Ingestão de sumos e frutas

A conversão do ascorbato em oxalato é a razão que fundamenta a proibição de grandes administrações de vitamina C. Na literatura, no que concerne à litíase cálcica, os resultados apresentados são contraditórios. O consenso geral tirado de trabalhos recentes é o de que uma dose diária que não ultrapasse os 2,5 g de vitamina C não parece influenciar a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
Em geral, o doente litiásico come pouca fruta e muitas vezes prefere os sumos naturais ou enlatados como substituto. Importa pontuar que há vantagens em consumir fruta, de preferência com casca para aumentar o consumo diário de fibra. Para além disso, na fruta encontramos sódio, cálcio, magnésio e muitas vezes oxalato. E se o magnésio é benéfico, como potente inibidor da cristalização, o mesmo não podemos dizer do oxalato, mas a quantidade de fibra existente minimiza o risco, controlando a sua biodisponibilidade na maior parte dos casos.
Frutos há, no entanto, que contêm grandes quantidades de oxalato na sua composição e que podem provocar hipoxalúria importante, como acontece por exemplo com os morangos. A sua proibição só deve ser encarada se da história se tirar a informação que são consumidos em altas doses, e diariamente, caso contrário deve apenas ser dado conhecimento ao doente do risco para que este modere o seu uso. Outros alimentos são ricos em potássio e citratos, embora possam também conter oxalatos. A subida do pH conseguida e a presença de potássio e ácido cítrico são de tal forma benéficas que não nos devemos preocupar demasiadamente com o oxalato presente. Estão, neste caso, os citrinos, com exceção das toranjas. O seu consumo tem um efeito benéfico nos doentes formadores cie cálculos, um efeito muito igual ao conseguido na clínica com a administração de citrato de potássio. Os citrinos contêm igualmente cálcio e vitamina C e oxalato. No entanto, o valor destes, quando quantificado na urina, não tem significado para consumos diários normais (um litro de sumo de laranja tem menos de 500 mg de vitamina C, aproximadamente 100 mg de cálcio e menos de 20 mg de oxalato). A vitamina C, sendo um substrato para a formação de oxalato, não chega a ser prejudicial nestas quantidades, pois o benefício do citrato presente compensa largamente potenciais efeitos nocivos. Podemos, portanto, concluir que o consumo é benéfico para o doente litiásico. O consumo preferencial de citrinos deve ser encorajado pois seguramente obteremos um efeito antilitiásico semelhante ao conseguido com a terapêutica do citrato de potássio. Não defendemos o uso de sumos enlatados porque a sua riqueza em oxalatos aumenta não só pelo sumo em si, mas muitas vezes pelos aditivos presentes na sua composição, os quais merecem uma referência detalhada, mais à frente.

Terapêutica Médica da Litíase

Na prática clínica aparecem dois tipos de doentes que nos obrigam a considerar mais do que uma opção terapêutica – os formadores de um só cálculo ou de vários cálculos, com maior ou menor intervalo entre as recidivas. Teoricamente não é possível saber quando o formador do 1.° cálculo fará o 2º.
Depois de feita a história clínica e o estudo metabólico, para classificar o tipo de litíase ou excluir doenças por ela responsáveis, o médico deve sempre tentar em primeiro lugar medidas preventivas e só depois terapêuticas conservadoras. O tratamento farmacológico, não isento de efeitos secundários, deve iniciar-se só depois de se ter provado que as medidas profilácticas, dirigidas para a correção dos desvios alimentares e a ingestão de líquidos em abundância, falharam. Isto é defensável, porque esta terapêutica, ao ser iniciada, pode ter que ser continuada por muitos anos. Nas últimas décadas no nosso país, como no resto dos países industrializados, temos vindo a assistir a um aumento da prevalência de litíase e alteração dos rácios no que concerne ao género e também a uma alteração nos padrões da composição dos cálculos encontrados.
A litíase oxalo-fosfocálcica tornou-se, de longe, o padrão mais frequente, variando nos vários países da Europa entre os 70 e os 80% dos cálculos analisados. Assistimos a uma diminuição dos cálculos de fosfato de amónio e magnésio, os chamados cálculos de struvite ou de infeção, que em Portugal apareciam em cerca de 14% dos casos em 1975, para rondarem os 4% em 1996 e 2,6% em 2007. Os cálculos de cistina não chegam a 1% e os de ácido úrico rondam os 8% atualmente, quando no passado (1975) chegavam aos 19%. Estes dados realçam a importância da litíase cálcica, quer no género feminino quer no género masculino, num país em que os dados epidemiológicos de que dispomos nos mostram que a prevalência é quase idêntica nos dois géneros, se não estratificarmos a amostra por grupo etário, e ronda os 7,2%, ou seja. 7200 por 100000 habitantes.
Em Portugal, esta tendência de igualdade entre géneros começou a notar-se por volta da década de 1970 e tem continuado. Curiosamente só mais tarde o mesmo fenómeno começou a aparecer ou melhor a ser descrito noutros países europeus. Na prática clínica aparecem dois tipos de doentes que, de uma forma geral, nos podem orientar para uma atitude terapêutica – os formadores de um só cálculo até ao momento e os formadores de vários cálculos com maior ou menor intervalo entre as recidivas. Teoricamente não é possível saber quando o formador do 1.° cálculo fará o 2.° e, portanto, passará a pertencer ao último grupo. Depois de feita a história clínica e o estudo metabólico, para classificar o tipo de litíase ou excluir doenças por ela responsáveis, o médico deve sempre tentar em primeiro lugar ver se é possível diminuir o risco, recorrendo a medidas preventivas, sem necessidade de fármacos. Salienta-se que a realização do estudo metabólico deve ser feita com o doente em ambulatório, com o doente a desenvolver a sua atividade habitual. Só muito raramente será necessário recorrer ao internamento ou a unidades especiais. Os estudos bioquímicos devem obedecer a uma metodologia rigorosa para a recolha das amostras e mais ainda a recolha da urina para as determinações de 24 horas ou das provas especiais de sobrecarga. Igualmente deve ser alertado o doente para não escolher os fins-de-semana para a recolha de urina, pois raramente o domingo corresponde a um dia de vida normal no que concerne à atividade física ou ao hábito alimentar.

