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Terapêutica da Hipertensão Arterial Essencial Não Complicada

A HTA (hipertensão arterial) é um fator de risco cardiovascular importante. Revisões sistemáticas têm provado que o seu tratamento (farmacológico ou não) diminui a incidência de AVC (acidentes vasculares cerebrais) fatais ou não, eventos cardiovasculares e a mortalidade global.
Os principais fatores de risco identificados na HTA incluem grupo etário, género, predisposição genética, dieta, inatividade física, obesidade e determinadas características sociais.

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Doença Glomerular

A doença glomerular manifesta-se por três tipos de síndromes nefrológicas:
-A síndrome nefrítica, caracterizada pela presença de eritrocitúria (sendo os cilindros de maior especificidade), e proteinúria inferior de 3 g/dia, associadas a pelo menos um de três achados: insuficiência renal, manifestada pela elevação de ureia e creatinina no soro, edemas ou hipertensão.
– A síndrome nefrótica, manifestada por uma proteinúria superior a 3,5 g/dia, acompanhada de hipoalbuminemia, muitas vezes acompanhada também por edemas e dislipidemia.
-Anomalias urinárias assintomáticas, predominantemente hematoproteinúria isoladas ou associadas em diferentes proporções, sendo que esta última síndrome pode ser ocasionada por patologia nefrológica não glomerular.
– Hematúria macroscópica recorrente, em que é obrigatório excluir a presença de patologia urológica ou vascular.
A caracterização de uma doença glomerular requer que avaliemos em conjunto as manifestações clinicas (hipertensão, edemas, rash cutâneo, artralgias…), as manifestações laboratoriais (creatinina elevada, proteinúria, cilindrúria…) e a histologia que nos é dada pela biopsia renal.
A necessidade destes três pilares resulta da nossa deficiente compreensão das causas e mecanismos da maioria das doenças glomerulares, e da pouca especificidade da informação dada por cada um dos elementos diagnósticos. Com efeito, a mesma histologia pode manifestar-se como síndrome nefrítica ou nefrótica ou anomalias urinárias assintomáticas, e uma proteinúria nefrótica, com ou sem insuficiência renal associada, pode ser por doença primária glomerular ou secundária a doença sistémica e ter variadíssimos aspetos histológicos na biopsia. Por outro lado, os achados histológicos possíveis nas doenças glomerulares primárias são os mesmos que encontramos na doença secundária, só que aí num contexto clínico de doença sistémica.
Todas as síndromes nefróticas do adulto, excluindo os casos em que o diagnóstico de nefropatia diabética parece óbvio, ou as síndromes nefríticas com proteinúria superior a 1 g/dia, ou insuficiência renal progressiva, têm indicação para biopsia renal e consulta com um nefrologista.
Cerca de 50 a 65% das doenças glomerulares que identificamos na clínica são primitivas e em geral idiopáticas, sendo as restantes secundárias a doença sistémica que devemos identificar clínica ou laboratorialmente.

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Tratamento (Tensão Arterial)

O tratamento da HTA essencial não complicada apresenta consistentemente duas abordagens que evidência de boa qualidade confirma como eficazes: por um lado, as medidas de alteração do estilo de vida (dieta, controlo do peso, cessação tabágica e exercício físico) e, por outro, a terapêutica farmacológica.

