Complicações do AV

– Acesso infetado – existência de febre, rubor ou drenagem purulenta dos orifícios de punção do acesso. Colher hemoculturas; se houver febre, iniciar antibioterapia; se for uma prótese, enviar para cirurgia vascular.
– Hemorragia – fazer hemostase compressiva; se não tiver sucesso ao fim de 20 minutos de compressão contínua, pedir apoio de cirurgia.
– Trombose do acesso – avaliar clinicamente e requisitar bioquímica do doente para determinar se irá necessitar de diálise nesse dia (se potássio for superior a 6 mEq/L). Se for esse o caso, implantar cateter central para diálise imediata. Tentar referir nessas 24 horas o doente a cirurgião com experiência de acessos vasculares ou a angiografia de intervenção, conforme a disponibilidade local.

Adaptação posológica de medicamentos

A maior parte dos fármacos e seus metabolitos são parcial ou completamente eliminados pelo rim. Por outro lado, as alterações fisiopatológicas da insuficiência renal podem interferir no metabolismo de algumas drogas. Assim, é necessário conhecer para cada fármaco o seu perfil farmacocinético e farmacodinâmico na insuficiência renal, de modo a efetuar os necessários ajustamentos posológicos. Esses ajustamentos podem ter a ver com a dose unitária, ou com o intervalo entre as administrações, consoante os casos.
Alguns medicamentos poderão ser mesmo desaconselhados. No caso dos fármacos que são dialisáveis, pode ser necessária a administração de reforços de dose após cada sessão. Existem tabelas fáceis de consultar que fornecem informação sobre as adaptações posológicas recomendadas para os fármacos mais utilizados.

Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

– Número de horas e modelo do dialisador (área e membrana).
– Número de sessões /semana – geralmente são prescritas três sessões semanais. No entanto, em casos de doentes com ganhos de peso excessivos entre as diálises e em doentes com função cardíaca comprometida, que poderão não tolerar a sobrecarga de volume naquele intervalo, pode ser aconselhável prescrever quatro sessões ou mesmo mais.
– Dialisante – o dialisante tem uma composição electrolítica semelhante à do plasma, mas pode ser modificada se necessário. A concentração de potássio é geralmente de 2 mEq/L para permitir corrigir a hipercaliemia com que os doentes chegam a diálise.
– Peso seco – o chamado “peso seco” é um valor abstrato, acertado por tentativa e erro, correspondendo ao peso mínimo no final da diálise, bem tolerado, sem hipotensão-cãibras, ou sinais de hipoperfusão regional, isto é, o peso que o doente deve atinge ao terminar a sessão de diálise, após ultrafiltração do que se pensou ser o seu excesso de volume acumulado em balanço hídrico positivo no intervalo entre diálises.
O objetivo é obter a volemia ideal; atenção que esta pode estar baixa ainda que o doente tenha edemas (disproteinemias, aumento da permeabilidade capilar…) ou hipertensão, ou elevada no doente com hipotensão.
Ao pretender mudar a prescrição do peso seco, devemos fazê-lo variar 500 a 1000 g de cada vez e verificar o resultado clínico.
No doente com tensões arteriais lábeis, com dificuldade em atingir o que pensamos ser o seu peso seco, prolongar o tempo de diálise ou fazer uma diálise extra nessa semana. Uma ultrafiltração exercida de forma mais suave ajuda a baixar mais o peso com melhor tolerância.
– Anticoagulação – a anticoagulação destina-se a prevenir a coagulação do sangue no circuito extracorporal. Utiliza-se habitualmente a heparina, que geralmente é administrada por infusão contínua (cerca de 10U/kg/hora) após a administração inicial de uma dose de “carga” (40 a 50U/kg). Nos doentes com risco hemorrágico aumentado, podemos reduzir a dose de anticoagulação recorrendo a lavagens periódicas do circuito com bolus de 150cc de soro, associado a um aumento do débito de sangue no circuito, ou em casos mais delicados, recorrer a outros anticoagulantes como o citrato ou a hirudina de recombinação genética.
– Velocidade da bomba de sangue – o débito sanguíneo é regulado pela velocidade da bomba de sangue e está limitado pela qualidade do acesso vascular. Quanto maior for esse débito, mais eficaz é a diálise e menor a probabilidade de coagulação do sistema extracorporal. Habitualmente prescrevem-se débitos entre 300 e 450 ml/min.