CÁLCULOS DE STRUVITE

Os cálculos de struvite, frequentes no passado, vêm diminuindo nos nossos dias. Na sua génese estão as bactérias capazes de fazer o desdobramento da ureia, alterando o pH urinário, originando a deposição dos fosfatos.
O tratamento deve basear-se nos seguintes princípios:
1) Remoção completa do cálculo da árvore urinária.
2) Cura da infeção.
3) Correção de anomalias condicionantes de estase.
4) Identificação e correção de fatores de risco metabólico, quando associados.

Citratos (alcalinos)

A administração de citratos alcalinos leva a um aumento da excreção de citrato, sobretudo devido a um efeito sobre o pH das células dos tubos renais. Do citrato administrado, só uma pequena fração é excretada na urina, sendo a maior parte ,metabolizada.
A indicação terapêutica baseia-se na redução da super-saturação com oxalato de cálcio e fosfato de cálcio e na inibição dos mecanismos de cristalização no que concerne às fases de crescimento e agregação. A administração de citratos também diminui a super-saturação de ácido úrico.
Os efeitos secundários da administração de citratos são habitualmente moderados (intolerância gástrica); nos casos graves (diarreias em 12%), pode obrigar a diminuir a dose ou raramente a suspender a medicação.
Nos estudos existentes, a adesão foi baixa (50%). Em doentes com litíase cálcica, os estudos clínicos randomizados são poucos. Dois estudaram a recorrência e um a eliminação dos cálculos renais, pós-litotrícia extracorporal. Não há estudos randomizados em doentes com litíase úrica. Nos estudos existentes, a percentagem de doentes sem recorrência ao fim de 3 anos é muito alta.
Em resumo, a administração de citratos alcalinos é eficaz em doentes com litíase cálcica e deve seguramente ser ainda mais pertinente quando existir hipocitratúria. É de admitir o seu benefício indiscutível no tratamento de doentes com litíase úrica pelos fundamentos teóricos.
Situações especiais: duas situações merecem uma referência separada neste trabalho, a cistinúria e os cálculos de fosfato de amónio e magnésio (struvite). A cistinúria, embora rara (± 1% dos cálculos analisados), começa em criança e não raramente conduz à insuficiência renal, pelas inúmeras recorrências e a necessidade de cirurgia a agravar a destruição do parênquima renal.

