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Complicações do AV

– Acesso infetado – existência de febre, rubor ou drenagem purulenta dos orifícios de punção do acesso. Colher hemoculturas; se houver febre, iniciar antibioterapia; se for uma prótese, enviar para cirurgia vascular.
– Hemorragia – fazer hemostase compressiva; se não tiver sucesso ao fim de 20 minutos de compressão contínua, pedir apoio de cirurgia.
– Trombose do acesso – avaliar clinicamente e requisitar bioquímica do doente para determinar se irá necessitar de diálise nesse dia (se potássio for superior a 6 mEq/L). Se for esse o caso, implantar cateter central para diálise imediata. Tentar referir nessas 24 horas o doente a cirurgião com experiência de acessos vasculares ou a angiografia de intervenção, conforme a disponibilidade local.

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Adaptação posológica de medicamentos

A maior parte dos fármacos e seus metabolitos são parcial ou completamente eliminados pelo rim. Por outro lado, as alterações fisiopatológicas da insuficiência renal podem interferir no metabolismo de algumas drogas. Assim, é necessário conhecer para cada fármaco o seu perfil farmacocinético e farmacodinâmico na insuficiência renal, de modo a efetuar os necessários ajustamentos posológicos. Esses ajustamentos podem ter a ver com a dose unitária, ou com o intervalo entre as administrações, consoante os casos.
Alguns medicamentos poderão ser mesmo desaconselhados. No caso dos fármacos que são dialisáveis, pode ser necessária a administração de reforços de dose após cada sessão. Existem tabelas fáceis de consultar que fornecem informação sobre as adaptações posológicas recomendadas para os fármacos mais utilizados.

829510 180x180 - Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

– Número de horas e modelo do dialisador (área e membrana).
– Número de sessões /semana – geralmente são prescritas três sessões semanais. No entanto, em casos de doentes com ganhos de peso excessivos entre as diálises e em doentes com função cardíaca comprometida, que poderão não tolerar a sobrecarga de volume naquele intervalo, pode ser aconselhável prescrever quatro sessões ou mesmo mais.
– Dialisante – o dialisante tem uma composição electrolítica semelhante à do plasma, mas pode ser modificada se necessário. A concentração de potássio é geralmente de 2 mEq/L para permitir corrigir a hipercaliemia com que os doentes chegam a diálise.
– Peso seco – o chamado “peso seco” é um valor abstrato, acertado por tentativa e erro, correspondendo ao peso mínimo no final da diálise, bem tolerado, sem hipotensão-cãibras, ou sinais de hipoperfusão regional, isto é, o peso que o doente deve atinge ao terminar a sessão de diálise, após ultrafiltração do que se pensou ser o seu excesso de volume acumulado em balanço hídrico positivo no intervalo entre diálises.
O objetivo é obter a volemia ideal; atenção que esta pode estar baixa ainda que o doente tenha edemas (disproteinemias, aumento da permeabilidade capilar…) ou hipertensão, ou elevada no doente com hipotensão.
Ao pretender mudar a prescrição do peso seco, devemos fazê-lo variar 500 a 1000 g de cada vez e verificar o resultado clínico.
No doente com tensões arteriais lábeis, com dificuldade em atingir o que pensamos ser o seu peso seco, prolongar o tempo de diálise ou fazer uma diálise extra nessa semana. Uma ultrafiltração exercida de forma mais suave ajuda a baixar mais o peso com melhor tolerância.
– Anticoagulação – a anticoagulação destina-se a prevenir a coagulação do sangue no circuito extracorporal. Utiliza-se habitualmente a heparina, que geralmente é administrada por infusão contínua (cerca de 10U/kg/hora) após a administração inicial de uma dose de “carga” (40 a 50U/kg). Nos doentes com risco hemorrágico aumentado, podemos reduzir a dose de anticoagulação recorrendo a lavagens periódicas do circuito com bolus de 150cc de soro, associado a um aumento do débito de sangue no circuito, ou em casos mais delicados, recorrer a outros anticoagulantes como o citrato ou a hirudina de recombinação genética.
– Velocidade da bomba de sangue – o débito sanguíneo é regulado pela velocidade da bomba de sangue e está limitado pela qualidade do acesso vascular. Quanto maior for esse débito, mais eficaz é a diálise e menor a probabilidade de coagulação do sistema extracorporal. Habitualmente prescrevem-se débitos entre 300 e 450 ml/min.

