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Fatores de risco – Controlo da tensão arterial

Os valores alvo deverão ser < 130/80 mmHg. No doente diabético ou com proteinúria >3g/dia, tentar reduzir a pressão arterial abaixo de 125/75 mmHg. Não havendo contra-indicações, usar um IECA ou um ARA como 1ª escolha, adicionar sempre um diurético como 2.a droga; se o DFG <60 ml/min, optar por um diurético de ansa (furosemido).


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Fatores de risco – Referenciação à consulta de nefrologia

27, 34 e 38% respetivamente dos doentes com DRC 3, 4 e 5 são non-progressers, isto é, a função renal foi estabilizada com a terapêutica instituída e a progressão é muito lenta. Assim, é mais prudente e conservador só classificarmos como DRC que justifica a referência a uma consulta de nefrologia os doentes com: proteinúria >1 g/dia e/ou os com DFG <60 ml/min, ou <45 ml/min, nos doentes com mais de 70 anos. Esta classificação deve ser qualificada em dois grupos: DRC de alto e baixo risco, conforme velocidade de perda de DFG e a proteinúria. Para fins práticos, devem ser referidos à consulta de nefrologia: - Todos os doentes com DRC em estádio 4 e 5. - Doentes com diagnóstico etiológico difícil. - Doentes com proteinúria >1 g/dia.
– Doentes com declínio do DFG superior a 30% em 4 a 6 meses.
– Doentes com HTA difícil de controlar.
– Doentes com hipercaliemia inesperada.

Fatores de risco – Nutrição

Não desnutrir o doente desnecessariamente deve ser a principal preocupação, uma dieta hipoproteica moderada é provavelmente útil, ainda que tal facto nunca se tenha conseguido provar. É razoável tentar uma ração proteica de 0,8 a 1 g/kg/dia, com um aporte calórico de 35 Kcal/kg. A restrição de sódio na ordem dos 3 g/dia (equivale a não adicionar sal na preparação dos alimentos) é em geral suficiente. Seria útil começar logo nesta fase uma restrição de fósforo na dieta, o que se consegue entre nós limitando o aporte proteico na forma de lacticínios e redução da ingestão de pão.

Fatores de risco – Tabagismo e obesidade

Devem ser combatidos pelo seu efeito no risco cardiovascular e por acelerarem a progressão da DRC.


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Doença Renal Crónica

A insuficiência renal crónica, denominada presentemente doença renal crónica (DRC), foi recentemente redefinida como a presença de um dos seguintes critérios por mais de 3 meses:
– Presença de lesão renal, evidenciada em exames laboratoriais (proteinúria, eritrocitúria…), ou de imagem (obstrução, atrofia…).
– Um DFG (débito do filtrado glomerular) <60 ml/min/L,73 m2. Operacionalmente, os exames laboratoriais mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento da DRC são a quantificação da proteinúria que determinamos por quantificação em urina de 24 horas, ou quando a sua obtenção for difícil, utilizando o doseamentos em amostra isolada de urina - o rácio albumina/creatinina >30mg/g, ou o rácio proteínas/creatinina >200 mg/g.
O DFG, que na prática era calculado pela clearance de creatinina, deverá ser estimado de forma mais rigorosa, ou pela média aritmética das clearances de creatinina e ureia (ClCreat+ClUr/2) nos doentes com DFG que se estima inferior aos 15 ml/min, ou utilizando as fórmulas de Cockroft-Gaulton: DFG=(140-idade)xpeso/72xcreatinina (x0,85 no sexo feminino), ou a fórmula utilizada no estudo MDRD: DFG=186x \— creatinina (-l,154)xidade(-0,203)x(0,742 no sexo feminino)x(l,210 na raça negra). Existem nomogramas que aplicam estas fórmulas para calcular no imediato o valor do DFG quando introduzimos o valor da creatinina no soro, o sexo e a idade dos doentes.
Prevê-se que, no futuro, os laboratórios passem a fornecer de imediato o DFG estimado quando efetuarem o doseamento da creatinina no soro.
As medições de proteinúria são afetadas por múltiplos fatores e se repetidos, na população geral, só 60% se mantém acima do normal quando repetidos quantitativamente. As medições de creatinina requerem calibração e estandardização; a variabilidade do seu doseamento numa amostra pode chegar aos 30%, erro este ampliado ao ser introduzido numa fórmula multifatorial.
A DRC divide-se em estádios que ajudam a estratificar o prognóstico e planear as prioridades terapêuticas:
– Estádio 1 – DRC 1, existe lesão renal, mas o DFG é >90 ml/min, envolve cerca de 4,5% da população. Nestes doentes o nosso esforço deve incidir sobre o diagnóstico etiológico da síndrome nefrológica presente.
– DRC 2 – está presente uma lesão renal com o DFG 60 a 90 ml/min. Envolve cerca de 4% da população, para além do diagnóstico causal, sendo importante detetar fatores de risco de progressão da insuficiência renal.
– DRC 3 – redução moderada do DFG 30 a 60 ml/min, envolve 3% da população, devemos tratar as complicações da DRC e limitar o uso de nefrotóxicos.
– DRC 4 – o DFG é de 15 a 30 ml/min., envolve 0,5 a 1,5% da população, a referência precoce a consulta de nefrologia melhora o prognóstico e a aderência às recomendações terapêuticas.
– DRC 5 – DFG <15 ml/min, envolve 0,1% da população, incluindo os doentes já em terapêutica substitutiva da função renal (diálise ou transplantação), o tratamento deve ser assumido por nefrologistas. Estes números impressionantes ganham especial relevância clínica por sabermos que mesmo reduções modestas do DFG, inferiores a 80 ml/min, funcionam como um fator de risco poderoso de morbilidade e mortalidade cardio e cerebrovascular. A terapêutica da DRC, que ocupa uma grande parte da prática nefrológica de ambulatório centra-se na deteção e correção de fatores de risco e de agravamento da progressão da DRC até ao estádio 5 ou terminal, e no tratamento das complicações da DRC.