Tratamento

1) Parar ultrafiltração.
2) Colocar o doente em trendelenburg.
3) Administrar volume (soro fisiológico) em bolus de 150 a 200cc.
4) Quando a hipotensão ocorre num doente ainda com muito peso para retirar, podemos dar bolus de NaCl hipertónico 20 cc a 20%, se ainda faltarem mais de 30 minutos para terminar a diálise.
No doente com hipotensão recorrente na maioria dos tratamentos:
1) Reajustar peso seco.
2) Elevar Na no dialisante até 140 mEq/L e cálcio até 3 mEq/L.
3) Reduzir a temperatura da solução dialisante até 35,5 °C para negativar o balanço térmico da diálise.
4) Personalizar perfil de ultrafiltração ao longo do tratamento.
5) Rever eventuais hipotensores, saltar a dose antes da diálise.
6) Passar a refeição da diálise para o final do tratamento já com o doente desligado.
7) Se a hipotensão se agravar logo no início da diálise ou houver suspeita de neuropatia autonómica, medicar com midodrine (Gutron), dois comprimidos antes da diálise.
8) Considerar aumentar o número de diálises por semana para conseguir atingir o peso seco.
Os perfis de sódio e de ultrafiltração predefinidos pelo monitor não têm qualquer eficiência e provocam balanço positivo de sódio, o que é indesejável por aumentar morbilidade cardiovascular e a sede do doente entre diálises.

Tratamento médico do doente em diálise – Dieta e Nutrição

No início de tratamento dialítico, muitos doentes apresentam sinais de desnutrição devido a perda de massa muscular resultante de perturbações do apetite e do aumento do catabolismo que ocorrem durante a evolução da DRC. Com o início da terapêutica dialítica, verifica-se em geral a recuperação do apetite, sendo desejável que o doente adquira um bom estado de nutrição, importante determinante do seu bem-estar, reabilitação e sobrevivência. Assim, a dieta não deve ser excessivamente restritiva, sendo aconselhável uma ingesta diária com cerca de 1,2 g/kg de proteínas e 35 Kcal/kg de peso/dia. A ingestão de sódio deve ser individualizada de acordo com a tensão arterial, mas mesmo no doente com tensão arterial normal ou baixa, a restrição de sódio é recomendável para limitar a sede e, portanto, o aumento ponderal entre diálises. A restrição de potássio de moderada assim como a restrição de fósforo, sendo este um dos elementos importantes na prevenção da doença óssea.

Variáveis na prescrição de hemodiálise

Ao prescrever um determinado programa de hemodiálise, ter-se-á em conta a “dose” de diálise necessária para atingir uma depuração adequada, a tolerância do doente particularmente do ponto de vista hemodinâmico, a necessidade de corrigir certas alterações hidroelectrolíticas, o balanço hídrico e a existência de eventuais alterações hemorrágicas.

Transplantação Renal (TR)

A TR permite ao doente uma qualidade de vida mais próxima da normalidade relativamente às outras duas modalidades. Esta modalidade é em geral reservada para doentes que já estão em terapêutica dialítica e que não tenham contraindicações, estando naturalmente limitada pela disponibilidade de dadores.
A avaliação criteriosa do doente no pré-transplante, que, se ultrapassada com sucesso, conduzirá à sua inclusão em lista de espera ativa para transplantação, destina-se a excluir cardiomiopatia isquémica ativa, detetar anomalias do trato urinário que requeiram correção prévia, controlo de potenciais focos de infeção e exclusão de doença neoplásica ativa (excluem-se tumores da pele não melanomas e os tumor primitivos do SNC), que seriam agravados ou recidivariam no pós-transplantação em função da terapêutica imunossupressora utilizada. Efetua-se igualmente a tipagem dos antigénios linfocitários do doente recetor e a pesquisa de anticorpos antilinfocitários pré-formados passíveis de causar rejeição aguda do enxerto.