hipertensão 2 180x180 - Técnica Correcta de Medição da Tensão Arterial

Técnica Correcta de Medição da Tensão Arterial

O primeiro passo no diagnóstico de HTA é a correta medição da tensão arterial. Esta afirmação pode parecer um pouco incongruente, mas a técnica da medição da tensão arterial raramente merece uma atenção mais que marginal nos textos dos peritos, sejam eles artigos de revisão, capítulos de livros ou normas de orientação clínica (guidelines).
E, no entanto, é essencial que este gesto tenha resultados válidos (isto é, que determine corretamente os valores da tensão arterial) e fiáveis (que o faça de maneira consistente de vez para vez). Existem recomendações que permitem definir um conjunto de regras práticas que garantem a qualidade do desempenho técnico. De resto, a atual disponibilização de aparelhos electrónicos para medição da tensão arterial pode ter transformado um gesto antes de qualidade variável num muito mais preciso, mas este facto não diminui a exigência da medição ser feita da melhor maneira possível.
Mesmo com uma técnica impecável podem os resultados ser falseados por elevada quantidade de variáveis, desde as atividades diárias de rotina dos doentes (andar, vestir-se, ir para o trabalho, falar ao telefone, etc. – todas aumentam os valores da tensão arterial), até à atividade física e ingestão recente de refeição (que baixam os valores), passando por emoções violentas, tabagismo recente, ingestão de álcool ou cafeína, medição em cima da roupa ou até arredondamentos dos valores (que quase sempre aumentam os valores). Os leitores interessados neste aspeto da clínica da hipertensão são aconselhados a ler um dos textos de referência nesta área.
Uma última questão prática refere-se ao número de medições necessárias para se diagnosticar HTA. Os ensaios clínicos diagnosticam HTA com base em 2-3 medições durante um número idêntico de consultas de ambulatório. Modelos matemáticos sugerem que o número menor de falsos positivos ou negativos se consegue com duas medições em cada uma de quatro consultas mas, como é natural, doentes com tensão arterial no limite da normalidade necessitam de mais medições confirmatórias de HTA do que doentes com valores muito elevados ou com lesões de órgão alvo, que devem logo iniciar terapêutica.
A medição de TA é normalmente feita durante a consulta (médica ou de enfermagem), mas por vezes é desejável obter medições domiciliárias. As vantagens desta abordagem incluem a obtenção de um número de medições mais elevado (com um melhor panorama dos níveis tensionais do doente), ausência do efeito da eventual HBB (“hipertensão da bata branca”) e um potencial aumento de adesão terapêutica. As desvantagens são acima de tudo a variável fiabilidade dos resultados das medições e o facto de não possuirmos valores de referência para as tensões arteriais domiciliárias (só possuímos os valores nas consultas). De qualquer modo, se as comparações entre os valores obtidos nestas e em casa dos doentes forem sobreponíveis, poder-se-á entrar em linha de conta com os registos dos doentes para as decisões terapêuticas anti-hipertensivas.
Uma outra técnica de grande importância prática é a MAPA (medição ambulatória da pressão arterial), permitindo medições durante pelo menos 24 horas seguidas. Esta técnica permite a obtenção de valores mais fiáveis da verdadeira tensão arterial do doente do que as medições isoladas na consulta; correlaciona-se melhor com as lesões de órgão alvo que estes doentes por vezes apresentam e é praticamente desprovida de efeitos adversos, sendo no entanto uma técnica algo dispendiosa. A MAPA permite identificar os doentes que não apresentam uma baixa dos valores da sua HTA – habitualmente pelo menos de 10 mmHg – durante o período nocturno de sono (os chamados dippers). Estes não dippers constituem um subgrupo de alto risco, com uma percentagem mais elevada de lesão de órgãos alvo e maiores taxas de morbilidade e mortalidade.

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Escolha dos fármacos individuais (Hipertensão Arterial)