julia 180x180 - Tratamento

Tratamento

1) Parar ultrafiltração.
2) Colocar o doente em trendelenburg.
3) Administrar volume (soro fisiológico) em bolus de 150 a 200cc.
4) Quando a hipotensão ocorre num doente ainda com muito peso para retirar, podemos dar bolus de NaCl hipertónico 20 cc a 20%, se ainda faltarem mais de 30 minutos para terminar a diálise.
No doente com hipotensão recorrente na maioria dos tratamentos:
1) Reajustar peso seco.
2) Elevar Na no dialisante até 140 mEq/L e cálcio até 3 mEq/L.
3) Reduzir a temperatura da solução dialisante até 35,5 °C para negativar o balanço térmico da diálise.
4) Personalizar perfil de ultrafiltração ao longo do tratamento.
5) Rever eventuais hipotensores, saltar a dose antes da diálise.
6) Passar a refeição da diálise para o final do tratamento já com o doente desligado.
7) Se a hipotensão se agravar logo no início da diálise ou houver suspeita de neuropatia autonómica, medicar com midodrine (Gutron), dois comprimidos antes da diálise.
8) Considerar aumentar o número de diálises por semana para conseguir atingir o peso seco.
Os perfis de sódio e de ultrafiltração predefinidos pelo monitor não têm qualquer eficiência e provocam balanço positivo de sódio, o que é indesejável por aumentar morbilidade cardiovascular e a sede do doente entre diálises.

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Tratamento médico do doente em diálise – Dieta e Nutrição

No início de tratamento dialítico, muitos doentes apresentam sinais de desnutrição devido a perda de massa muscular resultante de perturbações do apetite e do aumento do catabolismo que ocorrem durante a evolução da DRC. Com o início da terapêutica dialítica, verifica-se em geral a recuperação do apetite, sendo desejável que o doente adquira um bom estado de nutrição, importante determinante do seu bem-estar, reabilitação e sobrevivência. Assim, a dieta não deve ser excessivamente restritiva, sendo aconselhável uma ingesta diária com cerca de 1,2 g/kg de proteínas e 35 Kcal/kg de peso/dia. A ingestão de sódio deve ser individualizada de acordo com a tensão arterial, mas mesmo no doente com tensão arterial normal ou baixa, a restrição de sódio é recomendável para limitar a sede e, portanto, o aumento ponderal entre diálises. A restrição de potássio de moderada assim como a restrição de fósforo, sendo este um dos elementos importantes na prevenção da doença óssea.

julia 180x180 - Variáveis na prescrição de hemodiálise

Variáveis na prescrição de hemodiálise

Ao prescrever um determinado programa de hemodiálise, ter-se-á em conta a “dose” de diálise necessária para atingir uma depuração adequada, a tolerância do doente particularmente do ponto de vista hemodinâmico, a necessidade de corrigir certas alterações hidroelectrolíticas, o balanço hídrico e a existência de eventuais alterações hemorrágicas.

Transplante Renal 16 1 180x180 - Transplantação Renal (TR)

Transplantação Renal (TR)

A TR permite ao doente uma qualidade de vida mais próxima da normalidade relativamente às outras duas modalidades. Esta modalidade é em geral reservada para doentes que já estão em terapêutica dialítica e que não tenham contraindicações, estando naturalmente limitada pela disponibilidade de dadores.
A avaliação criteriosa do doente no pré-transplante, que, se ultrapassada com sucesso, conduzirá à sua inclusão em lista de espera ativa para transplantação, destina-se a excluir cardiomiopatia isquémica ativa, detetar anomalias do trato urinário que requeiram correção prévia, controlo de potenciais focos de infeção e exclusão de doença neoplásica ativa (excluem-se tumores da pele não melanomas e os tumor primitivos do SNC), que seriam agravados ou recidivariam no pós-transplantação em função da terapêutica imunossupressora utilizada. Efetua-se igualmente a tipagem dos antigénios linfocitários do doente recetor e a pesquisa de anticorpos antilinfocitários pré-formados passíveis de causar rejeição aguda do enxerto.

