, efeitos indesejáveis potencialmente graves, com avaliações de custo-benefício que devem ser personalizadas ao momento.


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Medidas Terapêuticas Gerais (Doença Glomerular)

O tratamento geral da síndrome nefrítica e nefrótica tem como principais objetivos reduzir a proteinúria, suspender a progressão da insuficiência renal e secundariamente controlar os edemas e a pressão arterial. Deve contemplar os seguintes aspetos:
– Edema – deve-se essencialmente à retenção de sal e não à hipoalbuminemia com consequente diminuição de pressão oncótica plasmática. Assim, o tratamento consiste essencialmente na restrição de sal na dieta abaixo dos 2 a 3 g de sódio/dia e na utilização de diuréticos. A nossa preferência vai para o furosemido, principalmente se já existir insuficiência renal, em doses crescentes até aos 200 mg S/8 horas, podendo no edema refratário associar-se a metola/ona até 5 mg 12/12 horas ou a hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia. Estas associações sào particularmente hipocalemiantes e podem agravar a função renal por espoliação de volume.
O sucesso desta terapêutica deve ser controlado por pesagem diária e a sua segurança por monitorização da ureia, creatinina e ionograma séricos.
– Hipertensão – a exigência no controlo da tensão arterial aumenta se a proteinúria é superior a 1 g/dia e/ou no doente diabético. O nosso valor alvo passa a ser 125/75 mmHg, o que terá influência capital no controlo da proteinúria e principalmente na velocidade de progressão da insuficiência renal.
Além dos diuréticos já referidos, a nossa 1ª escolha recai nos IHCA (inibidores da enzima de conversão da angiotensina), ou nos ARA (antagonistas do receptor da angiotensina) nas doses máximas permitidas, pensando-se que, mesmo quando a elevação da dose já não tem benefício no controlo da tensão arterial, continua a melhorar o controlo da proteinúria.
Tentamos evitar os bloqueantes de canais de cálcio, que não têm benefício no controlo da proteinúria e agravam potencialmente os edemas preexistentes.
– Proteinúria – a redução da proteinúria para valores abaixo dos 2 g/dia é o mais poderoso indicador de sucesso e bom prognóstico na doença glomerular. A associação de restrição salina e de diurético potencia a ação antiproteinúriea dos IECA e ARA. O efeito antiproteinúrico é mais demorado do que o hipotensor e vai crescendo até às 4 a 6 semanas.
Só se deve dar albumina e.v. em hipoalbuminemias graves (<1g/dl) associadas a sinais de hipovolemia (hipotensão severa, elevação de ureia...) ou edema pulmonar. OS efeitos benéficos da albumina e.v. são fugazes e aumentam a proteinúria. A evolução da proteinúria pode ser monitorizada, quantificando-a com tiras reagentes (por exemplo - Albustix) ou avaliando o rácio proteinúria/creatininúria em amostra casual de urina, em que o normal é inferior a 0,2, um valor de 1,0 corresponderia grosseiramente a uma proteinúria de 1 g/dia e assim sucessivamente. - Dislipidemia - predomina a hipercolesterolemia de difícil controlo, proporcional à gravidade da hipoalbuminemia. Impõe-se tratamento com inibidores da HMGCoA (Estatinas) associadas ou não a ezetimibe, com um risco de toxicidade muscular acrescido devido ao aumento da fração livre do medicamento na hipoalbuminemia. Apesar de controverso, há indicações de que o uso de Estatinas poderá mesmo contribuir para a redução da proteinúria e melhoria da progressão da doença renal. Trombofilia – a síndrome nefrótica provoca hipercoagulabilidade. Os doentes internados, no pós-operatório, ou os com albuminemia inferior a 1 g/dl, devem fazer prevenção primária com heparina de baixo peso molecular, ou varfarina. Qualquer fenómeno trombótico (venoso dos membros inferiores, embolia pulmonar, trombose da veia renal…) deve ser tratado como habitualmente, e a varfarina prolongada enquanto durar a proteinúria. - Dieta - devemos resistir à tentação de compensar as perdas de proteinúria com suplementação proteica, que só iria agravar a proteinúria e, neste contexto, acelerar a progressão da insuficiência renal. Apontamos para uma ração de 0,8 g/kg/dia de proteínas.