HÁBITOS NA ESCOLHA E CONSUMO DE LÍQUIDOS

De uma maneira geral podemos dizer que o aumento da ingestão de líquidos é a única medida benéfica e verdadeira para qualquer tipo de litíase. O aumento do volume de urina leva à diminuição da concentração dos constituintes iónicos nela presentes e, dessa forma, igualmente diminui a concentração dos sais formadores de cálculos. Teoricamente esta diluição poderá igualmente afetar os inibidores da cristalização presentes na urina, levando a um efeito inverso sob o ponto de vista terapêutico. No entanto, a informação disponível não conseguiu provar a diminuição da sua atividade inibidora. O aumento da diurese é seguido por um aumento da excreção renal de oxalato. Este aumento e, do entanto, muito pequeno e largamente compensado pela diluição e consequente baixa saturação conseguida, parecendo apenas verificar-se, como risco, para muito baixo debito de urina. Estes dois pontos não chegam, portanto, a ter peso nos benefícios conseguidos com uma diluição eficaz dos constituintes urinários e que deve ser atestada por, uma densidade inferior a 1,015.
Em condições normais de vida e de trabalho, deve-se exigir, ao doente litiásico, a ingestão diária de líquidos necessária para obter um volume urinário, nas 24 horas, de pelo menos 2 litros. No nosso país” este valor pode exigir a ingestão, no mínimo, de 3 L/dia, no norte do país e bastante mais no sul, no período de Verão. Se houver conhecimento de situações adversas como trabalho pesado, trabalho executado em lugares quentes, exercício desportivo regular e prolongado, seguido de sudação importante, o consumo diário de líquidos tem que ser aumentado. O mesmo é verdadeiro quando existem certas patologias como diarreias crónicas ou há abuso de medicamentos, como laxativos, ou toma prolongada de diuréticos como a acetazolamida.
Como norma, os líquidos devem ser distribuídos ao longo do dia duma forma regular e uniforme, para se obter uma diurese constante e evitar picos de hiperconcentração urinários. Ao deitar, o doente deve beber o suficiente para criar a necessidade de se levantar uma vez durante a noite. Nessa altura deve beber um copo de água antes de voltar a adormecer. Do volume de líquido diário, 50% deve ser água, sendo o restante constituído por bebidas a escolha do doente, tendo em conta algumas recomendações no que diz respeito a leite, chá, sumos frescos, bebidas gasosas e sumos enlatados e, muito especialmente, coca-cola. O leite tem limitações em certas formas de hipercalciúria, e não se deve esquecer que o leite não é uma bebida, mas um alimento completo. Por outro lado, o leite que bebemos é de vaca e não humano, com todas as implicações que isso representa. Basta apenas lembrar que o teor em gordura é muito diferente, assim como o teor em cálcio, que em vez de ter 300 mg/L como é no leite humano, o de vaca tem 1300 mg. O homem evolutivamente falando não está preparado para continuar a beber leite o resto da sua vida. Por definição, mamífero é o animal que se alimenta de leite nos primeiros tempos da sua vida… não o resto da vida. Esta ingestão abundante de leite e derivados (de leite de vaca ou ovelha) está provavelmente hoje ligada a um aumento do risco de determinadas doenças degenerativas da nossa sociedade. O consumo do leite não está proibido, mas deve ser tomado em conta visto que estamos a falar de leite de vaca e não de leite humano. O chá deve ser bebido logo depois de ter sido feito e não deve ficar em infusão, por longos períodos, para não aumentar o seu teor em oxalato. No chá pode ser benéfica a adição de pequenas quantidades de leite. O cálcio do leite fixa o oxalato, formando um quelato, impedindo assim a absorção quer do oxalato, quer do cálcio pelo intestino. Todos os sumos enlatados são ricos em oxalato, por isso deve-se encorajar o doente a comer fruta em vez de beber sumos com conservantes e aditivos. No entanto, certos sumos, como os provenientes de citrinos, sabe-se hoje que têm certamente grandes vantagens. Primeiro, aumentam o volume urinário, depois fornecem grandes quantidades de citrato e potássio, cujo benefício é bem conhecido. Nos citrinos, exclui-se a toranja que aumenta o risco. A coca-cola merece uma referência especial e deve ser limitada ou mesmo proibida. A quantidade de sacarose nela existente (mais ou menos 100 g/L) é responsável por picos de hipercalciúria e hiperoxalúria, sobretudo no doente litiásico que, de maneira nenhuma, dela poderá beneficiar. Por outro lado, a sua ingestão é responsável por acidose metabólica, que irá diminuir a eliminação do citrato urinário. O doente deve, de tempos a tempos, medir o volume urinário para ter uma ideia da realidade conseguida. Hosking et al.t demonstraram que apenas com estas medidas era possível diminuir, na ordem dos 60%, a formação de novos cálculos em doentes com litíase cálcica idiopática.

Controlo e Seguimento

Instituída a terapêutica, o doente com litíase deve ser controlado com intervalos regulares.
A necessidade desta vigilância assenta em três pontos:
– Controlar a resposta ao tratamento, eventualmente acertar a dose e verificar a evolução e atividade da própria doença litiásica.
– Controlar e minimizar os efeitos secundários dos medicamentos administrados por longos períodos e eventualmente adicionar terapêuticas corretivas (por exemplo, potássio se está a fazer tiazidas).
– Não esquecer que com o passar do tempo o período de adesão ao tratamento, à dieta e à hidratação baixa. O exame de rotina e os conselhos renovam a confiança do doente na continuidade dos mesmos.
– Em todos os doentes com litíase recorrente ou complicada, se assintomáticos, aconselhamos, no mínimo, uma visita médica anual.