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Vacinação

A resposta imunológica do doente renal às vacinas mais utilizadas é muitas vezes insuficiente. No entanto, continua a ser recomendada a vacinação para a hepatite B, Influenza e Pneumococcus. No caso da hepatite B, cada dose deve ser o dobro da utilizada no indivíduo normal (40 \ug) em 4 tomas, aos 0, 1, 2 e 6 meses.


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artrite 180x180 - Doença Óssea

Doença Óssea

A doença óssea associada à DRC, também conhecida por osteodistrofia renal, tem uma patogénese variada, incluindo, entre outros, dois tipos histológicos predominantes, a osteíte fibrosa quística resultante de hiperparatiroidismo secundário e a doença óssea adinâmica.
O hiperparatiroidismo secundário resulta da retenção de fosfato e deficiência da produção renal do metabolito 1,25 OH VitD. O seu tratamento e prevenção baseiam-se na restrição da ingestão de fósforo, na utilização de captadores intestinais do fósforo ingerido e no uso criterioso de metabolitos da vitamina D. Este tratamento deve ser acompanhado de monitorização dos níveis de paratormona e do produto cálcio x fósforo.
O carbonato de cálcio é o captador de fósforo mais usado. Se a calcemia for superior a 9.5 mg/dl ou a PTH inferior a 150 pg/ml, discutir com nefrologista a utilização de captadores sem base cálcio, como o sevelamer ou o lantânio. O hidróxido de alumínio pode ser usado em doentes em que não se consiga baixar o fósforo abaixo de 6 mg/dl.
O valor alvo da fosforemia é <5,5 mg/dl. Os captadores de fósforo devem ser administrados durante ou imediatamente no final de cada refeição, não se devendo ultrapassar 1.5 g/dia de cálcio elemento (6 cápsulas de CO3Ca) ou quatro comprimidos/dia de hidróxido de alumínio (Pepsamar); nunca devem ser misturados no final da mesma refeição. Desaconselhar ao doente snacks entre as três refeições principais, a não ser que se prescrevam também aí captadores de fósforo. No tratamento do hiperparatiroidismo, para além do controlo da fosforemia, usamos ainda os metabolitos da vitamina D como o calcitriol ou o paracalcitol e.v. no final da diálise (garante a aderência) ou oral, vigiando a subida esperada dos valores do cálcio e fósforo. O valor alvo da PTH nos doentes em diálise é de 120 a 250 pg/ml. A utilização de metabolitos da vitamina D tem várias vantagens, mas é limitada pela elevação da calcemia ou fosforemia. A utilização simultânea de um calcimimético, como o cinacalcet (Minpara), reduz esses efeitos e potencia a redução dos níveis de PTH. Administra-se 1 toma diária de 30 mg oral, que se vai elevando até obter o efeito esperado. Doses superiores a 90 mg/dia de Minpara são em geral mal toleradas.

colesterol da mulher 180x180 - Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares

Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nos doentes em diálise. Mas nestes doentes, a par dos fatores de risco tradicionais, como o tabagismo e a diabetes, verificamos a importância de fatores de risco não tradicionais com a hiperfosforemia, o hiperparatiroidismo, a anemia, a inflamação…, e, pelo contrário, assistimos à epidemiologia inversa, pela qual fatores de risco como a hipertensão, a hipercolesterolemia ou a obesidade parecem não interferir de forma clara na morbilidade ou mortalidade.
Enquanto se aguardam recomendações baseadas em evidência robusta, procuramos obter um bom controlo da tensão arterial nestes doentes. A hipertensão associada à DRC é predominante volume-dependente, daí que, após o início de diálise, e desde que se consiga um controlo adequado do peso (ou seja, da volemia), um número substancial de s mantêm-se normotensos. Uma percentagem substancial de doentes, sobretudo doentes com hipertensão essencial preexistente, continua a necessitar de medicamentos hipotensores.
Usamos os mesmos medicamentos hipotensores, as mesmas regras e objetivos do tratamento da tensão arterial na população em geral.
Em diálise, não usamos diuréticos como hipotensores. O melhor tratamento da HTA num doente em diálise é baixar o peso seco e uma dose adequada de diálise.