Escolha da modalidade de tratamento

Existem várias opções terapêuticas para o tratamento do doente com insuficiência renal terminal: a hemodiálise e técnicas afins, a diálise peritoneal e a transplantação renal.

Informação do doente

Uma vez estabelecida a necessidade de iniciar a curto/médio prazo uma terapêutica substitutiva da função renal, é particularmente importante informar o doente sobre a sua situação e sobre a terapêutica que irá iniciar, por forma a que este seja capaz de participar na escolha da modalidade de tratamento e compreender a importância de cumprir as prescrições que lhe forem indicadas.

Fatores de risco – Preparação da diálise

A partir de níveis de DFG inferiores a 25 ml/min, o doente deve ser educado e instruído para escolher a modalidade de prótese renal que vai utilizar.
Se a escolha recaiu na hemodiálise, deve-se consultar um cirurgião vascular com experiência na construção de acessos vasculares quando o DFG atinge os 10 a 12 ml/min, o mesmo ocorrendo na opção pela diálise peritoneal, em que programaremos a colocação do cateter peritoneal e o ensino do doente nesta técnica de diálise domiciliaria.
O doente deve ser educado no sentido de preservar o seu património vascular, nomeadamente as veias do antebraço em que não deve autorizar a colheita de sangue ou a punção para administração de endovenosos.
No último ano, antes da previsível entrada em diálise, devemos averiguar o status viral, isto é, confirmar se o doente tem o antigénio HBs e os anticorpos HCV e HIV negativos e fazer a vacina contra a hepatite B nos HBsAg negativos, o que melhora o sucesso da resposta imunológica.

Fatores de risco – Progressão de estenose da artéria renal

Suspeita por um agravamento inesperado de uma hipertensão previamente controlada, ou o agravamento acelerado da função renal em doentes com patologia arterial obliterativa noutros territórios (insuficiência coronária, claudicação intermitente, estenoses carotídeas, aneurisma da aorta…). Se a DRC já ultrapassou o estádio 4, não há método perfeito para confirmar o diagnostica, mas o gadolínio utilizado como contraste não é inócuo na insuficiência renal avançada, podendo provocar um quadro irreversível de fibrose sistémica nefrogénica. Se a suspeita de estenose crítica da artéria renal, num contexto de agudização da função renal, é muito forte, devemos avançar para uma angiografia digital seletiva, com a mínima dose possível de contraste e terapêutica de revascularização endovascular se possível.

Fatores de risco – Doença obstrutiva

Qualquer agravamento inesperado na progressão da DRC deve levar-nos a excluir doença obstrutiva com ecografia ou uro-TC (TC dirigida ao aparelho urinário, sem administração de contraste iodado), por forma a planear com a urologia a estratégia para correção dessa obstrução. São hipóteses frequentes uma litíase renal em rim único ou num rim predominante, barragem pós-vesical por patologia prostática no homem ou pélvica na mulher.