CANDIDÚRIA

Há que distinguir a colonização urinária frequente em doentes algaliados, diabéticos ou após tratamentos prolongados com antibióticos, os quais apresentam um sedimento urinário apenas com corpos leveduriformes, em que o tratamento consiste apenas em mudar o cateter, melhorar o controlo da glicemia e aumentar a diurese; da infeção sistémica a fungos, com febre elevada, em geral em doentes imunodeprimidos, frequentemente com hifas visíveis no sedimento além das leveduras, em que o tratamento inclui o fluconazol 100 mg/dia p.o. ou em infeções mais graves 200 mg e.v. 12/12 horas.
As lavagens vesicais com anfotericina B não mostraram qualquer vantagem.

Infeção Urinária Alta – Pielonefrite

Não complicada de anomalias anatómicas do aparelho urinário.
O doente apresenta-se com febre, lombalgia com ou sem sintomas urinários baixos, leucocitose e piúria. Devemos obter sempre culturas de urina e hemoculturas nos hospitalizados (positivas em 15 a 20%); o E. coli é o agente mais vezes incriminado.
O tratamento deve ser prolongado por 15 dias; se o doente pode usar a via oral, uma quinolona é atualmente o agente de escolha (por exemplo, ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas), ou em alternativa uma cefalosporina de 2.a geração (cefuroxima 500 mg 12/12 horas). Se o doente está nauseado, com muita sintomatologia sistémica, ou não nos dá garantias de cumprir o tempo de tratamento, deve ser internado e fazer terapêutica parentérica com quinolona e.v. 12/12 horas, uma cefalosporina de 3ª geração (por exemplo, ceftriaxone, que pode depois ser usado em ambulatório só 1xdia 1 g i.m.) ou aminoglicósido como a gentamicina 160 a 240 mg/lxdia que, quando em associação a qualquer dos outros, pode, graças ao seu efeito pós-antibiótico prolongado, ser administrada só por 5 a 6 dias se temermos nefrotoxicidade. Em casos especiais como na IU por Enterococcus, frequente se existe patologia neoplásica vesicoprostática, está indicada a amoxicilina 1 g e.v. 8/8 horas, ou, se há resistência no antibiograma, a vancomicina 1 g e.v. 12/12 horas.
– Complicada por anomalias do aparelho urinário.
A não resolução clínica do quadro infecioso em 72 a 96 horas implica uma mudança de antibióticos guiada por antibiograma e a revisão imagiológica do aparelho urinário; um abcesso peri-renal não detetado no início do quadro deve ser drenado percutaneamente guiado por TC; um cálculo, principalmente os de esturvite, em que a TC sem contraste é a melhor técnica diagnostica, ou outra causa obstrutiva têm igualmente que ser corrigidos ou ultrapassados de imediato com a colaboração da urologia.


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Prostatite

Os sintomas da prostatite aguda simulam o da cistite mas com febre elevada e clínica de barragem pós-vesical mais ou menos intensos. A prostatite crónica pode ser mais difícil de diagnosticar, nem sempre há febre, a dor ou mal-estar são frequentemente irradiados ao períneo, dorso, escroto ou nádegas, bacteriologicamente é frequente uma contagem de colónias <1000 bactérias/ml, que se elevaria se repetíssemos a cultura numa colheita imediatamente após massagem prostática. O tratamento de escolha utiliza o TMP/SMX ou quinolonas por 15 dias num episódio agudo isolado, mas nos casos recorrentes ou na prostatite crónica, um mínimo de 4 semanas com quinolona ou 12 semanas com TMP/SMX. A ressecção prostática não resolve a infeção prostática crónica.

Bacteriúria Assintomática

Definida como uma cultura de urina com mais de 100000 cfu/ml num doente sem sintomas, ocorre em 6% das mulheres em geral, 18% das diabéticas, 7% das grávidas e 18% das mulheres acima dos 70 anos. Não há justificação para fazer por rotina culturas de urina em doentes sem sintomas, nem tão pouco fazê-las depois do tratamento com sucesso aparente da IU, com o objetivo de confirmar a cura. Uma bacteriúria assintomática só deve ser tratada:
– Na grávida, em que o risco de pielonefrite aguda sobe até aos 40% e aumenta a mortalidade fetal. Utilizar de preferência amoxicilina ou cefalosporina durante 7 a 15 dias, a que podemos associar um aminoglicósido nos casos graves de pielonefrite.
– Antes de uma intervenção urológica.
– Refluxo vesicoureteral grau III.
– Após remoção de uma algália.
Bacteriúrias assintomáticas no homem, no diabético ou no velho não devem ser tratadas.


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Síndrome Uretral

Caracterizada por piúria e sintomas urinários na mulher, com culturas < 100000 bactérias/ml. Estas mulheres podem ter IU por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ou mais raramente Neisseria gonorrhoeae; devemos obter culturas do endocérvix específicas para estes agentes e tratar com doxiciclina 100 mg 12/12 horas durante 7 dias, azitromicina 1 g dose única (4 comprimidos de 250 mg), ou na grávida com eritromicina 500 mg 6/6 horas.