– Todas as classes apresentadas – diuréticos, P-bloqueantes, bloqueadores dos canais e cálcio, IECA e antagonistas dos recetores da angiotensina – podem ser selecionadas como opção terapêutica de 1ª linha.
– A maior parte das classes de fármacos anti-hipertensores apresentam efeitos semelhantes nos outcomes clínicos – AVC, DC (doença coronária), IRC (insuficiência renal crónica) – , pelo que a sua utilização poderá basear-se também nas patologias concomitantes que os doentes apresentem (quer para justificar a sua seleção, quer para evitar o seu uso.
– A maior parte dos doentes irá necessitar de mais do que um fármaco para controlar a sua tensão arterial, mas inicialmente é aconselhável iniciar a terapêutica da HTA em monoterapia. Se os níveis tensionais iniciais forem grau 2-3, começar tratamento com dois medicamentos.
-O efeito anti-hipertensivo dos medicamentos deve estar presente, se possível, durante as 24 horas do dia.
– Os diuréticos tiazídicos em baixas doses são a opção mais custo-eficaz como terapêutica de 1ª linha na HTA.
– A utilização de bloqueantes em 1ª linha é hoje algo controversa (o atenolol deve ser evitado em monoterapia). Se se desejarem utilizar, devem selecionar-se os BB cardiosseletivos.
– Os IECA podem ser utilizados em todos os graus de HTA e a sua eficácia é maior em doentes com altos níveis de renina.
– Os ARA são medicamentos de 2ª linha para substituição dos IECA quando existem efeitos adversos marcados por estes (tosse, por exemplo).
– Os bloqueadores dos canais de cálcio podem substituir os bloqueantes nos doentes fisicamente ativos.
– A atenção aos efeitos secundários é primordial, já que estes são a causa principal de menor adesão terapêutica.
As associações de medicamentos anti-hipertensores promovem um melhor controlo de HTA, reduzem os efeitos secundários e aumentam a adesão terapêutica. As associações ideais combinam IECA ou ARA com diuréticos tiazida, IECA com bloqueantes (exceto atenolol) com bloqueadores dos canais de cálcio (exceto verapamil ou dilitiazem).
– A terapêutica nos hipertensos idosos (sistólica isolada ou ambas) reduz a mortalidade e morbilidade cardiovasculares, deve ser iniciada com diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio e dos recetores da angiotensina, devem titular-se gradualmente as doses para os níveis recomendados e ter-se em conta as inevitáveis co-morbilidades que estes doentes sempre apresentam.
A hipertensão resistente é normalmente provocada por adesão terapêutica deficiente, não modulação dos estilos de vida (peso, álcool), ingestão continuada de drogas indutoras de HTA (corticóides, drogas ilegais, etc), aumento da volemia por dosagem insuficiente de diurético ou por insuficiência renal, presença de síndrome de apneia do sono e problemas com a técnica de medida da tensão arterial.


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Recomendações Práticas (Hipertensão Arterial)

Os objetivos do tratamento incluem:
1)Diminuição a longo tremo do risco cardiovascular total.
2)Tratamento da HTA e dos fatores de risco associados (por exemplo, hipercolesterolemia ou diabetes mellitus, não discutidos neste texto).
3)Baixa da tensão arterial a níveis < 140-90 mmHg na população em geral ou 130-80 mmHg em doentes de alto risco (diabéticos. pós-AVC ou EAM, doença renal e proteinúria). 4)Início da terapêutica antes do aparecimento de complicações.“Quem deverá ser tratado?” é a questão mais importante e a resposta pode ser encontrada -Out'"1 devera ser com dois critérios: Nível de tensão arterial (sistólica e diastólica). Nível de risco cardiovascular total. Dever-se-á estratificar o risco CV antes de decidir uma abordagem da HTA no doente individual. Isto implica o uso de um dos sistemas mais em voga (Framingham, Euroscore), com classificação dos doentes não apenas em termos do seu grau de HTA, mas também do seu risco cardiovascular total. É baseado neste risco (baixo, intermédio ou alto) que se define a agressividade da terapêutica: quanto mais alto for o risco - definido por TAS>1S() mmHg. TAD>120 mmHg, presença de síndrome metabólica ou DM, doença renal crónica ou doença cardiovascular estabelecida, presença de três ou mais fatores de risco no doente e/ou lesão de órgãos alvo – mais agressiva deverá ser a terapêutica na obtenção de maiores benefícios.

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Terapêutica Farmacológica em Patologias Específicas

O tratamento do doente hipertenso, que apresenta concomitantemente uma patologia CV clinicamente relevante, implica habitualmente dois passos sequenciais:
1) Classificar o doente como de provável baixo/médio/alto risco (ajuste do risco CV de base).
2) Selecionar a terapêutica inicial de acordo com a patologia/co-morbilidade em causa, de modo a obter-se a maximização da terapêutica.