Vacinação

A resposta imunológica do doente renal às vacinas mais utilizadas é muitas vezes insuficiente. No entanto, continua a ser recomendada a vacinação para a hepatite B, Influenza e Pneumococcus. No caso da hepatite B, cada dose deve ser o dobro da utilizada no indivíduo normal (40 \ug) em 4 tomas, aos 0, 1, 2 e 6 meses.


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Doença Óssea

A doença óssea associada à DRC, também conhecida por osteodistrofia renal, tem uma patogénese variada, incluindo, entre outros, dois tipos histológicos predominantes, a osteíte fibrosa quística resultante de hiperparatiroidismo secundário e a doença óssea adinâmica.
O hiperparatiroidismo secundário resulta da retenção de fosfato e deficiência da produção renal do metabolito 1,25 OH VitD. O seu tratamento e prevenção baseiam-se na restrição da ingestão de fósforo, na utilização de captadores intestinais do fósforo ingerido e no uso criterioso de metabolitos da vitamina D. Este tratamento deve ser acompanhado de monitorização dos níveis de paratormona e do produto cálcio x fósforo.
O carbonato de cálcio é o captador de fósforo mais usado. Se a calcemia for superior a 9.5 mg/dl ou a PTH inferior a 150 pg/ml, discutir com nefrologista a utilização de captadores sem base cálcio, como o sevelamer ou o lantânio. O hidróxido de alumínio pode ser usado em doentes em que não se consiga baixar o fósforo abaixo de 6 mg/dl.
O valor alvo da fosforemia é <5,5 mg/dl. Os captadores de fósforo devem ser administrados durante ou imediatamente no final de cada refeição, não se devendo ultrapassar 1.5 g/dia de cálcio elemento (6 cápsulas de CO3Ca) ou quatro comprimidos/dia de hidróxido de alumínio (Pepsamar); nunca devem ser misturados no final da mesma refeição. Desaconselhar ao doente snacks entre as três refeições principais, a não ser que se prescrevam também aí captadores de fósforo. No tratamento do hiperparatiroidismo, para além do controlo da fosforemia, usamos ainda os metabolitos da vitamina D como o calcitriol ou o paracalcitol e.v. no final da diálise (garante a aderência) ou oral, vigiando a subida esperada dos valores do cálcio e fósforo. O valor alvo da PTH nos doentes em diálise é de 120 a 250 pg/ml. A utilização de metabolitos da vitamina D tem várias vantagens, mas é limitada pela elevação da calcemia ou fosforemia. A utilização simultânea de um calcimimético, como o cinacalcet (Minpara), reduz esses efeitos e potencia a redução dos níveis de PTH. Administra-se 1 toma diária de 30 mg oral, que se vai elevando até obter o efeito esperado. Doses superiores a 90 mg/dia de Minpara são em geral mal toleradas.

Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nos doentes em diálise. Mas nestes doentes, a par dos fatores de risco tradicionais, como o tabagismo e a diabetes, verificamos a importância de fatores de risco não tradicionais com a hiperfosforemia, o hiperparatiroidismo, a anemia, a inflamação…, e, pelo contrário, assistimos à epidemiologia inversa, pela qual fatores de risco como a hipertensão, a hipercolesterolemia ou a obesidade parecem não interferir de forma clara na morbilidade ou mortalidade.
Enquanto se aguardam recomendações baseadas em evidência robusta, procuramos obter um bom controlo da tensão arterial nestes doentes. A hipertensão associada à DRC é predominante volume-dependente, daí que, após o início de diálise, e desde que se consiga um controlo adequado do peso (ou seja, da volemia), um número substancial de s mantêm-se normotensos. Uma percentagem substancial de doentes, sobretudo doentes com hipertensão essencial preexistente, continua a necessitar de medicamentos hipotensores.
Usamos os mesmos medicamentos hipotensores, as mesmas regras e objetivos do tratamento da tensão arterial na população em geral.
Em diálise, não usamos diuréticos como hipotensores. O melhor tratamento da HTA num doente em diálise é baixar o peso seco e uma dose adequada de diálise.