Infeção Urinária no doente Algaliado

É uma fonte comum de bacteriemia e morbilidade no doente hospitalizado, sendo a infeção nosocomial mais prevalente.
A prevenção da IU no doente algaliado inclui:
– Técnica asséptica na introdução da algália.
– Uso de um sistema fechado de drenagem, já existente no nosso mercado, com local de punção para colheitas de urina sem violar o sistema.
– Retirar a algália logo que possível (incontinência urinária não é uma indicação para manter algaliação).
– Boa fixação da algália à coxa e manutenção do saco coletor abaixo do nível da uretra.
Não têm qualquer validade como prevenção de IU no doente algaliado as seguintes manobras:
– Mudanças de algália profilácticas segundo protocolos de rotina.
– Irrigação da bexiga com antibióticos ou outros antimicrobianos, ou profilaxia com antibióticos sistémicos.
– Cuidados especiais com antissépticos do meato uretral.
– Vigilância bacteriológica urinária de rotina segundo protocolo.
– Utilizar Penrose como instrumento de drenagem urinária requer higiene e cuidados constantes da pele, mudança do sistema diário e tem igualmente elevada incidência de IU.
Nestes doentes não devemos tratar bacteriúria assintomática ou fazer terapêutica supressiva, apenas se tratam bacteriúrias causando infeção sistémica, com febre e leucocitose, sempre que possível guiadas por antibiograma.

Infeção Urinária no Homem

Nem sempre significa anomalia do aparelho urinário, mas obriga sempre a imagiologia dos rins, bexiga e próstata. O reservatório habitual nestes doentes é a próstata; outros fatores de risco são a não circuncisão, ou o coito com parceira colonizada com agentes uropatogénicos mormente a Chlamydia. No diagnóstico é obrigatório obter culturas de urina. O tratamento inclui de novo 7 a 15 dias de TMP/SMX ou uma quinolona como a ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas, qualquer deles lipofílicos e com pouca adesão a proteínas, tendo, portanto, boa penetração no tecido prostático.

CISTITE RECORRENTE NA MULHER

É devido a reinfeção exógena, na maioria dos casos por bactérias do tubo digestivo.
Usamos a mesma estratégia diagnostica, mas suspeitamos de anomalia do aparelho urinário, o que exige uma tentativa de cultivar urina e obtenção de uma ecografia renal e vesical.
O tratamento é iniciado com os mesmos fármacos e depois corrigido conforme o teste de sensibilidade aos antibióticos, devendo durar 2 semanas. Se as recorrências são em número superior a três a quatro – um, com aparelho urinário imagiologicamente normal, após esterilização da infeção com terapêutica convencional, iniciamos terapêutica supressiva, para o que elegemos TMP/SMX 80 mg/400 mg à noite em dias alternados (só após o coito se as IU têm relação com a atividade sexual), ou nos 7 dias perimenstruais nas IU catameniais. A nitrofurantoína, 1 comprimido à noite, ou a norfloxacina 1 comprimidio de 400 mg à noite são alternativas para esta terapêutica supressiva, cujo objetivo não é “curar” a infeção, mas “suprimi-la”, mantendo o inoculo bacteriano a um nível baixo controlado, que não provoque sintomas locais ou sistémicos.

Cistite Não Complicada na Mulher

Sintomas urinários baixos, sem febre ou sem lombalgia. Para o diagnóstico, basta um exame microscópico da urina; dispensamos culturas pois 85% são por E. coli e 15% por Staphylococcus saprophyticus, o que admite o tratamento empírico.
O tratamento recomendado inclui TMP/SMX 160/800 mg 12/12 horas, ou, se há alergia às sulfamidas, o trimetoprim 100 mg 12/12 horas durante 3 dias. As quinolonas, mais caras, são uma boa segunda opção (3 dias de ciprofloxacina, 250 mg 12/12 horas, norfloxacina 400 mg 12/12 horas ou levofloxacina 500 mg 1xdia), apesar de nos últimos anos ter havido um número crescente de estirpes resistentes. A terapêutica com dose única aumenta substancialmente o número de recaídas.
O tratamento com nitrofurantoína macrocristais 50 mg 6/6 horas ou 100 mg 8/8 horas, no mínimo 7 dias, é eficaz em 85% dos E. coli isolados, mas não é mais económico e não cobre Klebsiella, Proteus ou Enterobacter, mais frequentes em cistites complicadas. Doentes diabéticos, com idade superior a 65 anos, IU recorrentes, ou usando diafragmas contracetivos requerem cultura pré-tratamento e a extensão da terapêutica por 7 dias.
A nível local, qualquer antibiótico a que mais de 15 a 20% dos isolados bacterianos sejam resistentes deve ser abandonado em terapêutica empírica.

Infeção Urinária Baixa

Caracterizada por piúria, que pode ou não ser acompanhada de disúria, polaquiúria e urgência urinária.