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Terapêutica Farmacológica da HTA Não Complicada

A abordagem farmacológica da HTA deve ser sempre sequencial (ou concomitante) com a não farmacológica (acima descrita). Não existem hoje em dia grandes dúvidas sobre a abordagem dos doentes hipertensos, já que esta, por ser uma das áreas mais estudadas em medicina, fornece naturalmente evidência de boa qualidade de suporte às nossas opções.
Os ensaios clínicos mais importantes demonstram que, para o mesmo grau de baixa da tensão arterial, os benefícios são relativamente sobreponíveis, independentemente do fármaco utilizado – o que permite concluir que o benefício é o da baixa da tensão arterial per si. Esta influi beneficamente nos outcomes clínicos relevantes (AVC e EAM (enfarte agudo do miocárdio), com menor impacto na ICC (insuficiência cardíaca conjuntiva).
– Classes de fármacos anti-hipertensores.
Existem diversas classes de medicamentos anti-hipertensores disponíveis no mercado no nosso país.
Podem classificar-se os medicamentos anti-hipertensores em seis grupos, dependendo do seu mecanismo de ação:
Diurético (D) – tiazidas e análogos; diuréticos da ansa; diuréticos poupadores de potássio; inibidores da anidrase carbónica; diuréticos osmóticos; associações de diuréticos.
Modificadores do eixo renina angiotensina – IECAs (inibidores da enzima de conversão da angiotensina); ARA (antagonistas dos receptores da angiotensina).
Bloqueadores da entrada do cálcio (BCC).
Depressores da atividade adrenérgica: alfa-bloqueantes; bloqueantes (BB); alfa-2-agonistas centrais.
Vasodilatadores centrais.
Outros


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Dieta 1000kcal 180x180 - ALTERAÇÕES DO ESTILO DE VIDA NA TERAPÊUTICA DA HTA NÃO COMPLICADA

ALTERAÇÕES DO ESTILO DE VIDA NA TERAPÊUTICA DA HTA NÃO COMPLICADA

A maior parte dos estudos sobre a modificação do estilo de vida na HTA não incluíram-salvo raras excepções- modulações de outros FR (fatores de risco), isto é, estudaram a diminuição da ingestão de sal, por exemplo, mas não tiveram em conta a redução concomitante do peso.
Esta abordagem de redução do fator de risco individual pode ser insuficiente na prática clínica, já que o médico deverá empregar um conjunto de intervenções simultâneas sobre vários fatores de risco-com o problema de desconhecermos o verdadeiro impacto desta abordagem (por exemplo são aditivos?)
-Recomendações sobre a composição da dieta na HTA:
Restrição de sal na dieta é recomendada (<2,3 g/dia) quer em indivíduos hipertensos quer normotensos. A suplementação com potássio (40-50 mEq/dia) é benéfica. A suplementação com cálcio não é recomendada. O reforço do teor em fibras (frutos e vegetais) deve ser recomendado (3-4 porções/dia). Recomendações sobre o peso na HTA: Todos os doentes com HTA devem tentar atingir o seu peso ideal. Recomendações sobre o tabagismo na HTA: Pelos seus múltiplos benefícios, a cessação tabágica é mandatória na HTA. Recomendações sobre o exercício físico na HTA: O exercício físico é recomendado na HTA, especialmente se for aeróbico, de moderada intensidade e se não houver contra-indicações (reação hipertensiva, por exemplo).

stethoscope medium 180x180 - Classificação (Tensão Arterial)

Classificação (Tensão Arterial)

A classificação que adaptamos estratifica os valores de tensão arterial em sete.
Esta classificação permite visualizar um panorama do tipo de doente que temos de tratar mas valerá a pena alertar para alguns pormenores conceptuais práticos:
– Existe uma relação contínua entre os níveis tensionais e o risco CV, que se verifica mesmo em valores inferiores aos considerados normais.
– A necessidade de tratamento da HTA deve ser baseada no risco global que o doente apresenta, isto é, deve-se estratificar o risco individual do paciente utilizando as fórmulas do EuroScore ou de Framingham (por exemplo) e só depois decidir tratar ou não.
– Se um doente apresentar tensões arteriais sistólica e diastólica que caem em categorias diferentes, dever-se-á ter em conta o valor mais elevado.
– A hipertensão sistólica isolada pode ser classificada nos mesmos três graus, de acordo com os valores sistólicos, mas se aquela se associar a uma tensão arterial diastólica normal ou baixa, o risco é mais elevado.