CISTINÚRIA

1)Diurese >4 L/dia.
2) Alcalinização – manter pH urinário >7, bicarbonato de sódio 12 a 24 g/dia, ou de preferência se não houver insuficiência renal ou hipercaliemia, citrato de potássio 8 a 10 g/dia.
3) Diminuição do aporte de sal.
4)Limitar o aporte de metionina nos adultos a 1,5 g/dia. Não restringir na criança nem no adolescente. Falência do sistema de base proposto ou na tentativa de dissolução de cálculos não obstrutivos.
5)MPG – 900 a 1200 mg/dia (metade da dose ao deitar) ou D-penicilamina – 1 a 2 g/dia ou captopril – 75 a 100 mg/dia.

GLICOSAMINOGLICANOS (GAGS)

Como inibidores do crescimento de cristais de oxalato de cálcio, poderiam estar indicados na recorrência de litíase oxalocálcica.
Os efeitos secundários de toxicidade dos GAGS só se manifestam em altas doses e são mal conhecidos. Até ao momento não há meios que levem a administração eficaz de substâncias que possam conduzir ao aumento significante dos GAGS na urina, e portanto é precoce recomendar quer os GAGS sintéticos quer semi-sintéticos no tratamento da litíase cálcica, apesar dos efeitos laboratoriais conseguidos sobre a cristalização na urina terem demonstrado a sua potencial utilidade.

Alopurinol

Como inibidor da xantina-oxidase reduz a produção de ácido úrico, assim como a concentração de ácido rico quer no sangue quer na urina. A excreção elevada de ácido úrico pode induzir a cristalização de ácido úrico e/ou de urato de sódio.
Os cristais de urato de sódio podem conduzir à nucleação heterogénea do oxalato de cálcio. A redução do oxalato urinário, a fixação de glicosaminoglicanos pelo ácido úrico ou os uratos coloidais são outros mecanismos possíveis da atuação do alopurinol na prevenção da recorrência litiásica, não só na litíase úrica mas também na cálcica.
A indicação do alopurinol é, portanto, específica para a litíase úrica e na litíase cálcica para os casos em que exista excreção aumentada de ácido úrico.
Os efeitos secundários do alopurinol são moderados e quase sempre bem tolerados para as doses terapêuticas de 300 mg/dia. Para além de perturbações gástricas e das reações alérgicas com manifestações cutâneas, há raramente depressão medular.
Da evidência encontrada na literatura não há dúvidas sobre a sua indicação para o tratamento da litíase úrica. Nos casos da litíase oxalocálcica com hiperuricosúria, os dados são controversos.
Em resumo, o alopurinol está indicado no tratamento de doentes com hiperuricosúria e litíase úrica, e pode igualmente ter indicação na litíase oxalocálcica com hiperuricosúria. O alopurinol pode igualmente ser indicado quando se procura dissolver cálculos de ácido úrico fazendo a alcalinização da urina. A administração do alopurinol vai permitir manter baixa a concentração de ácido úrico na urina, acelerando o processo de dissolução. Logo, há evidência científica para o uso de alopurinol na litíase úrica e talvez suporte para a litíase oxalocálcica com hiperuricosúria.

Magnésio

Admite-se que a formação de um complexo entre o oxalato e o magnésio levaria à redução da super-saturação da urina em oxalato de cálcio. Por outro lado, o pH urinário e o citrato urinário aumentam com a administração de magnésio. Igualmente o magnésio tem um efeito inibidor sobre o crescimento dos cristais de fosfato de cálcio.
Estes dados levaram-no a ser indicado no tratamento da litíase cálcica com ou sem hipomagnesiúria. Os efeitos secundários são a diarreia, as alterações do sistema nervoso, a insónia e as paresias. A excreção do cálcio aumenta igualmente. A adesão ao tratamento nos ensaios existentes foi boa. Tendo em conta os ensaios em duplo anonimato, quando comparado com o placebo. Quando se usou o magnésio com o citrato de potássio, os resultados aos 3 anos mostraram uma diminuição da recorrência.
Em resumo, os sais de magnésio sozinhos, isto é, não contendo citrato, necessitam de ser mais investigadores clinicamente para se defender o seu uso solidamente no tratamento da litíase cálcica recorrente.
Nos doentes com litíase úrica, o achado de hipomagnesiúria é frequente. A sua administração oral pode ser um fator favorável para a prevenção da formação de cálculos de ácido úrico, ou até mesmo de oxalato, nestes doentes.
A manutenção de níveis altos de magnésio na urina pode contribuir para o efeito inibidor deste sobre a cristalização, e sinergicamente potenciar o efeito benéfico do aumento do citrato.